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怎么樣才能對(duì)心搏驟?；颊哐杆俅_診呢？ 可以分兩部分思考： ① 首先心搏驟停發(fā)生前患者通常有異常表現(xiàn)了,，此時(shí)我們應(yīng)該有能力敏感地識(shí)別這些預(yù)警信號(hào),，迅速認(rèn)識(shí)到患者有發(fā)生心搏驟停的可能,，及時(shí)干預(yù)，就可以防止心搏驟停的發(fā)生,。 ② 第二就是心搏驟停已經(jīng)發(fā)生了,，我們要有能力根據(jù)患者的發(fā)病特征沿著正確的方向進(jìn)行思考，在 10 秒鐘內(nèi)迅速做出診斷,，然后盡快展開(kāi)心肺復(fù)蘇,，以挽救患者生命。  預(yù)警征兆 —— 心搏驟停前驅(qū)期表現(xiàn) 預(yù)警是指預(yù)先報(bào)警,。在心搏驟停發(fā)生前,，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)異常情況，這些情況有時(shí)可以看成是對(duì)心搏驟停的預(yù)警,。 它有 2 個(gè)意義,，其一是它提示患者有可能要發(fā)生心搏驟停，其二是心搏驟停后,，急救者可以通過(guò)逆向推理,，根據(jù)預(yù)警癥狀來(lái)推斷心搏驟停的性質(zhì)，從而為制定心肺復(fù)蘇策略提供幫助,。 一、提示患者有可能要發(fā)生心搏驟停 文獻(xiàn)報(bào)道 20%～50% 的心臟病患者生前以心源性猝死（SCD）為第一表現(xiàn),，50% 以上 SCD 患者生前無(wú)冠心病的任何前驅(qū)癥狀,；表現(xiàn)為心臟「正常」的人中也有 50% 在猝死前無(wú)任何臨床表現(xiàn)[1][2],。 但更多的研究表明,，很多患者在心搏驟停發(fā)生前已經(jīng)存在預(yù)警征兆。 總之，多數(shù)患者在發(fā)生心搏驟停之前都存在某些可以察覺(jué)和識(shí)別的癥狀,，這些癥狀可以出現(xiàn)在心搏驟停發(fā)生前數(shù)分鐘,、數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周,。 我們應(yīng)該將這些癥狀視為心搏驟停的預(yù)警,。這樣，在心搏驟停發(fā)生前,，如果我們能根據(jù)這些預(yù)警征兆對(duì)即將發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)見(jiàn)及識(shí)別,，并及時(shí)采取各種干預(yù)措施，就有可能預(yù)防甚至避免心搏驟停的發(fā)生,。 二,、推斷心搏驟停的性質(zhì) 前驅(qū)癥狀對(duì)心搏驟停的性質(zhì)判斷也有一定意義。如患者首先出現(xiàn)胸痛,、胸悶,、出汗等癥狀，當(dāng)心搏驟停發(fā)生后急救者追問(wèn)到上述病史,，則提示患者很可能是急性冠脈綜合征導(dǎo)致的心源性心搏驟停,。 然而遺憾的是前驅(qū)癥狀并無(wú)特異性，「狼來(lái)了」有時(shí)來(lái)的可能不是狼,。前驅(qū)癥狀可見(jiàn)于各種心臟病,，它們經(jīng)常隨臨床情況不同而不同： 如心絞痛與心肌梗死的患者可有胸痛或胸痛加重；心力衰竭患者可有氣促,、呼吸困難,；心律失常患者可有心悸,、頭暈甚至黑朦,；而有的患者僅僅自覺(jué)乏力、納差,、精神不振等,。 這些癥狀與其后的心搏驟停之間的關(guān)聯(lián)性很難界定,，因此通常它們的預(yù)警意義是建立在回顧性分析的基礎(chǔ)之上的。而且有時(shí)這些癥狀出現(xiàn)后,，持續(xù)的時(shí)間非常短,，甚至在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘后就發(fā)生了心搏驟停，致使患者尚來(lái)不及感受這些癥狀及發(fā)出求助信息,。 因此探討患者發(fā)病前的預(yù)警癥狀與心搏驟停之間的關(guān)系,，并盡可能對(duì)其意義進(jìn)行定量研究，是擺在我們的復(fù)蘇者面前的重要課題,。 多年前對(duì)心搏驟停預(yù)警系統(tǒng)的研究已經(jīng)在很多國(guó)家開(kāi)展[5～8],，但大多是院內(nèi)的研究，筆者尚未檢索到有關(guān)院外心搏驟停預(yù)警系統(tǒng)的研究,。那么我們?cè)谠呵凹本鹊臅r(shí)候應(yīng)該如何思考呢,？ 心搏驟停前驅(qū)期預(yù)警表現(xiàn)的臨床分析思路 心搏驟停不會(huì)輕易發(fā)生，它的出現(xiàn)必須建立在一系列嚴(yán)重基礎(chǔ)情況的問(wèn)題之上,，這些問(wèn)題是臨床醫(yī)生必須考慮的,。 其主要思考范圍是容易發(fā)生心搏驟停的高危人群，包括急性冠脈綜合征和其他嚴(yán)重心臟病,、心肌梗死陳舊期,、左室肥厚、急性及慢性心力衰竭,、各種原發(fā)和繼發(fā)的惡性心律失常,、嚴(yán)重缺氧和（或）電解質(zhì)紊亂以及導(dǎo)致上述情況的原發(fā)疾病等。 在心搏驟停發(fā)生前,，不同的疾病可以有不同的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)可能是疾病本身的表現(xiàn),，也可以作為心搏驟停的預(yù)警性信號(hào),，臨床分析時(shí)應(yīng)以上述情況為中心出發(fā)，對(duì)患者的表現(xiàn)做出綜合分析（見(jiàn)流程圖 1）,。  流程圖 1：對(duì)心搏驟停前驅(qū)期預(yù)警表現(xiàn)的臨床分析思路 雖然很多表現(xiàn)缺乏特異性,，但多因素綜合思考時(shí)仍有一定的臨床預(yù)警價(jià)值。反之如果患者缺乏心搏驟停的發(fā)病基礎(chǔ),，那么即使出現(xiàn)相同的癥狀,，其預(yù)警價(jià)值就很小。 1 一般癥狀 01. 突發(fā)的「缺血特征性疼痛」 指因心肌急性缺血導(dǎo)致的疼痛,，具有一定的特殊性,。患者胸部或其他相關(guān)部位（如喉嚨,、頸部,、背部,、左肩及左上肢、上腹部等）疼痛或不適感（詳見(jiàn)「缺血性胸痛的 16 項(xiàng)特征」）,，可能提示急性心肌供血障礙,，尤其在心絞痛首次發(fā)作或加重性發(fā)作時(shí)有意義。 1）有導(dǎo)致心臟缺血的溫床 —— 心血管危險(xiǎn)因素：吸煙,、高血壓,、高血脂、高血糖,、長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng),、心血管病早發(fā)家族史。合并上述情況越多,，發(fā)生心臟缺血的概率越大,。 2）疼痛部位：典型心肌缺血性疼痛的部位為胸骨后（胸部正中），一些患者可出現(xiàn)在胸骨左側(cè),，即所謂的「心前區(qū)」,，還可有后背痛、左上肢痛,，少數(shù)人有上腹部痛,、牙痛、脖子痛及頭痛等,。 下腹部（肚臍以下）的疼痛往往不是缺血性胸痛,。歷次發(fā)作時(shí)疼痛部位往往固定不變。 3）疼痛范圍：呈片狀而非點(diǎn)狀,，疼痛部位較局限,、模糊，邊界不明顯,，患者往往無(wú)法確定準(zhǔn)確的疼痛點(diǎn),，因此在檢查者詢(xún)問(wèn)疼痛部位時(shí)，患者常用拳頭或手掌指出胸部的疼痛部位和范圍,，若用手指示意往往不是缺血性胸痛,，這個(gè)現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為萊文征（Levine’s sign），也可稱(chēng)為「手掌示意征」,。 4）發(fā)生時(shí)間：疼痛可以在任何時(shí)間,，但清晨、上午及寒冷季節(jié)多見(jiàn),。 5）前驅(qū)癥狀：多無(wú),，有時(shí)可有胸悶、心悸。 6）發(fā)病方式：急驟,，往往突然發(fā)作,。 7）疼痛程度：大多數(shù)患者疼痛較劇烈，難以忍受,，但少部分人疼痛較輕甚至根本不疼,，多見(jiàn)于老年人和糖尿病患者。 8）疼痛性質(zhì)：緊縮性,、壓榨性疼痛,，即患者有胸部被擠壓的一種悶痛，而不是像針刺或火燒那樣的銳痛,，這是非常重要的鑒別點(diǎn),。 9）有無(wú)放射痛：放射痛是指疼痛從原始的疼痛部位（如胸骨后）向其他地方擴(kuò)散，缺血性胸痛多可向背部,、左肩,、左上肢、頭頸部及上腹部放射,。 10）疼痛持續(xù)時(shí)間：典型的心絞痛多為 3～5 分鐘,，如果劇烈疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò) 15～30 分鐘者應(yīng)警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛,。 11）發(fā)作誘因：體力活動(dòng),、寒冷刺激、飽餐,、吸煙,、精神緊張或情緒激動(dòng)等。 12）緩解方法：消除有關(guān)誘因如終止體力活動(dòng),、含服硝酸甘油等可以使多數(shù)心絞痛緩解,，但如果是急性心肌梗死，患者的疼痛則難以緩解,。 13）與體位的關(guān)系：多無(wú)關(guān),，即患者的疼痛不會(huì)隨著體位的變動(dòng)而變化，但臥位心絞痛除外,。 14）局部胸壁壓痛：無(wú)。 15）重復(fù)誘發(fā)試驗(yàn)：對(duì)于活動(dòng)后出現(xiàn)的胸痛,，用相同的活動(dòng)量可以誘發(fā)胸痛再次發(fā)作,，這種方法有助于對(duì)勞力型心絞痛的診斷,，但因基層醫(yī)療單位的診療及搶救條件所限，不推薦輕易實(shí)施該法。 16）主要伴隨情況：可伴有胸悶,、出汗、面色蒼白、口唇青紫、惡心,、嘔吐、心悸,、短暫的意識(shí)喪失,。 患者如果表現(xiàn)為上述特征的疼痛，極有可能是心臟急性缺血,。 02. 呼吸困難 患者主觀上的一種「空氣不夠用」的痛苦感覺(jué),，常常突然發(fā)生，訴以胸悶,、憋氣及氣短等表述,，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促,、張口呼吸,、聳肩呼吸及端坐呼吸等。 03. 頭暈,、乏力 雖然此類(lèi)癥狀提示心搏驟停的特異性很差,，但在特定的時(shí)間和綜合條件下仍然有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，它們?cè)从谟捎谘h(huán)狀態(tài)不良導(dǎo)致的腦供血不足,，可能是患者血流動(dòng)力學(xué)障礙的早期表現(xiàn),。 04. 心悸 一種特殊的胸部、喉嚨及頸部等處的不適感,，患者常感到胸部受到撞擊、心跳突然加速或停頓等,，常伴隨脈搏加快、減慢或不規(guī)則,。如突然發(fā)生在器質(zhì)性心臟病等高?；颊呔涂赡芴崾灸承﹪?yán)重心律失常的出現(xiàn)。 05. 無(wú)因出汗 患者無(wú)故出汗,，甚至可能是大汗淋漓,。 2 血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn) 01. 暈厥 暈厥是臨床上比較常見(jiàn)的癥狀，其臨床表現(xiàn)可分為兩種,，即先兆暈厥和暈厥發(fā)作,。 前者患者感到頭暈、眼花,、黑朦,，有時(shí)有面色蒼白、出汗、乏力,、下肢發(fā)抖等,，但并未發(fā)生意識(shí)喪失； 后者在前者的基礎(chǔ)上發(fā)生了短暫而完全的意識(shí)喪失,，患者發(fā)病后當(dāng)即喪失其原有姿勢(shì),，常常就地摔倒，但意識(shí)喪失的持續(xù)時(shí)間很短,，多數(shù)情況下患者在數(shù)秒鐘內(nèi)就會(huì)自然清醒,。 暈厥可由多種原因造成，我國(guó)《暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家指南 2018》[9] 將其分為 3 類(lèi)：即神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（也稱(chēng)為反射性暈厥）,；直立性低血壓暈厥以及心源性暈厥（由心臟本身原因?qū)е滦妮敵隽客蝗幌陆刀鸬臅炟?，其中又分為心律失常性暈厥和器質(zhì)性心臟病性暈厥）。 心源性暈厥的出現(xiàn)提示患者發(fā)生了較重的血流動(dòng)力學(xué)障礙,，對(duì)心搏驟停有非常重要的預(yù)警意義,。心源性暈厥不會(huì)憑空發(fā)生，常繼發(fā)于某些嚴(yán)重的心臟病,，這些心臟病患者發(fā)生心搏驟停的可能性很大[10],。 文獻(xiàn)報(bào)道心源性暈厥是進(jìn)展性心力衰竭發(fā)生心源性猝死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，但這個(gè)因素常常被忽略,。 研究結(jié)果表明有 30% 的紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅲ～Ⅳ 級(jí)的擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者經(jīng)常發(fā)生暈厥。因此臨床上處理暈厥患者時(shí)首當(dāng)其沖的,，就是對(duì)暈厥性質(zhì)進(jìn)行判斷,，最重要的是甄別患者是否為心源性暈厥。 02. 低血壓 患者血壓低于平素,，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克,。 03. 其他表現(xiàn) 患者有面色蒼白,、口唇及肢端發(fā)紺、出汗,、意識(shí)障礙等,，此外還可有呼吸性質(zhì)及頻率改變,、心率加快或減慢,、脈搏異常及肢端皮膚溫度降低，此外還有血氧飽和度下降,，常低于 90% 等,。 3 心律失常 每個(gè)人的一生中都會(huì)出現(xiàn)某些心律失常，但對(duì)心搏驟停有預(yù)測(cè)價(jià)值的心律失常大致可分為快速和緩慢兩類(lèi),，前者主要指室性心動(dòng)過(guò)速,，后者包括各種嚴(yán)重的停搏和傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ 度 Ⅱ 型、高度,、Ⅲ 度和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等）,。 在預(yù)警性心律失常中快速心律失常占大多數(shù)[11]，Olshausen 等人總結(jié)了幾組根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告證實(shí)的心臟性猝死患者,，結(jié)論是伴隨心臟性猝死最常見(jiàn)的心律失常是室速,，占 82%。 根據(jù) 2006 年美國(guó)心臟病學(xué)院,、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA/ESC）聯(lián)合頒布的室性心律失常診療和心臟性猝死預(yù)防指南對(duì)預(yù)警性室性心律失常的類(lèi)型進(jìn)行的心電圖分類(lèi),，可將其分為： - 非持續(xù)性室速（連續(xù) 3 個(gè)或 3 個(gè)以上的室性異位搏動(dòng),，持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 30 秒鐘）； - 持續(xù)性室速（室性異位搏動(dòng)持續(xù)時(shí)間 > 30 秒）,。 上述兩種室速又進(jìn)一步分為： - 單形性室速（異位 QRS 形態(tài)一致）,； - 多形性室速（異位 QRS 形態(tài)多變,，R～R 間期在 180～600 ms 之間）。 其他類(lèi)型的室性心律失常還有： - 束支折返型室速（異位沖動(dòng)在希氏束和浦氏纖維系統(tǒng)內(nèi)折返形成的心動(dòng)過(guò)速,，多呈左束支阻滯形態(tài),，通常見(jiàn)于心肌病患者）； - 雙向性室速（異位搏動(dòng)的 QRS 額面電軸交替變化,，多見(jiàn)于洋地黃中毒時(shí)）,； - 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（異位搏動(dòng)的 QRS 主波以基線(xiàn)為軸的上下方向逐漸轉(zhuǎn)換，多發(fā)生于 QT 間期延長(zhǎng)的患者）,。 此外還有心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),。 心律失常的預(yù)警性因其性質(zhì)和原發(fā)疾病而異，臨床上對(duì)下述心律失常應(yīng)高度警惕： · 急性冠脈綜合征患者突然發(fā)生的室性心律失常,； · 雖然尚未確診為急性冠脈綜合征,，但患者突發(fā)胸痛或（和）胸悶伴隨的急性心律失常，特別是室性心律失常,； · 進(jìn)行性加重的心律失常,，包括心率逐漸加快的快速心律失常和逐漸減慢的緩慢心律失常； · 預(yù)激綜合征合并的快速房撲和房顫,，R～R 間期 ≤ 270 ms 或最短 R-R 間距 ≤ 180 ms,； · 高齡患者的突發(fā)性心律失常,； · 在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的心律失常（先有血流動(dòng)力學(xué)障礙，后發(fā)生心律失常）,； · 伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常（先發(fā)生心律失常,，后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙）； · 多型性室速和頻率大于 230 次/min 的單型性室速,； · 劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性心律失常,； · 在電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生的心律失常等。 如果患者具備上述表現(xiàn),，應(yīng)該立即采取干預(yù)措施,，如加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，實(shí)施抗心律失常措施,，特別是做好電擊復(fù)律準(zhǔn)備,。 策劃：ly 文中圖片來(lái)源：作者提供 參考文獻(xiàn)： 1. 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