對于醫(yī)養(yǎng)結合而言，究竟是醫(yī)療機構辦養(yǎng)老院,、還是養(yǎng)老機構辦醫(yī)療,、還是在醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間建立綠色通道？兩年多來，90多個國家級醫(yī)養(yǎng)結合城市，似乎沒有給我們帶來明確經(jīng)驗積累,。

因此,，在全國養(yǎng)老床位空置率超過50%的狀況下，我們醫(yī)院總體病床使用率達到86.1%，遠遠高于養(yǎng)老床位使用率。尤其三甲醫(yī)院，一床難求,。

需求方支付能力不足，是我國十三五期間養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)面臨主要困難之一,。在我國倡導居家為基礎,、社區(qū)為依托、機構為補充,，醫(yī)養(yǎng)相結合的多層次養(yǎng)老體系建設中,，如何提供恰當?shù)酿B(yǎng)老服務，降低全周期的照護成本,？印衛(wèi)東先生,，將分享玖玖江南護養(yǎng)中心以IDT個案管理為核心，為失能失智,、術后康復及高齡長者提供整合照護,，并探索整合支付，從而實現(xiàn)最佳照護和最優(yōu)成本的實踐經(jīng)驗,。

印衛(wèi)東

369養(yǎng)老集團創(chuàng)始人

常州三六九養(yǎng)老投資發(fā)展有限公司 CEO

江蘇老齡產(chǎn)業(yè)協(xié)會學術委員會 副主任

長期照護,，主要面對75歲以后需要照護的人群,。以一家三甲醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)為例，離退休人員在住院人次方面占總住院人次的2%,，但其入住的床日數(shù)要占總床日數(shù)的21%,，醫(yī)保費用占16.4%。養(yǎng)老長期占用床位資源,，增加醫(yī)療成本,。

其次，我們的老人會面臨很多的服務商,，有醫(yī)療,、養(yǎng)老等。這些服務政府都有支持,，政府的支持又分了很多部門。老人很無助,，找服務商要花很多精力,，找補貼也不知道找誰。政府做了很多事情,，都是針對項目,，回到老人身上、回到服務商身上,，服務商只做這塊好像又吃不飽,，這是我們的現(xiàn)狀。

一,、美國的PACE模式

2015年,，一個偶然的機會，我們接觸到了美國的PACE模式,。在此之前的美國和我們現(xiàn)在差不多,，醫(yī)療和長照是分離的，沒有以人為中心,，造成了非常大的資源浪費,。

美國自2011年開始嘗試的PACE模式，整合了兩個體系,，Medicare醫(yī)療照顧保險和Medicaid醫(yī)療補助保險,，這兩個體系的疊合涉及900萬人，形成了PACE的基本支付體系,。

PACE面向年滿55歲以上,，身體符合條件需要長期照護的老人，是一個社區(qū)居家的長照體系,，活躍長者不能加入這個體系,。

PACE最重要的是跨專業(yè)團隊，其核心是“個案管理師”，由處方護士,、醫(yī)生,、康復師、家政服務員,、生活護理員等組成一個團隊服務社區(qū)的老人,。每周會有專車把老人接過來，就像幼兒園接送小朋友一樣,。司機很重要,，哪個老人好與不好，每天的狀況司機是最清楚的,。

PACE的硬件環(huán)境相當于社區(qū)衛(wèi)生站+日間照料中心,，兩個空間合計約1000平米，不設床位,。老人來了之后,，這個小組為他做診斷、評估,、服務,，更新照護方案。老人的其他時間待在他自己的家里,，會有護士或照護員提供上門服務,。

Medicare醫(yī)療照顧保險和Medicaid醫(yī)療補助保險這兩塊資金歸到老人身上，一個人每月會有6000美元,。PACE建立了一個資金池,，將醫(yī)保、低保全都納入其中,，委托保險公司進行管理,。

在6000美元每位老人每個月標準范圍內，無論老人去醫(yī)院急性治療,，還是長期照護去護理院,，都是由PACE給付，因此,，PACE中心就得讓他少去醫(yī)院,，盡量不去醫(yī)院，盡量讓老人在家里,、在社區(qū)里就得到了所有的真正的長期照護,。通過這一方式，使醫(yī)保降低了20%,，所以稱其為“以護降醫(yī)”“以養(yǎng)降護”,，通過養(yǎng)降低護理的支出,，通過護理降低醫(yī)療的支出。

美國PACE模式的運營很成功,，年利潤超過15%,，投入一家店大約需要50萬到150萬美元（不同地區(qū)所需投資差異較大），一般五年內能收回,。但是這一模式在美國推動得也不是特別快,，非常好的商業(yè)模式，也是非常好的體系,，最后要通過奧巴馬的醫(yī)改去推,，現(xiàn)在全美大概200多家。為什么推得不快,？因為這個模式動了兩個人的奶酪,。老人去不去醫(yī)院由PACE決定，而不是醫(yī)院決定的,，去不去養(yǎng)老院也是PACE決定,，當然它有一系列考核。我們369一直研究這個,，這是最成功的長期照護模式。

美國PACE模式重要的八個字“整合照護,，整合支付”,，整合照護是通過IDT跨專業(yè)團隊去管理，從“以疾病為中心”轉變?yōu)椤?strong>以人為中心”的整合照護,，越連續(xù)越好,，它通過干預性服務降低風險的發(fā)生。

二,、369養(yǎng)老整合照護實踐

我們怎么做,？

老人的一生就是圍繞四張床，第一是家里的床,、第二是社區(qū)的床,、第三是機構的床、第四是醫(yī)院的床,。養(yǎng)老長期照護就是要把前三張床（家里的,、社區(qū)的、機構的）管理好,。到底要怎么才能做好,，我們想了很多。

第一,， PACE模式核心是在社區(qū)居家,，但是在我國的養(yǎng)老環(huán)境下,，如果只做社區(qū)居家有局限，一是市場沒起來,，二是沒支付,。因此結合我們的國策9073，我們覺得一定要有機構,。我們從機構開始,，然后社區(qū)，一直到居家,，這么連續(xù)照護,，聯(lián)動一起做。

第二,，在整個架構中,，我們認為“居家是基礎，社區(qū)是依托,，機構是支撐”,，這是從能力角度講的（從數(shù)量角度機構是補充）。中心機構的?？普兆o能力和基礎支持體系必須延伸至社區(qū)機構和居家服務,，在社區(qū)和居家單獨打造這些能力和體系從運營成本上來說是不現(xiàn)實的。所以機構非常重要,，醫(yī)院反而是補充,。

想清楚了以上兩點，我們提煉出了“90-6-3-1”城市整合照護體系,，合理分配老人的時間,。90%在家，6%在社區(qū)的床（社區(qū)的床是周轉床）,，3%在機構的床,，1%的時間在醫(yī)院的床（醫(yī)院是急性治療），如果能做成這樣,，我們就能做到“以護降醫(yī)”,。

城市整合照護體系怎么操作？

按“四化”：產(chǎn)品化,、模塊化,、城市化、資產(chǎn)化來做,。首先在旗艦機構培養(yǎng)出我們的能力體系及管理體系,。

第一，能力體系,，主要是指針對我們的定位,，在失能,、失智、術后康復等業(yè)務上形成的專業(yè)技術,。主要是通過IDT個案管理中心,，培養(yǎng)養(yǎng)老機構的全科醫(yī)生、全科護士,、全科康復,、全科社工等，形成專業(yè)條線覆蓋到每個樓層,。以樓層為單位進行管理,，我們的樓層都是一個護士帶一個團隊管理，一個團隊管理一個基本單元（35張床,，不管機構還是居家）,。而且每一層樓都是一個產(chǎn)品，要么是失能要么是失智,，絕對不會穿插,。

這里要重點提一下前臺，前臺是很重要的專業(yè),，前臺就是客服,，是鏈接我們機構和家屬很關鍵的一環(huán)，在整個IDT團隊中也是很重要的一個角色,。

第二,，管理體系，包括營銷,、管理輸出品控、后勤,、人事財務等模塊,。

把這些體系建起來后，新開店就很容易,，就是把各個模塊組合拼裝,，效率很高，一開很快就能住滿,。

兩大體系建立后,，機構、社區(qū),、居家的聯(lián)動也會變得明朗起來,，個案管理中心是支撐，后勤管理體系是保障,，中心機構的各項能力資源和支持體系延伸至社區(qū)機構和居家服務,，以培養(yǎng)個案照護師,、個案經(jīng)理的方式落地。

369養(yǎng)老通過實踐獲得了哪些成果,？

現(xiàn)在做了近200個個案,，所有老人來了都有7天觀察，所有專業(yè)都會介入,。7天之后,，個案管理師會召集大家開會做個案方案，實施主要是以團隊實施,，醫(yī)生也會參與,。

2016年9月份開的第一家，做到現(xiàn)在很多數(shù)據(jù)在變化,。剛開始時是3300元（每個月的收費）,，是常州養(yǎng)老的常規(guī)水平，到現(xiàn)在我們的平均收費達到了5300元,。

醫(yī)務收入占比從2%增加到15%,。我們有一個樓層80幾個床位做失能，我們目前失能做到什么程度,？醫(yī)院不收的都到我們這來,，養(yǎng)老跟醫(yī)院不一樣，前兩天我們還有一個ICU出來老人,，因為我們有IDT聯(lián)合會議,，相當于個案查房，老人感動的熱淚盈眶（ICU出來時他想自殺,，估計大家沒去過ICU,，在ICU的老人都很絕望）。養(yǎng)老除了技術更多是服務,、是溫度,，這對老人很關鍵。當然一定要有技術,、一定要有全科,。

再有就是我們就醫(yī)率下降了一半，老人還是會去醫(yī)院,，有些我們確實處理不了的,，一定要去醫(yī)院。過去去醫(yī)院10個中就1個回來,，現(xiàn)在基本65%,、70%都能回來。不良事件發(fā)生率也大幅度降低,，運營利潤率翻了一番,，越到后面效率會越來越高,。

我們居家也在做嘗試，從去年下半年開始,，長護險在常州落地,，居家能力也得到體現(xiàn)。這次與太保合作,，他們很認可,。我們護士做評估、居家照護,，包括個案管理,，效率非常快,。

居家的解決能力從機構過來,，還能解決社區(qū)的問題。我們在原有社區(qū)站點融入居家照護站,，居家照護后需要短期照護的人群可以往社區(qū)機構周轉,。最后依托城市的運營中心的后勤支持，將社區(qū)居家業(yè)務發(fā)展起來,。

城市整合照護體系最終會發(fā)展成什么模式,？

我們最終希望的模式是這樣的，老人如果是自理的,，就在長期照護體系之外,，有急性醫(yī)療去醫(yī)院，剩下是自我照護,。

如果要開始長期照護,，政府要有評估，評估之后很關鍵的一點就是要有個案管理師,。個案管理師要制定照護的方案,，個案管理師是整個體系的靈魂，解決精準照護和照護運營,、床位轉介。根據(jù)照護方案,，把這個人要么放在機構,、要么放在社區(qū)、要么放在居家,，安排這三種場景,。長期護理險（評估）常州太保在做，針對不同的床都有相應支出,。整個體系的關鍵是管理支付,、管理照護,、管理服務商，做到這三項,，整個體系就能持續(xù),。

下面簡單講一下管理，全面質量,、全面績效,、全面預算。標準化體系是我們自己建的,，已經(jīng)上線283個制度?，F(xiàn)在也有開始談加盟，加盟會從機構一直做到居家,，要做就做一個體系,。我們還承接了政府委托的115項質量檢查項目和常州福利院的標準化文件項目。

目前我們在常州,、揚州扎根,，把成熟的模型體系落地，要做就做一個區(qū)域,，做一個城市,。

三、整合照護需要解決的核心問題

整合照護要解決服務商的整合,，要有運營平臺,，支付要整合，整合照護和整合支付必須連起來,。我們希望整合支付加上急性支付要小于目前的狀況,，醫(yī)院醫(yī)保下降20%是有可能的，最終實現(xiàn)以養(yǎng)降護,，以護降醫(yī),。

整合運營，我們希望社區(qū)衛(wèi)生站和社區(qū)養(yǎng)老服務中心能一體化運營,。還有就是機構,、社區(qū)、居家要整合運營,，機構肯定要有,，沒有機構綜合能力支持不了社區(qū)和居家的運營。如果沒有社區(qū)站點,，機構的運營很難擴大覆蓋面,。

我就簡單分享到這。謝謝大家！