心肌標(biāo)記物在心血管疾病的診斷和治療中占據(jù)重要地位,。但臨床常用心肌標(biāo)記物眾多，各標(biāo)記物的臨床意義是什么,？又有哪些優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),？今天讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下吧！目前臨床常用的心肌標(biāo)記物主要分為 3 大類：
1. 代表心肌組織損傷或壞死的標(biāo)記物：肌紅蛋白,、肌鈣蛋白,、CK-MB,、乳酸脫氫酶同工酶等；2. 代表心功能受損,、心衰或血流動(dòng)力學(xué)障礙的標(biāo)記物：BNP等,；3. 代表心肌組織或血管炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物：C 反應(yīng)蛋白等。優(yōu)點(diǎn)：1. 最早升高,；2. 陰性有助于除外 AMl,；3. 可助于再次心梗和心肌梗塞擴(kuò)展的判斷；4. 有助于溶栓成功的判斷（酶峰前移）,。缺點(diǎn)：1. 與骨骼肌有交叉,，特異性差；2. 受腎功影響,，腎功能不全影響其代謝清除,。早期通過(guò)酶活性檢測(cè)：?jiǎn)挝?U/L，干擾因素多,，準(zhǔn)確度差,；現(xiàn)在通過(guò)直接測(cè)量質(zhì)量：?jiǎn)挝?ug/L，敏感度和準(zhǔn)確度明顯提高,，檢測(cè)時(shí)間最短僅用 7 min,。LDH 1、2：主要存在于心肌,，腎,，紅細(xì)胞（心血管科臨床檢測(cè)以此型為主）；
LDH 3：主要存在于肺,，脾,，胰，甲狀腺,，腎上腺,，淋巴結(jié)；cTnT 和 cTnI 在檢測(cè)心肌損傷時(shí)的臨床價(jià)值相同。因 cTnT 只有一家廠商生產(chǎn),，其結(jié)果具有可比性,，因此臨床研究和應(yīng)用評(píng)價(jià)規(guī)模多比較大，文章較多,；cTnI 因多家廠商生產(chǎn),，標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題尚未得以解決,，各測(cè)定系統(tǒng)間的測(cè)定結(jié)果難以相互比較，因而臨床研究和應(yīng)用評(píng)價(jià)規(guī)模相對(duì)較小,。hs-cTn 在心肌損傷后 1-3h 可檢測(cè)到有臨床意義的增高,。臨床應(yīng)用 若患者胸痛癥狀典型，心電圖有改變,，無(wú)需等待 hs-cTn 結(jié)果即可按照 AMI 處置,； 若患者胸痛癥狀典型，但心電圖改變不典型或無(wú)改變,，需根據(jù) hs-cTn 結(jié)果判斷患者是否為 AMI： 1. 患者 hs-cTn 明顯升高（通常高于正常值 2 倍以上）,，高度懷疑 AMI； 2. 患者 hs-cTn 升高不明顯,，需 3 小時(shí)后復(fù)測(cè)：hs-cTn 穩(wěn)定或變化<20%,，可排除 AMI；升高和（或）降低≥20%,，高度懷疑 AMI,； 3. 患者 hs-cTn 不升高，需明確胸痛癥狀發(fā)作時(shí)間： 若≥6 小時(shí),，基本可排除 AMI； 若<6 小時(shí),，需 3 小時(shí)后復(fù)測(cè) hs-cTn：穩(wěn)定或變化<50%,，可排除；升高和（或）降低≥50%,，高度懷疑,。 2. 危險(xiǎn)分層：為治療方案的選擇和確定提供依據(jù)（尤其是不穩(wěn)定型心絞痛患者）,；3. 評(píng)估預(yù)后：升高的程度,，速度和持續(xù)時(shí)間直接影響預(yù)后；4. 指導(dǎo)治療：為判斷治療效果提供有限的依據(jù),。此外,，cTn 還可用于心肌損傷量的評(píng)估；心肌炎的診斷,；心肌創(chuàng)傷的診斷（手術(shù)或外傷）,；圍手術(shù)期的心臟并發(fā)癥；嚴(yán)重膿毒血癥或由此導(dǎo)致的心衰,；充血性心功能不全,；藥物或毒物引起的心肌損傷等。除 ACS 外,，需注意鑒別其他可引起肌鈣蛋白升高的疾病或情況：Takosubo 心肌?。?/section>結(jié)構(gòu)性心臟?。ɡ?，主動(dòng)脈狹窄）；急性神經(jīng)系統(tǒng)事件（例如,，卒中,、蛛網(wǎng)膜下腔出血）；心臟挫傷或心臟手術(shù)（例如,，CABG,、PCI、消融,、起搏,、心臟復(fù)律或心內(nèi)膜活檢）；浸潤(rùn)性疾?。ɡ纾矸蹣幼冃?、血色素沉著癥,、結(jié)節(jié)病、硬皮?。?；心臟毒性藥物或毒物（例如，多柔比星,、5-FU,、曲妥珠球單抗、蛇毒）；該標(biāo)記物在 AMI 檢測(cè)中的靈敏度是 93%，但因特異性偏低,，約 43%,，所以一直未被臨床廣泛應(yīng)用。hFABP 在癥狀發(fā)作后 20 分鐘即可被檢測(cè)到,。最大濃度在胸痛發(fā)作后 3-5 小時(shí)出現(xiàn),，在 20 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常基線值,。因 hFABP 在心臟和骨骼肌中不同程度地表達(dá),，現(xiàn)主張用肌紅蛋白/hFABP 比值來(lái)區(qū)別心臟和骨骼肌特異性損害：比值為 5 被認(rèn)為具有心臟特異性而比值在 21-70 之間表明更傾向于骨骼肌損害。現(xiàn)主要發(fā)現(xiàn) 3 個(gè)亞型：ANP,、BNP,、CNP。因 ANP 半衰期短,，臨床檢測(cè)困難,，所以少用，相比較 NT-proBNP 更便于臨床應(yīng)用,。1. 腎臟：增加腎小管濾過(guò),，抑制鈉重吸收→排鈉利尿；2. 血管：舒張平滑肌→降低血壓,，減輕心臟負(fù)荷,，抗血管組織增生和纖維化；3. 內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制 RAS 系統(tǒng)活性,，抑制內(nèi)皮素及血管加壓素活性；4. 神經(jīng)系統(tǒng)：抑制中樞和外周的交感神經(jīng)活性,；5. 心臟：抗心肌細(xì)胞脂肪分解和抑制心肌細(xì)胞肥大,，抑制成纖維細(xì)胞 DNA 合成和細(xì)胞增殖；6. 其他作用：參與凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié),，保護(hù)內(nèi)皮功能等,。1. 急性心肌損傷預(yù)后評(píng)價(jià)：預(yù)測(cè)心功能和死亡率；3. 心衰診斷：不論 HFrEF,， HFmEF 還是 HFpEF，診斷的前提是利鈉肽升高,；4. 心衰預(yù)后評(píng)價(jià)：復(fù)發(fā)率和死亡率,；5. ACS 的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)；6. 治療效果檢測(cè)：濃度變化與治療效果相關(guān)。1. 溫度：室溫下 4h 內(nèi)穩(wěn)定,；2. 年齡：有研究認(rèn)為 60 歲以上人群的「正常值」可設(shè)為年齡 正常值,；3. 腎功能：與 eGFR 呈負(fù)相關(guān)；4. 藥物：激素,，甲狀腺素,，ARB，利尿劑,，β-受體阻斷劑等,；可以激活補(bǔ)體,，增加分子間粘度，增加吞噬細(xì)胞對(duì) LDL 的吞噬,，刺激 NO 的生成,，影響纖溶系統(tǒng)等。ACS 的發(fā)生與炎癥反應(yīng)密切相關(guān),，在心肌損傷后幾小時(shí)就可出現(xiàn) CRP 升高,，并且其「窗口期」短，有利于早期 ACS 的診斷,。相比于 CRP,，超敏 C 反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）可以更早地發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。本文整理自中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院 劉潮中教授長(zhǎng)城會(huì)上發(fā)言
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