【梳理古代文獻(xiàn)話陽郁證機(jī)】 中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)“郁”的含義有狹義,、廣義兩種。廣義的“郁”,，是指疾病發(fā)生過程中人體氣血,、臟腑功能所表現(xiàn)的氣機(jī)郁滯的病理狀態(tài)，可見于多種疾病病程的某個(gè)階段,，是為證候,；狹義的“郁”，是指以情志內(nèi)傷,，氣機(jī)郁滯為始,，病位涉及五臟六腑，而以肝心脾三臟最為突出,，表現(xiàn)于氣,、血、津液,、飲,、食等郁滯，是為病機(jī),。陽郁，是陽氣郁結(jié)失宣,，不能暢達(dá),，失去鼓舞溫養(yǎng)之能的簡稱。近年來,，由于素體陽虛,、空調(diào)環(huán)境、飲食貪涼等因素,，造成部分人群出現(xiàn)“陰凝于外,，陽郁于內(nèi)”的病機(jī)表現(xiàn)，輕者手足冰冷,，重者郁而化火,，出現(xiàn)性格煩躁,、咽喉紅腫、面部痤瘡等,。這引起了一些臨床醫(yī)家的興趣,，卻缺少系統(tǒng)的辨證理論。有鑒于此,，在研讀文獻(xiàn)時(shí),，留心文字，獲得點(diǎn)滴體會(huì),，與同道分享如下,。 對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中陽郁證機(jī)的探討 《內(nèi)經(jīng)》中火郁、木郁,、土郁,、金郁、水郁之發(fā),，是歷代關(guān)于郁證的代表性說法,，又稱“五運(yùn)之郁”。探討陽郁證機(jī),，必須要從陽氣的運(yùn)動(dòng)形式說起,。《素問·六微旨大論》所云：“非出入,，則無以生長壯老已,；非升降，則無以生長化收藏,?！币馑际钦f陽氣通過升降出入的方式，發(fā)揮溫熏,、營養(yǎng),、氣化、防御,、固攝等功用,。反之，若陽氣郁遏,，則百病叢生,。 寒氣遏風(fēng)致陽氣郁而不伸 《素問·生氣通天論》論述陽氣在人體的地位、作用和生理病理時(shí),，指出：“陽氣者,，精則通神，柔則養(yǎng)筋”。依《素問·六元正紀(jì)大論》記載,，少陰君火司天之年,，“初之氣，地氣遷,，燥將去,，寒乃始，蟄復(fù)藏,，水乃冰,，霜復(fù)降，風(fēng)乃至,，陽氣郁,，民反周密，關(guān)節(jié)禁錮,，腰椎痛,，炎暑將起，中外瘡瘍,?！奔粗^太陽寒水與厥陰風(fēng)木相遇之時(shí)，溫暖之氣為寒涼之氣所遏,，應(yīng)溫不溫,，故病陽氣郁而不能溫養(yǎng)堅(jiān)固筋腱，癥見關(guān)節(jié)拘急強(qiáng)直,、腰椎痛,。 寒濕蘊(yùn)結(jié)致陽氣郁而不運(yùn) 依《素問·六元正紀(jì)大論》記載，陽明司天司天之年,，“初之氣,，地氣遷，陰始凝,，氣始肅,，水乃冰，寒雨化,。其病中熱脹,、面目浮腫、善眠,、鼽衄,、嚏欠,、嘔,、小便黃赤、甚則淋?！奔粗^太陰濕土加臨厥陰風(fēng)木之時(shí),，陰凝于外，陽郁于內(nèi)而不運(yùn),，所見氣化受阻諸證,。此外，《素問·至真要大論》中說：“諸轉(zhuǎn)反戾,，水液混濁,，皆屬于熱?！薄端貑枴庳省分姓f：“胞移熱于膀胱則癃,、溺血?！币约啊端貑枴ぴu(píng)熱論》中說：“小便色黃者,，少腹中有熱也?！钡?。均為濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱所致陽（氣）郁化火而成。 肌腠受邪致陽氣郁而不散 《素問·六元正紀(jì)大論篇》記載“火郁發(fā)之”,，臨床表現(xiàn)如“民病少氣,，瘡瘍癰腫，脅腹胸背,，面首四肢,，chen（月真）憤臚脹，瘍疿嘔逆,，瘈瘲骨痛,，節(jié)乃有動(dòng)，注下溫瘧,，腹中暴痛,，血溢流注，精液乃少,，目赤心熱,，甚則瞀悶懊憹，善暴死,?！泵枋隽送庑扒忠u人體，阻遏氣機(jī),，清陽不發(fā)腠理,，而成火郁之證,。與瘡瘍癰腫相類似，《素問·生氣通天論》提出,，若調(diào)攝不慎,，風(fēng)寒閉塞毛竅，陽氣郁于內(nèi),，不得發(fā)散,，郁而為痤。如《素問·生氣通天論》所述：“汗出見濕,，乃生痤痱,。”王冰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》注曰：“陽氣發(fā)泄,，寒水制之,，熱怫內(nèi)余，郁于皮里,，甚為痤癤,，微作痱瘡?！贝颂幪岢鰸窈秃丘畀彴l(fā)病的主要病因,。《素問·生氣通天論》另載：“勞汗當(dāng)風(fēng),，寒薄為齄,，郁乃痤?！蓖醣⒃唬骸皶r(shí)月寒涼,，形勞汗出，凄風(fēng)外薄,，肌腠居寒,，脂液遂凝，蓄于玄府……此皆陽氣內(nèi)郁所為,?！? 寒飲客于腸胃致陽氣郁而不通 《靈樞·師傳》載：“食飲者，熱無灼灼,，寒無滄滄,，寒溫中適，故氣將持,，乃不致邪僻也,。”即謂飲食入口不能熱,，也不能冷,。若胃受寒則中焦氣郁,，中陽受困，使脾也受害而運(yùn)化減弱,，故生內(nèi)濕。中焦本是氣機(jī)升降之通路,，上接食道,，下通小腸。胃氣郁滯,，則胃腑受納腐熟水谷功能低下,，胃失和降，郁于中焦,，可癥見納呆,、胃痛、脅痛,、脹滿之癥,。其原因，正如《素問·舉痛論》所云：“寒邪客于腸胃之內(nèi),，膜原之下,，血不得散，小絡(luò)引急,，故痛,。”另外,，《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“上焦不通利,，則皮膚致密，膜理閉塞,，玄府不通,，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱,?！敝赋隽撕坝舳粜l(wèi)陽之外感火郁病機(jī)。此外,，《素問·生氣通天論》云：“病久則傳化,，上下不并，良醫(yī)弗為,。故陽畜積病死,，而陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉,，不亟正治,，粗乃敗之,。”明確指出了邪氣久留不去之陽郁,，若不得正確治療,，其預(yù)后不良。 歷代醫(yī)家對(duì)陽郁證機(jī)的發(fā)揮 《內(nèi)經(jīng)》后醫(yī)家多關(guān)注火郁發(fā)之 《內(nèi)經(jīng)》以后,，諸多醫(yī)家對(duì)于陽郁證機(jī)多避而不談,，或引而不發(fā)，唯有對(duì)“火郁發(fā)之”多有創(chuàng)見,。如《傷寒論·辨少陽病脈證并治》所云：“設(shè)面色緣緣正赤者,，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之,?！贝恕瓣枤忖鲇簟奔椿鹩糁C。另外,，《諸病源候論》中對(duì)于內(nèi)傷雜病所致熱郁中焦之陽郁證候多有描述,。如《諸病源候論·熱病諸候》載：“熱病噦候：伏熱在胃，則令人胸滿,，胸滿則氣逆,，氣逆則噦?！币约啊吨T病源候論·痰飲病諸候》載：“熱痰者,，謂飲水漿結(jié)積所生也。言陰陽痞隔,，上焦生熱,，熱氣與痰水相搏，聚而不散,，故令身體虛熱,，逆害飲食，頭面吸吸而熱,，故云熱痰也,。”顯然,，“火郁發(fā)之”說已非《素問·六元正紀(jì)大論篇》之原旨,。 宋金元醫(yī)家對(duì)內(nèi)傷相關(guān)陽郁認(rèn)識(shí)深刻 宋金元時(shí)期，諸多醫(yī)家對(duì)于陽郁證機(jī)的認(rèn)識(shí)較之《內(nèi)經(jīng)》更為深刻,，不再關(guān)心外感邪氣阻遏氣機(jī)所造成的“陽郁證”,，轉(zhuǎn)而對(duì)基于氣血理論之內(nèi)傷雜病相關(guān)“陽郁證”的結(jié)局產(chǎn)生較大興趣。其中,，錢乙《小兒藥證直訣》對(duì)內(nèi)傷陽郁化火的辨治最有心得,，如瀉白散所治肺火伏郁,，瀉黃散治脾胃伏火，瀉青丸治肝經(jīng)郁熱,，導(dǎo)赤散治心胸郁熱等,。其后，劉完素《素問玄機(jī)原病式》有關(guān)陽郁的論述共有80余處,，以“陽熱發(fā)則郁”“陽熱易為郁結(jié)”立論,，總結(jié)與陽郁證機(jī)相關(guān)疾病，如癢證,、轉(zhuǎn)筋、結(jié)核,、衄證,、眩暈、耳鳴,、腫脹,、卒中、陽厥,、淋證等,。另有李東垣從脾胃立論，如《脾胃論》謂：“凡四肢疲困,，肌熱,，筋骨間熱，如火燎肌膚,，扣之烙手,，是陽氣郁于脾土之中而為火也?！绷硗?，《內(nèi)外傷辨》謂：“胃虛過食生冷物，抑遏陽氣于脾土,，火郁則發(fā)之,。”其后,，朱震亨《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和,，百病不生，一有怫郁,，諸病生焉,。故人身諸病，多生于郁,?！闭J(rèn)為七情內(nèi)傷,、寒暑交侵、飲食失節(jié),、勞役過度等因素,，均可使人體氣血怫郁而產(chǎn)生郁證，其病機(jī)關(guān)鍵是氣血怫郁,。于是,，金元以后醫(yī)家將郁證的發(fā)生逐漸局限于狹義的“郁”，且以七情內(nèi)傷為主,，而忽略其他,，致使陽郁證機(jī)論述含混不清。 明代始重情志致郁 至明代,，諸多醫(yī)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》“五郁”學(xué)說的同時(shí)也注意到內(nèi)傷情志致郁,，并將木（肝）郁作為郁證發(fā)病的主導(dǎo)。如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·郁病論》曰：“《內(nèi)經(jīng)》五法,，為五運(yùn)之氣所乘而致郁,，不必作憂郁之郁?！薄爸^氣郁而濕滯,，濕滯而成熱，熱郁而成痰,，痰滯而血不行,，血滯而食不消，此六者相因?yàn)椴≌咭??！绷砣鐚O一奎《醫(yī)旨緒余·論五郁》提出五郁之病為五臟之郁的論點(diǎn)，“夫五臟一有不平則郁,?！闭J(rèn)為五郁或由他臟傳變，或本臟自病而發(fā),。至此,，因?yàn)閷?duì)廣義、狹義郁證概念不清,，造成《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之說影響式微,，陽郁證機(jī)隱而不見。 清代郁證病機(jī)趨于成熟 至清代,，郁證病機(jī)趨于成熟,。何夢(mèng)瑤將郁分為感受六淫外邪所致和內(nèi)傷七情所致兩種，再次將陽郁證機(jī)與狹義郁證區(qū)別開來，如《醫(yī)碥·郁》認(rèn)為“郁者,，滯而不通之義,。百病皆生于郁，如外傷于風(fēng)寒濕之氣,，皆足以閉遏陽氣,，郁而成熱，固也,?！绷硗猓?唐容川認(rèn)為“陽氣郁于血分之中”,，則瘀熱由生,。如《血證論·發(fā)熱》載言：“失血家陽氣郁于血分之中，則身熱郁冒,，但頭汗出,，身熱者，火閉于內(nèi),，而不得達(dá)于外故也,?！睉?yīng)視作對(duì)陽郁證機(jī)的肯定與補(bǔ)充,。 中醫(yī)認(rèn)為，陰陽平衡則精神正常,、情緒平和,，且有助于身體健康。面對(duì)現(xiàn)實(shí)世界,，為順應(yīng)政治,、經(jīng)濟(jì)、文化,、信息的潮流,，大眾的起居生活是復(fù)雜的。筆者所見,，因長期使用空調(diào),、飲食貪涼、服用清熱解毒藥物等,，表現(xiàn)為陽郁證機(jī)的患者日漸增多,，且纏綿難愈。 “陽郁”非一病之專名,，乃系列郁病的共同病理基礎(chǔ),，正如《內(nèi)經(jīng)》所載寒氣遏風(fēng)、寒濕蘊(yùn)結(jié),、肌腠受邪,、寒飲客于腸胃等,，均可致陽氣郁而不通，屬于廣義的“郁”,，也是多種疾病病程的發(fā)病階段,。《內(nèi)經(jīng)》以降,，歷代醫(yī)家雖對(duì)“火郁”病證的逐漸補(bǔ)充與完善,，卻未能將郁證廣、狹二義切別對(duì)待,，致使陽郁證機(jī)論述含混不清?，F(xiàn)代國醫(yī)大師李士懋曾對(duì)于陽郁證機(jī)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為“陽氣為人身之正氣,，升降出入,，循行不已，溫煦五臟六腑,，四肢百骸,，神明變化所由生焉，乃立命之本,。一旦氣機(jī)郁遏不達(dá),，則出入廢、升降息,，陽氣不能循行宣發(fā),，失其沖和之性，則郁而化火,?！惫P者據(jù)此理解，氣機(jī)失調(diào)是所有廣義“郁證”的發(fā)生條件,，陽郁是郁證辨證的重要一環(huán),，氣郁失宣，失其沖和,，郁而化火即火郁,。換句話說，陽郁是病證基礎(chǔ),，火郁是陽氣抑遏化火病證之謂,。火郁之候,，由于陽郁因素不同,，所郁部位差異，郁閉程度不等，個(gè)體耐受有別等,，因而表現(xiàn)紛雜,。當(dāng)前另有“陽郁體質(zhì)”一說，認(rèn)為陽郁質(zhì)可能患轉(zhuǎn)筋,、眩暈,、耳鳴、腫脹,、中風(fēng),、陽厥、消渴,、腰痛和痹癥等多種病癥,，其原因在于長期玄府閉塞或五志過極等致使陽氣不得行散郁閉于內(nèi)，繼而郁而化火而形成的以身材較瘦者居多,、性格易煩躁,、易咽喉紅腫疼痛等。此說旨在解釋陽郁發(fā)病與個(gè)體稟賦,、體質(zhì)的密切的聯(lián)系,，也包含廣義、狹義郁證病機(jī)在內(nèi),，且將由“陽郁”至“火郁”形成之間聯(lián)系起來,，為臨床辨識(shí)郁病提供了思路。