瓜蔞薤白劑指《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇中的瓜蔞薤白白酒湯,、瓜蔞薤白半夏湯與枳實(shí)薤白桂枝湯三方，是目前治療胸痹心痛病的主要方藥,。經(jīng)過多年對瓜蔞薤白劑的學(xué)習(xí)與應(yīng)用,，筆者有所體會，今述如下,，以冀交流提高,。

整體思維 準(zhǔn)確辨證

瓜蔞薤白劑是治療胸痹心痛病的主方，但主方也要在辨證論治的前提下應(yīng)用,。從原文敘述的脈象來看,，胸痹心痛病的病機(jī)可以用四個(gè)字概括，即“陽微陰弦”,。陽微者,，元?dú)馀c元陽不足也,；陰弦者,，血瘀、氣滯,、寒凝,、痰阻也。瓜蔞薤白劑藥物組成為瓜蔞,、薤白,、半夏、桂枝,、厚樸,、枳實(shí),、白酒，從藥物性能上看,，非扶正方,，乃祛邪方也。從用藥上講,，幾乎每味藥都有寬胸理氣作用,，從整個(gè)方劑配伍上講，其綜合功效為寬胸理氣,、化痰降逆,、溫通心陽、化瘀通絡(luò),。所以將三方組合應(yīng)用,，可以說是治療胸痹心痛病最佳的祛邪方?！瓣幭摇敝傅氖茄?、氣滯、寒凝,、痰濁等均有適應(yīng)性治療作用,。但臨床辨證不可囿于“痛則不通”之實(shí)證，還有“不榮則痛”之虛證,。如原文中用人參湯（人參,、甘草、干姜,、白術(shù)）治療“胸痹心中痞氣”,，亦是胸痹心痛病的常用方，這是以心胃陽氣虛而設(shè)的,，目的在于溫心胃之陽,，陽氣復(fù)而寒邪祛。說明臨證不可膠執(zhí),，有是證,，用是藥。

明辨虛實(shí) 詳查舌脈

關(guān)于胸痹心痛的虛與實(shí),，經(jīng)文中有關(guān)脈象的敘述已經(jīng)講得非常清楚,，“陽微陰弦，即胸痹心痛,，所以然者,，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦,，所以胸痹心痛者,，以其陰弦故也,。”陽微是寸口脈虛,，陽位見陰脈,，為陽不及，是上焦陽虛,；陰弦是尺中脈弦,，陰位見陽脈，為陰太過,，是下焦陰實(shí),。經(jīng)文中所說“寸口脈沉遲者”，是陽氣衰微之象,；“關(guān)上小緊數(shù)”,，是陰邪結(jié)聚的脈象。這與“陽微陰弦”所述是一致的,。有觀點(diǎn)說在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)既見遲脈又見數(shù)脈是不可能的,，但實(shí)際這是心律失常的征象，并不足怪,。經(jīng)文中未談到舌象,，岳美中寫到“胸痹證若有舌苔，則多為白苔坐底,，上罩一層薄黃苔,，且多滋潤?！保ㄒ姟对烂乐姓撫t(yī)集》）這里所說的“白苔坐底”,，就是胸痹病的基本舌苔；若浮有薄黃苔,，這是陽氣蒸騰之象,，非陽化也，不可作陽證而誤投辛燥之品,。若能觀察到舌下靜脈迂曲,，則是瘀血證與痰濁證的重要指證，對遣方用藥非常重要,，臨證不可忽視,。

明確主癥 抓緊主方

胸痹心痛病主癥第一是胸心悶痛，其中“悶痛”是最主要的,。這句話并非醫(yī)者的總結(jié)，而是病人的口語,。病人常常形容心絞痛為“心悶痛”或“胸悶痛”,。中醫(yī)在辨證論治的時(shí)候,，首先要明確疾病的部位，既然病人講到“心胸悶痛”,，就要考慮是心肺之疾,。但也有病人將胃脘痛說成“心痛”的，這一點(diǎn)醫(yī)者要特別注意,。肺為宗氣主,，心為血脈主，宗氣與血脈的不足與瘀堵都會出現(xiàn)心胸悶痛,。這里邊包括虛癥與實(shí)證,，即氣血的不足（特別是陽氣的頹廢）與致病物的瘀滯。中醫(yī)辨證隱痛者為虛證,，悶痛,、刺痛者為實(shí)證。由“陰弦”可知,，其癥狀必然是悶痛或刺痛,。而瓜蔞薤白劑所治療的正是胸痹心痛病邪實(shí)證，所以他的主癥當(dāng)是心胸悶痛為主,。正如原文所說“胸背痛,、心痛徹背、胸滿”,。由于此疾多見于氣血較常人偏少中老年人,，故亦會有諸如短氣等證。這是實(shí)中有虛的征象,，不可作為純虛證或純實(shí)證而妄治之,。

觀其脈證 隨證治之

《傷寒論》16條云：“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之,。”這是辨證論治的總則,，意思是說,，脈證不是一成不變的?！胺S證轉(zhuǎn),，方隨法立”。既要有原則性,，又要有靈活性,，對胸痹心痛病亦是如此。瓜蔞薤白劑的應(yīng)用，既要有整體觀,，又要注意個(gè)體化,。國醫(yī)大師王綿之的經(jīng)驗(yàn)是：“張仲景治療胸痹心痛之瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯,、枳實(shí)薤白桂枝湯等,，用于胸痹心痛效果頗佳，但必須屬于痰濁痹阻,、胸陽不振,、心脈不利者，有苔膩,、脈弦滑之見證,。”（見《王綿之臨床醫(yī)學(xué)存真》）若有動則氣短,、心悸,、氣塞者，可以加用茯苓杏仁甘草湯,；若因肝氣不舒引起“母病及子”心病者,，可以加用柴胡疏肝湯疏肝理氣；若因痰滯中焦引起“子病及母”心病者,，可以加用苓桂術(shù)甘湯健脾化痰,；若因陽氣不足，水氣凌心而病者,，可以加用真武湯溫陽化水,；若因寒凝心脈，致使心脈瘀滯者,，可以加用蘇合香丸溫通心陽,；若兼脈結(jié)代，心動悸者,，可以加用炙甘草湯調(diào)整心律,；若伴有血瘀水腫者，可以加用當(dāng)歸芍藥散活血利水,，而至現(xiàn)代臨床常用的冠心2號方（丹參,、赤芍、降香,、川芎,、紅花）亦是活血化瘀良方。（毛德西）