傷寒服湯藥，下利不止,，心下痞硬,，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之,，利不止,，醫(yī)以理中與之，利益甚,。理中者,，理中焦，此利在下焦,，赤石脂禹余糧湯主之,。復(fù)不止者，當利其小便,。(159) 前面講的是痞證的本證,，現(xiàn)在講的是痞證的類似證。本條所講的是下焦滑脫痞,，其病位并不是中焦為主,，表現(xiàn)也不是以痞為主訴。從原文來看,，是講一個病人下利，因為有心下痞硬,，醫(yī)生用了瀉心湯,，但病沒好，醫(yī)生認為可能是有形實邪,，又用下法,，還沒好，醫(yī)生又考慮是虛,，又用理中湯,，還不行。這種情況判斷產(chǎn)生下利的病機在下焦,，應(yīng)該用赤石脂禹余糧湯,，再不好的話可能就要用利小便的方法。赤石脂禹余糧湯證,，也有的教材放在下利后的辨證部分,，是專門從下利的角度來看待問題。但從另一個角度來看,，其中也確實講到了痞的問題,，那么下焦滑脫,，長期腹瀉不止的病人，會出現(xiàn)心下痞嗎?我認為是會的,，最典型的比如脾虛的患者,，長期下利，不僅脾氣虛,，而且往往并發(fā)出現(xiàn)脾氣下陷,，出現(xiàn)一些內(nèi)臟的下垂，如胃下垂,、子宮脫垂等,，甚至胃有可能掉到下腹，走一個大彎再折上去,，吃下東西以后要爬上來走下去,，在胃里停留很長時間，所以經(jīng)常發(fā)生胃脹,，也就會出現(xiàn)心下痞的癥狀,。這種心下痞因為同時有下利，關(guān)門不固,，下利的癥狀比較急,，所以要急則治標，用赤石脂禹余糧湯收斂止瀉,，當然這個方法只能用于純虛無實的人,，而且這種腹瀉也應(yīng)該是沒有炎癥反應(yīng)的，如果腸中有邪氣,，那就會關(guān)門留寇,，帶來很多不良影響。但是從另一方面來講,，這種由于下利而導(dǎo)致的痞,，單純止痢只能是治標，利止后還是要健脾,，還是要補中益氣,，從扶正的角度來考慮，才能從根本上消除心下痞,。
(2)五苓散證 本以下之,，故心下痞，與瀉心湯,。痞不解,，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之,。(156) 五苓散證也會出現(xiàn)痞,，原文中的71、74,、124等五條原文都講了五苓散證,，其病位在下焦膀胱，病機是膀胱氣化失司,，氣不化津,，津不上承。從癥狀上最主要的就是由于不能氣化而引起小便不利,，按西醫(yī)學(xué),，很多情況可能是膀胱充盈，尿潴留,，所以局部的膀胱叩診是濁音,，而且病人也會覺得腹部的脹滿拘急。同時在上又有口渴,，原文說消渴,、煩渴，“渴欲飲水,，飲水即吐”,，甚至可能影響到胃氣上逆，也就是說會干擾到胃氣,，嚴重的可以嘔,，當然也可能會出現(xiàn)心下痞。但這里的心下痞是五苓散證的一個伴隨癥狀,，不是它最主要的癥狀,，所以我們把它作為痞證的一個類證稱為水痞證。病位當然是在下焦,，病機是膀胱氣化失司，所以用五苓散溫陽化氣利水,，水邪消除,，則氣機通暢，痞也就消除了,。這里體現(xiàn)了一種同病異治的思想,，同樣都是痞，但治療方法不一樣,，因為他們的病機不一樣,。所以我們說仲景的《傷寒論》奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，或者說為辨證論治提供了很好的治法和思路,，這是能夠通過他的原文,，能夠通過原文中的案例支持的,。
(3)旋覆代赭湯證 傷寒發(fā)汗，若吐若下,，解后心下痞硬,，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之,。(161) 這種痞我們稱之為痰氣痞,，由于脾虛痰氣內(nèi)阻，病人噯氣不除,，心下痞硬,。因為痰是有形之邪，所以會有心下痞硬,，按起來有抵抗感,。“噯氣不除”,，就是說打嗝沒有休止,，因為這個癥候不是瀉心湯證，不是寒熱錯雜的問題,，所以用瀉心湯也不會有效,，也可以理解為噯氣以后，胃脘部的脹滿癥狀不因此而消除,，所以叫噯氣不除,。因為是脾虛痰濕內(nèi)阻，所以舌質(zhì)是淡胖有齒印的,，舌苔比較厚膩,。旋覆代赭湯也是七味藥，以健脾為主,。用人參來補氣,，有半夏、生姜降逆,，但其中最關(guān)鍵的是還用了旋覆花和代赭石,，諸花皆升，旋覆獨降代赭石有平肝的作用,，也能夠降逆,，既降肺氣也降胃逆，同時還可以鎮(zhèn)肝逆,。 此方特殊的地方也有去滓再煎,，但除此之外，還有個特別的配伍值得大家注意。代赭石是礦物藥,，所以大家一般都會認為礦物類藥應(yīng)重用,，但恰恰相反，在《傷寒論》所記載的劑量中,，本方代赭石的用量很輕,，只用到一兩，而且還是分溫三服,，也就是每服的代赭石只有差不多5克,，相比之下，旋覆花卻用到三兩,。這是因為,，如果代赭石用量太重的話，則易藥過病所而直入下焦,，達不到所要的效果,，我們現(xiàn)在希望使這個藥停留在中焦，作用于胃,，所以不能用很大的量,。我在臨床就遇到過這種情況，查房的時候看到主治醫(yī)生方子選得很好,，病人胃脹,，打嗝，用旋覆代赭湯,，但就是沒有效果,，再仔細一看，代赭石30克,，旋覆花10克,，劑量正好反了。我有個病人,，女性,，福建來廣州做生意的。也是整天打嗝,，甚至嚴重到不敢和別人說話,，而且她們是三姐妹一樣的病，最后都是用旋覆代赭湯治好的,。所以我的感覺就是，只要辨證屬于脾虛痰濕內(nèi)阻的,，這個方應(yīng)該是百分百有效,，效果非常好。除此以外，我在臨床也把這個方用于治療咳嗽,，尤其是咳嗽同時伴有打嗝,，而且咳嗽的發(fā)作跟情緒有明顯的關(guān)系，一緊張或激動,，或者一生悶氣,，就馬上發(fā)作，用這個方也十分有效,。因為此方中有旋覆花,、代赭石，尤其是代赭石能夠鎮(zhèn)肝逆,，所以對病人的情緒有鎮(zhèn)定作用,，對與情緒相關(guān)的咳嗽就有很好的效果。 |
