2  差異性傳導(dǎo)

    差異性傳導(dǎo)是指激動經(jīng)過正常傳導(dǎo)系統(tǒng)時,，由于恰逢其相對不應(yīng)期而發(fā)生生理性干擾,，造成傳導(dǎo)順序發(fā)生變異而致心電圖波形改變的現(xiàn)象。1912年由lewis命名,。差異性傳導(dǎo)可以發(fā)生在心房,、房室交界區(qū)和心室，分別稱為房內(nèi)差異性傳導(dǎo),，房室交界區(qū)差異性傳導(dǎo)(干擾性P－R間期延長)和室內(nèi)差異性傳導(dǎo),。1963年schamroth等將室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分為相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，和非相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)兩類,。前者指早期室上性激動落在前一激動的相對不應(yīng)期所致的QRS波群改變,；后者指交界性逸搏或心律時激動通過房室交界區(qū)和心室的徑路不正常,，而造成QRS波群改變。前者比后者多見,，故一般所指差異性傳導(dǎo)即指相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而言,。

2.1  發(fā)生機(jī)制  室內(nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)各部分的不應(yīng)期長短不同，同時各部分的不應(yīng)期對激動頻率改變的反應(yīng)也不相同,。當(dāng)異位激動,，如房性早搏、陣發(fā)性房性心動過速,，心房顫動,、心房撲動、房室交界性早搏,、房室交界性心動過速,、反復(fù)心搏等發(fā)生于心動周期的早期，在下行傳導(dǎo)中遇到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理不應(yīng)期,，便以較慢的速度傳導(dǎo),，或者從已脫離不應(yīng)期的其他部分傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至心室，引起心室除極和復(fù)極順序的改變,，以致出現(xiàn)寬大,、畸形的QRS波群。

相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)發(fā)生的條件有二,，即：①雙側(cè)束支的生理性不應(yīng)期長短不同；②室上性激動過早地傳入心室,。參閱圖11-12,，有助于理解。圖中A表示雙側(cè)束支的生理不應(yīng)期一致,，當(dāng)異位激動抵達(dá)時,，雙側(cè)束支均脫離不應(yīng)期，激動得以正常下傳,；圖中B表示左,、右束支不應(yīng)期不一致(分別以虛(右)實(左)線表示之)，當(dāng)異位激動抵達(dá)時,，左束支已恢復(fù)應(yīng)激性,，而右束支仍處于相對不應(yīng)期中，因此激動沿左束支下傳心室,，呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,。相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波群的畸形程度與異位激動出現(xiàn)的時間有關(guān)，愈提早出現(xiàn),，QRS波群寬大畸形的程度愈顯著,。

    圖11-12室內(nèi)差異性傳導(dǎo)機(jī)制.示意圖

    非相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)發(fā)生的機(jī)制.是由于異位起搏點在房室交界區(qū)位置不正常,，即位于房室交界區(qū)周圍部分，在下傳時常是沿著一條特殊的徑路抵達(dá)心室,，使一側(cè)心室較另一側(cè)提早發(fā)生激動,，由于兩側(cè)心室激動的程序不同，致使QRS波群的形態(tài)發(fā)生改變,。

2.2  心電圖表現(xiàn)

2.2.1  相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)  詳見圖11-13,、11-14、11-15,。

（1）QRS波群寬大畸形  約有80％～85％呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,，少數(shù)呈左束支傳導(dǎo)阻滯或左束支分支傳導(dǎo)阻滯圖形。QRS波群時間多為0.12～0.14s,。右束支傳導(dǎo)阻滯圖形多呈三相波(rsR′,、rsr′)，亦有多單相或雙相波,。有時右束支傳導(dǎo)阻滯與分支傳導(dǎo)阻滯合并存在,，以合并左前分支傳導(dǎo)阻滯為多見。

（2）寬大畸形的QRS波群形態(tài)多變  在同一導(dǎo)聯(lián)中,，可顯示兩種或多種不同類型的差異性傳導(dǎo),。即使只有一種類型的差異性傳導(dǎo)，其程度也常常不同,。

（3）寬大畸形的QRS波群,，可呈單個，或多個出現(xiàn)  在心室率增快時,，寬大畸形的QRS波群,，可以連續(xù)出現(xiàn)。其機(jī)制.是在心室率增快時,，過早抵達(dá)的激動越容易遇到不應(yīng)期而發(fā)生差異性傳導(dǎo),。

（4）寬大畸形的QRS波群多是提前出現(xiàn)  前面多可見到一個與其相關(guān)的竇性P波或異位P波。這個P波多數(shù)是“期前”出現(xiàn),。心房顫動,、心房撲動、房室交界區(qū)心律則沒有P波,。

2.2.2  非相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

（1）表現(xiàn)為“期后”一寬大畸形的QRS波群,。

（2）QRS僅有輕度畸形，時間多在正常范圍,。

圖11-13 非相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)

圖11-14 房性三相性房室交界區(qū)和室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

圖11-15房性三相性多相室內(nèi)差異性傳導(dǎo)伴蟬聯(lián)現(xiàn)象

2.3  影響因素

2.3.1  與距前一心搏的距離(R－R間期)有關(guān)  異位激動發(fā)生得越早(R－R短),，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的可能性越大，QRS波群畸形愈明顯,，反之畸形愈輕微,。

2.3.2  與早搏前心搏的R－R間期的長短有關(guān)  當(dāng)前一心搏R－R較長時,，其不應(yīng)期亦較長，則容易發(fā)生差異性傳導(dǎo),。

2.3.3  與房室結(jié)的傳導(dǎo)速度有關(guān)  當(dāng)發(fā)生房室傳導(dǎo)延遲時,，即使是異位激動與前一搏動的配對間期過短，由于P－R間期延長,，當(dāng)激動到達(dá)希－浦系統(tǒng)時已脫離不應(yīng)期,，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)反而消失。

2.4  鑒別診斷

2.4.1  相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與異位心律的鑒別  詳見表36-2,。

表36-2  相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與異位心律的鑒別

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鑒別點              相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)        室性異位心搏

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相關(guān)異位P波        多有(在QRS波群前或后),，          無

                      房顫，房撲時無

心室率快            快時易出現(xiàn)                多見于心室率緩慢時

V₁導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)  呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,，    多呈單相或雙相型,，

                   多呈三相波，初始向量正常,。  初始向量多有改變,。

QRS波群時間        一般不超過0.12 s           多超過0.12 s

配對間期              多不固定                 固定

同一導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)       多變                    固定

代償間歇              不完全                   完全

Ashman現(xiàn)象            有                        無

小劑量洋地黃試驗      減少                     增多

(房顫時)

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    如QRS波群的形態(tài)有如下特征者多考慮室性早搏：①V₁導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，R波高于R′波,；② V₁導(dǎo)聯(lián)與V₆導(dǎo)聯(lián)圖形相似,；③V₁～V₆導(dǎo)聯(lián)均以負(fù)向波為主；④V₁導(dǎo)聯(lián)呈QS型,；⑤I導(dǎo)聯(lián)呈QS型,；⑥QRS時間>0.14s；⑦畸形QRS波群不象左或右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,。

2.4.2  非相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸搏鑒別  兩者均是期后延緩出現(xiàn)的心搏,，鑒別有時較為困難。其鑒別要點為：①前者心室率多超過40次/分鐘,；后者室率多在40次/分鐘以下；②前者QRS波群僅有輕度畸形,，而后者QRS波群畸形明顯,；③前者QRS時間多在正常范圍，后者多超過0.12s,。

2.4.3  交界性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別  二者十分相似,，如可見到逆行P波(可在QRS波群之前或之后)或無逆性P波但伴有不完全性代償間歇，則為交界性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),，否則多考慮室性早搏,。

2.4.4  室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動過速的鑒別  主要注意尋找有無相關(guān)的P′波，如常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不清晰可加作S₅導(dǎo)聯(lián)或食管導(dǎo)聯(lián),。

2.5  臨床意義  室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是繼發(fā)于其他心律失常發(fā)生的生理性傳導(dǎo)變異,，可隨心律失常的糾正而自行消失,，本身并無重要臨床意義。其重要性是需與較嚴(yán)重的室性心律失常相鑒別,。亦有人認(rèn)為左束支傳導(dǎo)阻滯型室內(nèi)差異性傳導(dǎo)提示有隱匿性左束支傳導(dǎo)障礙,。配對間期較長后出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯型差異性傳導(dǎo)提示可能有右束支的傳導(dǎo)障礙。