馮庚主任醫(yī)師

北京急救中心急診科

2019-09-23 1.6萬 已讀

近期文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)心源性猝死事件并非像其術(shù)語解釋的那樣突然發(fā)生,，而是在之前的相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)有預(yù)警癥狀存在,，遺憾的是這些預(yù)警癥狀常被誤解或忽略。研究顯示84%的患者有可以識(shí)別的病情變化,，也就是說多數(shù)患者在發(fā)生心搏驟停之前都存在某些可以察覺和識(shí)別的癥狀,，如果我們能根據(jù)這些征兆對(duì)即將發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)見，并采取各種措施加強(qiáng)對(duì)這些患者的監(jiān)控和救治,，就有可能避免心搏驟停的發(fā)生,。

心搏驟停不會(huì)輕易發(fā)生，它的出現(xiàn)必須建立在一系列嚴(yán)重情況的基礎(chǔ)之上,，這個(gè)基礎(chǔ)是臨床醫(yī)生必須考慮的,。其主要思考范圍有急性冠脈綜合征和其他嚴(yán)重心臟病、心肌梗死陳舊期,、左室肥厚,、急性及慢性心力衰竭,、各種原發(fā)和繼發(fā)的惡性心律失常、嚴(yán)重缺氧和（或）電解質(zhì)紊亂以及導(dǎo)致上述情況的原發(fā)疾病等,。在心搏驟停發(fā)生前,，不同的疾病可以有不同的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)可能是疾病本身的表現(xiàn),，有的可以作為心搏驟停的預(yù)警性信號(hào),，臨床分析時(shí)應(yīng)以上述情況為中心出發(fā)，對(duì)患者的表現(xiàn)作出綜合分析（見流程圖）,，雖然很多表現(xiàn)缺乏特異性,，但多因素綜合思考時(shí)仍有一定的臨床預(yù)警價(jià)值。反之如果患者缺乏心搏驟停的發(fā)病基礎(chǔ),，那么即使出現(xiàn)相同的癥狀,，其預(yù)警價(jià)值就很小。

一,、一般癥狀

胸部或其他相關(guān)部位（如喉嚨,、頸部、背部,、左肩及左上肢,、上腹部等）疼痛或不適感：可能提示急性心肌供血障礙，尤其在心絞痛首次發(fā)作或加重性發(fā)作時(shí)有意義,，其表現(xiàn)特征詳見本刊08年第X期“急性冠脈綜合征導(dǎo)致心搏驟?？赡苄缘呐R床預(yù)測(cè)”。

呼吸困難：患者主觀上的一種“空氣不夠用”的痛苦感覺,，常常訴以胸悶,、憋氣及氣短等表述，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)煩躁不安,、呼吸急促,、張口呼吸、聳肩呼吸及端坐呼吸等,。

頭暈,、乏力：雖然此類癥狀提示心搏驟停的特異性很差，但在特定的時(shí)間和綜合條件下仍然有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,，它們?cè)从谟捎谘h(huán)狀態(tài)不良導(dǎo)致的腦供血不足，可能是患者血流動(dòng)力學(xué)障礙的早期表現(xiàn),。

心悸：一種特殊的胸部,、喉嚨及頸部等處的不適感，患者常感到胸部受到撞擊,、心跳突然加速或停頓等,，常伴隨脈搏加快,、減慢或不規(guī)則。如突然發(fā)生在器質(zhì)性心臟病等高?；颊呔涂赡芴崾灸承﹪?yán)重心律失常的出現(xiàn),。

二、血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)

暈厥：暈厥是臨床上比較常見的癥狀,，其臨床表現(xiàn)可分為兩種,，即先兆暈厥和暈厥發(fā)作。前者患者感到頭暈,、眼花,、黑蒙，有時(shí)有面色蒼白,、出汗,、乏力、下肢發(fā)抖等,，但并未發(fā)生意識(shí)喪失,；后者在前者的基礎(chǔ)上發(fā)生了短暫而完全的意識(shí)喪失，患者發(fā)病后當(dāng)即喪失其原有姿勢(shì),，常常就地摔倒,，但意識(shí)喪失的持續(xù)時(shí)間很短，多數(shù)情況下患者在數(shù)秒鐘內(nèi)就會(huì)自然清醒,。

暈厥可由多種原因造成,，目前臨床上尚缺乏公認(rèn)的、統(tǒng)一的暈厥分類方法,，本文將其分4類：由自主神經(jīng)狀態(tài)改變導(dǎo)致的血管張力和心搏速率變化而造成的暈厥稱為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,，也稱為反射性暈厥，這類暈厥占全部暈厥的80%以上,；腦部和頸部血管病變?cè)斐赡X供血障礙而產(chǎn)生的暈厥稱為腦源性暈厥,；血液成分改變導(dǎo)致腦部供氧和能量不足以及血液中的有害成分過多造成的暈厥稱為血液性暈厥；由心臟本身原因?qū)е滦妮敵隽客蝗幌陆刀鸬臅炟史Q為心源性暈厥,。心源性暈厥的出現(xiàn)提示患者發(fā)生了較重的血流動(dòng)力學(xué)障礙,。如果實(shí)施暈厥的危險(xiǎn)分層，心源性暈厥排位第一,，這是由于心源性暈厥不會(huì)憑空發(fā)生,，它必定繼發(fā)于某些嚴(yán)重的心臟病，這些心臟病患者發(fā)生心搏驟停的可能性很大,。文獻(xiàn)報(bào)道心源性暈厥是進(jìn)展性心力衰竭發(fā)生心源性猝死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,，但這個(gè)因素常常被忽略。研究結(jié)果表明有30%的紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)的擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者經(jīng)常發(fā)生暈厥,。因此臨床上處理暈厥患者時(shí)首當(dāng)其沖的,，就是對(duì)暈厥性質(zhì)進(jìn)行判斷，最重要的是甄別患者是否為心源性暈厥,。

低血壓：患者血壓低于平素,，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。

其他表現(xiàn)：患者有面色蒼白,、口唇及肢端發(fā)紺,、出汗、意識(shí)障礙等,，此外還可有呼吸性質(zhì)及頻率改變,、心率加快或減慢、脈搏異常及肢端皮膚溫度降低,，此外還有血氧飽和度下降,，常低于90%等。

三,、心律失常

每個(gè)人的一生中都會(huì)出現(xiàn)某些心律失常,，但對(duì)心搏驟停有預(yù)測(cè)價(jià)值的心律失常大致可分為快速和緩慢兩類，前者主要指室性心動(dòng)過速,，后者包括各種嚴(yán)重的停搏和傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅱ型,、高度、Ⅲ度和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等）,。在預(yù)警性心律失常中快速心律失常占大多數(shù),，Olshausen等總結(jié)了幾組根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告證實(shí)的心臟性猝死患者，結(jié)論是伴隨心臟性猝死最常見的心律失常是室速,，占82%,。根據(jù)2006年美國(guó)心臟病學(xué)院、心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA/ESC）聯(lián)合頒布的室性心律失常診療和心臟性猝死預(yù)防指南對(duì)預(yù)警性室性心律失常的類型進(jìn)行的心電圖分類,，可將其分為：非持續(xù)性室速（連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng),，持續(xù)時(shí)間不超過30秒鐘）；持續(xù)性室速（室性異位搏動(dòng)持續(xù)時(shí)間>30秒）,，上述兩種室速又進(jìn)一步分為單形性室速（異位QRS形態(tài)一致）和多形性室速（異位QRS形態(tài)多變,R～R間期在180~600ms之間）,。其他類型的室性心律失常還有束支折返型室速（異位沖動(dòng)在希氏束和普氏纖維系統(tǒng)內(nèi)折返形成的心動(dòng)過速，多呈左束支阻滯形態(tài),，通常見于心肌病患者）,；雙向性室速（異位搏動(dòng)的QRS額面電軸交替變化,多見于洋地黃中毒時(shí)）；尖端扭轉(zhuǎn)型室速（異位搏動(dòng)的QRS主波以基線為軸的上下方向逐漸轉(zhuǎn)換,，多發(fā)生于QT間期延長(zhǎng)的患者）,；此外還有心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。

心律失常的預(yù)警性因其性質(zhì)原發(fā)疾病而異,，臨床上對(duì)下述心律失常應(yīng)高度警惕：①突發(fā)胸痛或（和）胸悶患者伴隨的急性心律失常,；②進(jìn)行性加重的心律失常，包括心率逐漸加快的快速心律失常和逐漸減慢的緩慢心律失常,；③急性冠脈綜合征患者突然發(fā)生的室性心律失常,；④預(yù)激綜合征合并的快速房撲和房顫，R～R間期≤270ms或最短R～R間距≤180ms,；⑤高齡患者的突發(fā)性心律失常,；⑥在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的心律失常；⑦伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常,；⑧多型性室速和頻率大于230次/min的單型性室速,；⑨劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性心律失常；⑩在電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生的心律失常等,。

對(duì)心搏驟停預(yù)警表現(xiàn)的臨床分析思路