本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2019年第5期

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，顧名思義，指關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折,。分2種類型：一種是波及關(guān)節(jié)軟骨面的骨折,，如脛骨平臺骨折、股骨髁骨折,、髕骨骨折、股骨頭骨折等,；另一種是骨折線未波及關(guān)節(jié)軟骨面的骨折如股骨頸骨折,、橈骨頸骨折等^[1]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折難以通過閉合復位達到解剖復位和微創(chuàng)固定,。該類骨折的近關(guān)節(jié)部位多為松質(zhì)骨,，難以堅強固定，因此術(shù)后需要佩戴支具,，不能早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉,，所以愈后較差，是困擾創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的一大難題,，稱為'尚未解決的骨折',。隨著人口的老齡化,，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)病率逐年上升。如脛骨平臺骨折約占全身骨折的1.66%,，占膝關(guān)節(jié)周圍骨折的26.1 %,，根據(jù)最近3年的流行病學研究報道，發(fā)病率呈逐年增加趨勢^[2],。

一,、膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療發(fā)展簡史

20世紀70年代之前，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍以保守治療為主^[3],，主要是牽引和手法閉合復位,，石膏、夾板和支具固定,。因此,，不能早期進行膝關(guān)節(jié)的伸屈功能鍛煉，50%以上的患者殘留不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙,。80年代后期,，對于閉合復位和牽引復位不滿意的患者采用切開復位內(nèi)固定。由于沒有適當?shù)膬?nèi)固定物,，雖然能夠直接固定,，但是固定不牢，仍然不能脫離外固定,。當時有一句名言：'再好的內(nèi)固定,，不能替代外固定'，因此,，關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率仍未得到顯著提高,。到20世紀90年代，研究者認識到了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復位固定和早期功能鍛煉的重要性,，開始大切口,，直接廣泛暴露，雙鋼板,、多鋼板直視復位堅強固定,。術(shù)后CPM機進行早期被動功能鍛煉。由于切大口暴露廣泛,，感染率較閉合復位大大增加,，但是關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率仍未能明顯改善。特別是關(guān)節(jié)內(nèi)的一些粉碎性骨折,，內(nèi)固定物不可能把每一個骨折塊都進行有效的固定,。一位德國醫(yī)生Krause等^[4]進行脛骨平臺骨折切開直視復位成功后，閉合傷口,，用關(guān)節(jié)鏡再次觀察骨折塊的位置,，發(fā)現(xiàn)70%的骨折塊都發(fā)生了不同程度的移位,、塌陷及分離。所以切開復位,、所謂的'堅強固定',、多切口多鋼板固定等方法不能避免骨折塊的二次移位，從10年以上文獻報道來看,，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍然是一類尚未解決的骨折,。

二、膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折目前治療的現(xiàn)狀

一方面,，目前治療手段仍然是以切開直視復位和單,、雙、多鋼板的治療原則為常用方法,。這種方法和技術(shù)經(jīng)過近20年的推廣與應(yīng)用,，從切口暴露到直視復位和所謂的單、雙,、多鋼板的堅強固定,。由于復位后骨折塊沒有擠壓和骨折塊未被螺釘固定，直視骨折已復位,，但傷口閉合后的骨折塊移位仍然是困擾骨科醫(yī)生的難題,。由于切口大、切口多,、暴露關(guān)節(jié)腔,，雖然可以用止痛藥和神經(jīng)阻滯的方法，但是由于軟組織剝離廣泛,，感染率高,，疼痛不能完全控制，關(guān)節(jié)功能恢復30%仍然不理想,。

另一方面,，張英澤院士團隊采用雙反牽引，依靠軟組織的牽拉和擠壓閉合復位移位的關(guān)節(jié)塊,。對于塌陷的骨折塊,，在C型臂X線機透視下，確定塌陷的部位和范圍,，采用環(huán)鉆對準骨折塊塌陷的部位，頂壓復位塌陷的骨折塊,，不打開關(guān)節(jié)囊,，不進入關(guān)節(jié)腔。對于Schatzker Ⅰ,、Ⅱ,、Ⅲ型的骨折,，外側(cè)采用單鋼板牢固固定。對于平臺變寬的骨折,，更適宜采用加壓螺栓,。頂壓骨塊的隧道可以用生物玻璃棒骨填充，也可用髂骨植骨填充,。張英澤院士團隊完成了250例脛骨平臺骨折的雙反牽引微創(chuàng)手術(shù),，術(shù)后全部進行關(guān)節(jié)鏡檢查，解剖復位達90%以上,，無感染及術(shù)后功能障礙,。

髁間嵴是交叉韌帶的止點，脛骨平臺骨折經(jīng)常合并髁間嵴撕脫骨折,，也可以發(fā)生單純的髁間嵴撕脫骨折,。目前最常用的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下復位術(shù)。用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行縫合和鉚釘固定,，這項技術(shù)雖然比較成熟,，但是在基層醫(yī)院仍難以推廣應(yīng)用，操作復雜,，價格較貴,。張英澤院士團隊采用微創(chuàng)空心釘固定，這種方法從20世紀90年代在國外開始使用,，之所以未能應(yīng)用推廣,，是因為空心釘容易頂起撕脫的骨折塊，加重撕脫分離,。針對這一突出的矛盾點,，張英澤團隊采用排釘擠壓技術(shù)解決了此問題。用3枚2~3 mm的克氏針擠壓,、復位骨折塊,。C型臂X線機透視下完全復位后，植入導針,，根據(jù)骨塊的大小,，用1~2枚空心螺釘固定，效果良好,。不依賴關(guān)節(jié)鏡就可以完成骨折復位,。

三、膝關(guān)節(jié)常見骨折的最新進展

（一）股骨髁部骨折

股骨髁扁而寬,，是密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的移行部位,，為膝關(guān)節(jié)的組成部分，骨折不愈合及遲愈合率高達4%，約30%的患者術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)畸形愈合或關(guān)節(jié)粘連^[5,6],。研究股骨髁周圍骨折的流行病學特征,，能夠反應(yīng)其受傷機制和預(yù)防策略。本期呂紅芝等調(diào)查分析了10年期間河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院股骨髁上骨折住院患者的流行病學特征,，前,、后5年對比發(fā)現(xiàn)，后5年以低能量損傷為主,，老齡化趨勢明顯,，完善了這一部位骨折的分布特征及長期變化趨勢。

常規(guī)CT三維重建能明確骨折塊的數(shù)量,、大小和移位方向,，確定骨折粉碎程度和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。3D打印用于股骨髁間,、髁上骨折患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小,，骨科醫(yī)生借助3D打印技術(shù)能了解原位股骨髁骨折的受傷機制與骨折類型，實現(xiàn)對骨折模型的擬合,，能以更加直觀,、形象的方式展現(xiàn)出來，是虛擬手術(shù)與現(xiàn)實手術(shù)的完美結(jié)合^[7],。

股骨髁骨折常用的內(nèi)固定手術(shù)系統(tǒng)包括角鋼板,、動力髁螺釘(dynamic condylar screw，DCS)內(nèi)固定術(shù),、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system,，LISS)橋接固定和髓內(nèi)釘固定術(shù)（逆行）等。該部位骨折微創(chuàng)治療的前提是雙反牽引順勢閉合復位骨折斷端,，再利用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,，MIPPO）固定技術(shù)予以鋼板固定和加壓螺栓內(nèi)加壓，取得良好手術(shù)效果,。

（二）脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折是骨科最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一,，成人發(fā)病率約1.6%^[8]，常規(guī)切開暴露直視下復位軟組織損傷廣泛,，術(shù)后感染,、關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥較高,，是骨科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn),。

張英澤團隊提出了順勢牽引復位理論，以該理論為基礎(chǔ)自主研發(fā)了'順勢牽引復位器',，應(yīng)用于微創(chuàng)治療各型脛骨平臺骨折,。根據(jù)順勢牽引復位理論,，微創(chuàng)復位順應(yīng)骨折周圍軟組織的生物學特性,，保護骨折端生理學環(huán)境,。順勢復位器的優(yōu)勢在于：能夠提供更持續(xù)的牽引作用，牽引力更大,，依靠周圍軟組織的生物學特性,，能夠達到保持骨折塊復位狀態(tài)的目的；牽引力方向與下肢機械軸線相符,，符合人體正常生理學特性,，而且在治療各型骨折時，操作相對簡單,、快速,、統(tǒng)一。在順勢牽引下,，周圍軟組織通過擠壓作用自行復位側(cè)方移位骨折塊,，糾正內(nèi)、外側(cè)髁脫位,，同時恢復下肢力線,。有效解決了各類型脛骨平臺骨折閉合復位難題。

此外,，張英澤教授提出脛骨平臺骨折復位之后必須植骨,，并且提出了使用玻璃骨作為新型人工骨移植材料，本期鄭占樂等開展了脛骨平臺骨折微創(chuàng)復位結(jié)合新型玻璃骨棒植骨的研究,，對于單純塌陷的平臺Ⅲ型骨折用玻璃棒植骨近期效果良好,。

（三）交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

前交叉韌帶脛骨止點（脛骨髁間嵴）撕脫骨折常發(fā)生于8~14歲青少年，成年人脛骨髁間嵴撕脫骨折的發(fā)生率占前交叉韌帶損傷的14%^[9,10],。后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折常發(fā)生于35~40歲,，占膝關(guān)節(jié)損傷的20%^[11]。骨折塊成功復位及堅強固定是治療交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的關(guān)鍵,。目前常用的固定方法包括可吸收螺釘,、縫線、鋼絲和空心螺釘,。可吸收螺釘固定無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物,，但是固定時容易出現(xiàn)斷釘或者固定不牢的風險；縫線或鋼絲固定靈活,，可以直接穿出固定較大骨折塊,，但是兩者都需在骨折塊周圍鉆取骨隧道，且導引時操作步驟相對復雜,。

張英澤院士團隊在大量研究基礎(chǔ)上,，主張通過微創(chuàng)梳狀克氏針撬壓復位經(jīng)皮逆行空心螺釘固定移位骨塊,，實現(xiàn)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的三維固定。微創(chuàng)梳狀克氏針撬壓復位經(jīng)皮逆行空心螺釘固定的方法不僅可以減少骨折端周圍血供破壞,，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生,，而且采用多針筏狀排布，利用股骨髁作為支點進行撬壓,，可以使力量更大且穩(wěn)定持久,，同時可以有效地避免在關(guān)節(jié)囊內(nèi)遺留金屬物，造成各種理化刺激,。

后交叉韌帶較前交叉韌帶更為堅實,，承載85%~100%的脛骨后移力量，因此,，對于后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,，空心螺釘固定的優(yōu)勢顯著^[12]。本期劉煒潔等使用改良Burks-Schaffer入路顯露切開后關(guān)節(jié)囊移位骨塊,，并在透視下擰入空心螺釘進行堅強固定,，術(shù)后6個月患者膝關(guān)節(jié)活動度恢復正常。該方法手術(shù)切口小,，無需切斷和結(jié)扎血管,，相比于縫線、錨釘及鋼絲等彈性固定,，空心螺釘固定可獲得更為堅實的骨-骨愈合,。

我國現(xiàn)階段膝關(guān)節(jié)健康衛(wèi)生事業(yè)呈現(xiàn)出不同地區(qū)對膝關(guān)節(jié)周圍疾病的健康認識和治療理念的發(fā)展不一致不全面，治療條件不完善等特征,。因此中國規(guī)范化的膝關(guān)節(jié)疾病診療標準和個體化治療方案以及骨科大數(shù)據(jù)庫急需建立和完善,。醫(yī)學影像處理與三維建模技術(shù)、3D打印技術(shù)對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的術(shù)前規(guī)劃,、術(shù)中引導和術(shù)后康復具有深遠的意義,。智能微創(chuàng)骨科手術(shù)必將替代一般微創(chuàng)手術(shù)成為創(chuàng)傷骨科的主要技術(shù)之一。

“參考文獻略”