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原文標(biāo)題：Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures. 作者：Assal M, Ray A, Stern R. 來(lái)源：J Orthop Trauma. 2015 Feb;29(2):69-79. Pilon骨折內(nèi)固定手術(shù)入路詳解（上） Pilon骨折或脛骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折常見(jiàn)的原因是高能量損傷伴旋轉(zhuǎn)或/和軸向暴力,。因骨折部位軟組織覆蓋少，最佳的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式一直存在爭(zhēng)議,。以往文獻(xiàn)報(bào)道前,、后入路均可獲得骨折復(fù)位和鋼板有效固定。對(duì)于某些特殊的骨折,，可采用有限的切開(kāi),。而對(duì)于更多復(fù)雜的骨折類(lèi)型，需要延長(zhǎng)切口或聯(lián)合前,、后入路,。為此，本文作者總結(jié)了Pilon骨折各手術(shù)入路（共9種）的適應(yīng)癥,、手術(shù)技巧,。 脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，被稱(chēng)作Pilon骨折或脛骨穹窿部骨折,，常見(jiàn)的原因是高能量損傷,。因骨折部位軟組織覆蓋少，首先擔(dān)心的是軟組織條件和防止進(jìn)一步變差（圖1）,，待軟組織條件改善后,，方可采用內(nèi)固定治療，可有效降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生,。當(dāng)無(wú)法一期治療Pilon骨折時(shí),，可采用外固定臨時(shí)固定，克氏針固定于遠(yuǎn)離骨折線脛骨近端（圖2）,。 以往提倡同時(shí)外固定架固定腓骨,，不過(guò)近些年慢慢開(kāi)始不提倡,，用的相對(duì)少些。有學(xué)者建議在處理Pilon骨折時(shí),，應(yīng)該一期同時(shí)固定腓骨,。手術(shù)的目的是確保關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位 、改善軟組織條件,、允許早期活動(dòng),。術(shù)前應(yīng)該行X線檢查，復(fù)雜的骨折應(yīng)該行CT檢查（圖3）,，解剖可塑形鋼板和微創(chuàng)的應(yīng)用大大改善了患者的預(yù)后,。
圖2,，簡(jiǎn)單外固定架固定，同時(shí)注意避免外固定架妨礙手術(shù)切口,。
Pilon骨折位于脛骨的遠(yuǎn)端,，從骨干到干骺端并延伸到踝關(guān)節(jié),。根據(jù)AO / OTA分為部分或完全骨折，分別為43-B和43-C（圖4）,。43-A型也位于此區(qū)域,，但屬于關(guān)節(jié)外骨折，因此不被認(rèn)為是Pilon骨折,。從手術(shù)入路的角度來(lái)看,，其將脛骨遠(yuǎn)端劃分為三柱：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱,、后柱（圖5）,。以橙色表示內(nèi)側(cè)柱，即脛骨三角形骨干的內(nèi)側(cè)延續(xù),，止于內(nèi)踝和脛骨穹窿部關(guān)節(jié)水平面,。藍(lán)色的是外側(cè)柱，三角形脛骨干前外側(cè)的延續(xù),，包含腓骨切跡,，并止于脛骨穹窿部前外側(cè)Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)。綠色,，后柱,，這是三角形脛骨骨干后側(cè)的延續(xù)，止于后踝,，低于比關(guān)節(jié)面前緣,。 圖4，脛骨遠(yuǎn)端骨折AO分型,，1為關(guān)節(jié)外骨折,，2為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，3為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。
圖5,，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱（橙色），外側(cè)柱（藍(lán)色）,，及后側(cè)柱（綠色）,。 手術(shù)入路的主要根據(jù)關(guān)節(jié)骨折（或柱）部位和內(nèi)固定選擇。冠狀面骨折畸形易導(dǎo)致拉力和加壓失效,。三個(gè)基本的骨折類(lèi)型：（1）脛骨軸向骨折,，腓骨完整；（2）脛骨內(nèi)翻畸形,，外側(cè)牽拉傷和內(nèi)側(cè)塌陷,；（3）脛骨外翻畸形，外側(cè)塌陷,。如果遇到更復(fù)雜的損傷,，需要暴露內(nèi)側(cè)和外側(cè)。初期固定時(shí),，需要對(duì)塌陷或凹側(cè)面進(jìn)行鋼板固定,，作為支撐作用。 接下來(lái)介紹不同的手術(shù)入路,，及其適應(yīng)癥和技巧,，注意入路中血管及軟組織的損傷。
1,、（前方）微創(chuàng)入路 微創(chuàng)接骨板固定術(shù)（MIPO）主要用于關(guān)節(jié)外骨折（AO，43-A型）,、脛骨遠(yuǎn)端骨折涉及小部分關(guān)節(jié)面（AO ,，43-C1型）。微創(chuàng)入路因不暴露干骺端,，可以避免軟組織,、骨折端血運(yùn)的損傷。這種固定強(qiáng)度一般,、允許有限的活動(dòng),、可促進(jìn)骨痂形成,，雖然是非堅(jiān)強(qiáng)固定，但可獲得關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和完全穩(wěn)定,。有兩種基本的手術(shù)入路,，包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路,，不過(guò)前外側(cè)更容易損傷神經(jīng)血管,。 1.1 前內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療 患者仰臥手術(shù)臺(tái)，一般可通過(guò)牽引復(fù)位,，如果有些患者伴腓骨骨折（粉碎不嚴(yán)重）,，可在固定脛骨前固定腓骨，可在腓骨骨折部位切開(kāi)入路,，T型鋼板固定,。在內(nèi)踝尖部由近端前側(cè)向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)做30mm斜型切口（圖6A），也可向干骺端前方和關(guān)節(jié)面延伸,，此切口有利于直接復(fù)位簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。可方便置入由內(nèi)向外的拉力螺釘加壓固定,。如果存在另一平面骨折,，則可在骨折處行有限切開(kāi)。仔細(xì)分離皮下軟組織,，到達(dá)薄層的纖維組織,，在纖維層和骨膜之間，用剪刀撐開(kāi),，方便置入鋼板,。隨后采用鉆頭導(dǎo)向器“固定”鋼板的最遠(yuǎn)孔，作為鋼板插入的手柄,。將鋼板置入薄層纖維組織層和骨膜間,，并向近端滑動(dòng)。 通過(guò)觸診確定鋼板在皮下脛骨邊緣的位置,，同時(shí)需要避免鋼板滑向后側(cè),，第一步需要準(zhǔn)確判斷鋼板遠(yuǎn)端的位置，大約可延伸至內(nèi)踝的一半,，但并不到尖部,。一旦確定，可以在C臂下通過(guò)克氏針臨時(shí)固定,。第二步,，處理鋼板近端矢狀位，最簡(jiǎn)單的方法就是在鋼板近端切個(gè)小口，通過(guò)觸及到或C臂下透視,。此時(shí)應(yīng)該確保骨折復(fù)位完成,，尤其是恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度和避免旋轉(zhuǎn)畸形，再采用一枚克氏針臨時(shí)固定鋼板近端,。一旦鋼板兩端固定,，必須處理骨折的任何屈曲或伸展畸形,。如果存在伸展畸形,，在骨折近端放置軋薄板（rolled sheet）。 相反,，如果有一個(gè)屈曲畸形,，軋薄板被置于骨折遠(yuǎn)端部位。此時(shí)通過(guò)C臂確定骨折墻后面是否對(duì)齊,，若復(fù)位滿(mǎn)意,，則鋼板未緊貼骨折處，采用非鎖釘螺釘固定,。若采用標(biāo)準(zhǔn)螺釘,，可能將脛骨牽拉至鋼板側(cè)，并可能造成內(nèi)翻或外翻畸形,。若冠狀面上存在輕度對(duì)線不良,，可置入非鎖釘螺釘作為“復(fù)位螺釘”矯正對(duì)位不良（圖6 C）。以交替的方式采用鎖定釘固定骨折近端,、遠(yuǎn)端,。骨折部位不采用螺釘固定（圖6 D）,若之前采用了“復(fù)位螺釘”，此時(shí)應(yīng)該取出,，盡量避免骨折部位存在螺釘,。在某些病例如果通過(guò)此有限切口，不能夠獲得復(fù)位,，可在近端行斜行切口,，有限的切開(kāi)復(fù)位。以標(biāo)準(zhǔn)方式閉合切口（圖6 E）. 圖6,，內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路,，A,內(nèi)踝尖部切口，B.置入鋼板至近端骨膜表明,。C,置入標(biāo)準(zhǔn)非鎖定釘（復(fù)位螺釘）間接復(fù)位骨折,。D,骨折平面，不采用螺釘固定,。E,閉合傷口,。 1.2 前外側(cè)入路微創(chuàng)治療 采用微創(chuàng)入路單純鋼板固定類(lèi)似于上述的前內(nèi)側(cè)入路，一項(xiàng)尸體研究表明前外側(cè)入路可清晰暴露腓深神經(jīng)和脛前血管，避免損傷腓淺神經(jīng),。如果神經(jīng)血管束未貼于骨膜表面,，可以將血管束拉至鋼板下方，避免置入螺釘時(shí)損傷這些結(jié)構(gòu),。MIPO方式固定脛骨遠(yuǎn)端最好采用內(nèi)側(cè)入路,，前外側(cè)鋼板固定需要在切開(kāi)復(fù)位時(shí)、可視神經(jīng)血管的情況下采用,。 2,、前內(nèi)側(cè)入路（AO） 前內(nèi)側(cè)入路主要適用于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱損傷，可以暴露內(nèi)踝,、脛距關(guān)節(jié)內(nèi)和中1/3部分,，前邊緣骨折塊也可通過(guò)此入路得到復(fù)位。其劣勢(shì)在于不能有效暴露外側(cè)柱,，因此不適應(yīng)于需要過(guò)度牽拉軟組織充分暴露,、復(fù)位Chaput骨折塊、外側(cè)鋼板固定的病例,，此類(lèi)患者可能需要采用雙切口暴露關(guān)節(jié)面,。患者仰臥位,，在距內(nèi)踝的尖端遠(yuǎn)側(cè)15mm曲線切開(kāi),，向前內(nèi)側(cè)走形，繞過(guò)中的脛距關(guān)節(jié)中三分之一,，和近側(cè)延伸至脛骨的皮下邊界（圖7 A）,。 皮下軟組織中容易發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)以及隱靜脈的分支，可以避免相關(guān)損傷,?？烧w移動(dòng)筋膜瓣，完全暴露伸肌支持帶和內(nèi)側(cè)的脛前肌腱,，應(yīng)注意不可切開(kāi)肌腱鞘（圖7 B）,通過(guò)前側(cè)暴露踝關(guān)節(jié),，確定和復(fù)位骨折塊，采用加壓拉力螺釘垂直于骨折線+中和鋼板（多個(gè)）固定,。常采用防滑鋼板固定于前側(cè),，防止關(guān)節(jié)面骨折塊下滑。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓軟骨下骨,，需解剖復(fù)位,，常采用克氏針臨時(shí)固定。通過(guò)脛骨近端或髂骨植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面,，術(shù)中C臂確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,。也可單獨(dú)采用拉力螺釘固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊,，干骺端解剖鋼板+拉力螺釘固定內(nèi)側(cè)柱。雙鋼板固定內(nèi)側(cè)柱,，（圖7 C ）, 支持帶和軟組織采用2.0 可吸收線縫合,，皮膚間斷尼龍縫合。 圖7,，前內(nèi)側(cè)入路,，A,切口皮膚，B,，暴露深層,，注意避免切開(kāi)肌腱鞘，C,雙鋼板固定（前側(cè)防滑鋼板,、內(nèi)側(cè)解剖鋼板）,。 3、前外側(cè)入路 前外側(cè)入路適用于Pilon骨折累及外側(cè)柱,，也可用于前側(cè)或前外側(cè)B型骨折，C型骨折伴外側(cè)損傷,，這些患者中需外側(cè)支撐鋼板固定避免內(nèi)翻畸形,。可以暴露脛距關(guān)節(jié)中,、外1/3,，但不能有效暴露內(nèi)側(cè)柱。因此不適用于內(nèi)側(cè)柱骨折,、擠壓與撞擊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié),、需內(nèi)側(cè)鋼板避免外翻畸形等患者。對(duì)于累及雙側(cè)關(guān)節(jié)面骨折患者,，應(yīng)采用雙切口或延長(zhǎng)切口,。當(dāng)外側(cè)柱骨折伴腓骨骨折時(shí)，可僅采用單一切口,。也有學(xué)者建議采用雙切口,，處理Pilon骨折采用前外側(cè)入路，處理腓骨骨折采用后外側(cè)入路,。 如果采用雙切口,，必須注意兩切口間皮橋距離，同時(shí)作者推薦采用單一前外側(cè)入路治療兩處骨折,?；颊哐雠P位，切口始于踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端4cm,，沿腓骨前緣至脛骨骨折近端（圖8 A),，注意保護(hù)腓淺神經(jīng),。推薦先不固定腓骨，有利于暴露和復(fù)位脛骨,。接著沿腓骨前緣鈍性分離至骨間膜,，在骨間膜和前室之間的平面得到擴(kuò)大;因此，前間隔室的肌肉可往中間牽拉（圖8 B）,這樣可以避免前間隔室內(nèi)神經(jīng)血管束損傷,。術(shù)中在關(guān)節(jié)平面可發(fā)現(xiàn)骨間前韌帶和前外側(cè)的Tillaux-Chaput骨折（圖8 C）,，此類(lèi)骨折（通常很大骨折塊）常通過(guò)外側(cè)暴露，復(fù)位和固定后側(cè)關(guān)節(jié)面和后側(cè)柱,。 若關(guān)節(jié)面非塌陷應(yīng)獲得解剖復(fù)位,，復(fù)位通常遵循由后側(cè)至前側(cè)，由外側(cè)至內(nèi)側(cè),。常采用克氏針臨時(shí)固定,，自體松質(zhì)骨植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面。在復(fù)位后側(cè)柱和外側(cè)柱時(shí),，應(yīng)將前間室向上牽拉,，更加充分暴露關(guān)節(jié)近端。此時(shí)采用小鋼板固定腓骨（圖8 D）,，前外側(cè)解剖干部+拉力螺釘（3.5mm,4.0mm, 5.0mm）固定,，鋼板接近遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面邊緣，通過(guò)肌肉下到達(dá)脛骨外側(cè)表面,。最后常規(guī)縫合軟組織和皮膚（圖8 E）. 圖8,，前外側(cè)入路，A,，踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)4cm,，沿腓骨前緣至脛骨骨折近端。 B暴露前骨筋膜和后骨筋膜室,。 C ,前外側(cè)Tillaux-Chaput骨折塊,。 D，小鋼板固定固定腓骨,。E ,間斷縫合切口,。 (未完待續(xù)) 覺(jué)得不錯(cuò)，請(qǐng)點(diǎn)贊,！↓↓↓↓↓ |
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