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室性早搏在健康人身上也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn),，心電圖圖形也容易辨別，那么你真的認(rèn)識(shí)了室性早博了么,？它的心電圖除了看見提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波之外,，還可以看出什么信息？頻發(fā)室早大于多少次就需要注意了,？什么情況下的室性早搏需要處理,？怎樣去規(guī)范化處理？看似簡(jiǎn)單的室性早搏,，也同樣存在許多內(nèi)容需要我們學(xué)習(xí),！
室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀,，輕微心悸不適,，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙,，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系。由于室性心律失常的危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷復(fù)雜,，因此,，室性心律失常患者的正確及時(shí)的診斷和治療策略對(duì)于基層全科醫(yī)生及臨床大夫而言顯得尤為重要,！室性早搏是指在竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前,，希氏束及其分支以下心室肌的任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，稱為室性期前收縮,，簡(jiǎn)稱室早,。正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室早。正常人發(fā)生室早的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加,；各種原因如不良生活方式（精神不安,、過量煙、酒,、咖啡）,、結(jié)構(gòu)性心臟病（風(fēng)濕性心臟病,、二尖瓣脫垂病人）,、藥物（洋地黃、奎尼丁,、三環(huán)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室早出現(xiàn)）,、電解質(zhì)紊亂均可導(dǎo)致心室肌自律性增高，早期或晚期后除極引起的觸發(fā)活動(dòng),，以及心室肌局部的微折返均可能引起室早,。室性早搏的臨床表現(xiàn)差異很大，大多數(shù)患者可無明顯癥狀,，但偶發(fā)室性早搏也可引發(fā)嚴(yán)重的癥狀,，包括心悸、胸悶,、心跳停搏感等,。部分室性早搏早可導(dǎo)致心排血量下降及重要臟器血流灌注不足，由此引發(fā)乏力,、氣促,、出汗、頭暈等,。就室性早搏的診斷而言,，其診斷主要依賴心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，需要除外室上性早搏伴差異性傳導(dǎo)、間歇性心室預(yù)激等（圖1）,。 
(1)提前發(fā)生的QRS波群,，時(shí)限通常超過0.12s、寬大畸形,，ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反,。(2)室早與其前面的竇性搏動(dòng)之間期(稱為配對(duì)間期)恒定。(3)室早很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激?dòng)竇房結(jié),，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇,，即包含室早在內(nèi)的兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期,，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間,，不產(chǎn)生室早后停頓,，稱為間位性室早。(4)室早的類型室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn),。二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早,；三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室早；如此類推,。連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室早稱成對(duì)室早,。連續(xù)三個(gè)或以上室早稱室性心動(dòng)過速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi),，室早形態(tài)相同者,，為單形性室早；形態(tài)不同者稱多形或多源性室早,。(5) 室性并行心律(ventricularparasystole)心室的異位起搏點(diǎn)獨(dú)立地規(guī)律發(fā)放沖動(dòng),，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)入侵。其心電圖表現(xiàn)為：① 配對(duì)間期不恒定,，與室早的配對(duì)間期恒定不同,；② 長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間期，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)問期的整倍數(shù),；③ 當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波,，其形態(tài)介乎以上兩種QRS波群形態(tài)之間,。診斷信息還應(yīng)包括室早的形態(tài)（單形、多形）,、數(shù)量,、起源部位與運(yùn)動(dòng)關(guān)系（增多、減少）等。普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)于判斷室早的起源部位是不可缺少的,，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立的R形是流出道起源的特征,，早搏的QRS波呈右束支傳導(dǎo)阻滯型表明室性早搏來自左室，早搏的QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯型表明室性早搏來自右室（圖2）,。
動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于判斷室早的總數(shù),、不同時(shí)間的分布情況、與自主神經(jīng)張力變化的關(guān)聯(lián)以及是否有多種形態(tài)具有重要價(jià)值,。偶發(fā)室早常見于心臟結(jié)構(gòu)正常的個(gè)體,，而頻發(fā)室早常是潛在的心臟基質(zhì)異常的標(biāo)志。對(duì)于頻發(fā)室早患者（24h＞500個(gè)）,，應(yīng)轉(zhuǎn)診并由心血管病專家進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估,，以排除任何潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病，如缺血性心臟病或心臟離子通道病,。對(duì)于疑似室早誘導(dǎo)性心肌病患者,，應(yīng)積極治療室早。對(duì)于無結(jié)構(gòu)性心臟病的室早患者,，治療策略不宜過于積極,，經(jīng)醫(yī)師反復(fù)解釋并告知室早的良性特征后患者臨床癥狀仍不緩解者可給予適當(dāng)治療。對(duì)于合并結(jié)構(gòu)性心臟病的室早患者,，盡管癥狀也可成為治療室早的依據(jù),，但更應(yīng)側(cè)重于結(jié)構(gòu)性心臟病的治療。對(duì)于無結(jié)構(gòu)性心臟病且癥狀輕微的患者,， 首先是對(duì)患者進(jìn)行健康教育，給予安撫,。對(duì)于健康教育后癥狀仍然不能有效控制的患者,，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，但療效有限,，甚至與安慰劑相比并無差異,。
雖然Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥可能更有效,，但在無結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者中應(yīng)用此類藥物的風(fēng)險(xiǎn)－獲益比并不清楚,，甚至可能會(huì)增加合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率，因此治療前應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎地評(píng)估,。對(duì)良性室性早搏治療上可選用安定2.5mg,，每日3次，心率快時(shí)最好選用倍他樂克12.5～25mg,，每日2次,，多半有效,。
近年來，中藥治療室性心律失常取得了一些進(jìn)展,。參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物可以更為有效地減少室早發(fā)作,。與美心律或安慰劑相比，參松養(yǎng)心膠囊與穩(wěn)心顆?？梢詼p少室早,，緩解臨床癥狀；總之對(duì)良性室性早搏不主張用太多的抗心律失常藥物,，以免發(fā)生較嚴(yán)重的副作用,。 對(duì)于室早誘導(dǎo)性心肌病患者,，應(yīng)積極推薦導(dǎo)管消融,，以期根治室早、改善心臟功能,。對(duì)于癥狀明顯的頻發(fā)室早患者,，可以推薦導(dǎo)管消融治療，但具體室早負(fù)荷多少為導(dǎo)管消融的最強(qiáng)適應(yīng)證尚無定論,，實(shí)踐中大多以室早24h＞10000次為篩選標(biāo)準(zhǔn),。需要指出的是，部分無癥狀患者出于升學(xué),、就業(yè)或妊娠等原因而要求導(dǎo)管消融,，待充分與患方溝通后，亦可嘗試導(dǎo)管消融治療,。室早消融的成功率與其起源部位高度相關(guān),，流出道室早的導(dǎo)管消融成功率較高，而部分區(qū)域的室早如冠狀靜脈,、心外膜,、左室頂部及乳頭肌等部位起源的室早消融難度相對(duì)較大。理想的消融目標(biāo)是徹底消除室早,，但即使部分消除室早也可能顯著改善臨床癥狀和左室功能,。多形性室早或術(shù)中不能誘發(fā)的臨床室早，會(huì)降低導(dǎo)管消融的成功率,。室早導(dǎo)管消融術(shù)較安全,，目前報(bào)道的室早消融的并發(fā)癥發(fā)生率大多＜１％。參考文獻(xiàn)： 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì). 2020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)（2016共識(shí)升級(jí)版）. 2,、中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2020, 34(3): 189-253.
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