1  概述

兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT）是一種少見且嚴(yán)重的惡性心律失常,，具有遺傳特征的原發(fā)性心電疾病,。臨床上以運(yùn)動或情緒激動后誘發(fā)雙向性、多形性室性心動過速,、暈厥和猝死為特征,，多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的兒童或青少年，但也可見較晚期（20歲以后）的猝死,。CPVT患者中有家族史的占30％,。該疾病最早于上世紀(jì)70年代提出，而后于1995年由Leenhardt等凝練概念,，并描述了其臨床癥狀,。目前，依據(jù)致病基因RyR2（Ryanodine II型受體）和CASQ2的發(fā)現(xiàn),，先后將CPVT分別命名為CPVT1和CPVT2,。

2  遺傳學(xué)特征

已發(fā)現(xiàn)2個CPVT的致病基因，引起常染色體顯性遺傳的RyR2基因和常染色體隱性遺傳的CASQ2基因,。目前已發(fā)現(xiàn)40個RyR2基因突變,，突變引起舒展期鈣離子外流，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載,，誘發(fā)早期和延遲后除極,，從而誘發(fā)室性心律失常。CASQ2突變體功能研究發(fā)現(xiàn),，突變體致使CASQ2結(jié)合及釋放Ca²⁺的能力降低,，甚至喪失；并提示CASQ2基因突變是常染色體隱性CPVT的重要原因 ,。

攜帶RyR2基因突變的患者,，首次出現(xiàn)癥狀的年齡比無RyR2突變者年輕，且男性發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性高于女性,。攜帶RyR2突變者發(fā)生猝死的平均年齡＜ 30歲,，如果未能及時(shí)診斷和治療，患者多死于青壯年。

3  臨床表現(xiàn)

由運(yùn)動或情緒激動誘發(fā)的暈厥往往是CPVT患者的首發(fā)癥狀,，但也有部分患者以心臟性猝死為首發(fā)癥狀,。多數(shù)患者在3～16歲（平均年齡7.8±4歲）發(fā)病。發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為面色蒼白,、心悸,、胸悶、頭暈,、全身乏力,，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識喪失、驚厥,、抽搐,、大小便失禁等，數(shù)秒鐘或數(shù)分種后可自行恢復(fù)意識,。

體格檢查,、心臟影像學(xué)等檢查均為正常。故其中有部分患者被誤診為癲癇,，多年以癲癇治療,。

4  心電圖表現(xiàn)

靜息心電圖往往無明顯異常表現(xiàn)，Q-T間期在正常范圍之內(nèi),，但心率偏慢,，與年齡、性別配對的正常對照組的基礎(chǔ)心率比較平均慢20次/分,。部分患者可出現(xiàn)竇性心動過緩,、竇性停搏或房室阻滯。

運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)心律失常的出現(xiàn)具有高度的可重復(fù)性,，室性心律失常發(fā)生的閾值一般在120～130次/分,。隨著運(yùn)動負(fù)荷的增加，室性心律失常的表現(xiàn)也逐漸嚴(yán)重復(fù)雜,，從單個室性早搏到二聯(lián)律到雙向性室速（心動過速的QRS波群形狀和相反方向出現(xiàn)交替性變化）或多形性室速（附圖1）,。隨著運(yùn)動時(shí)間的持續(xù)室速也持續(xù)，最終可演變?yōu)槭翌潯?/p>

運(yùn)動試驗(yàn)中常伴有快速的房性心律失常,，如房撲,、房顫，且多發(fā)生在室速,、室顫之前,。

5  診斷

患者心律失常或暈厥的發(fā)生與運(yùn)動或情緒激動有關(guān)時(shí)應(yīng)考慮該病的可能性,。

心律失常主要是出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏,、雙向性室性心動過速,、多形性室性心動過速，最終發(fā)展為心室撲動,、心室顫動,。雙向性室性心動過速為其特征性的表現(xiàn)。

運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)是CPVT臨床診斷的主要方法,，并且可以評估療效、調(diào)整藥物劑量,。

 腎上腺素或去甲腎上腺素藥物激發(fā)試驗(yàn)（附圖2）也有助于臨床診斷,。并有文獻(xiàn)報(bào)道陽性率高于運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。

心臟電生理檢查對CPVT的診斷價(jià)值不大,。盡管程序刺激可誘發(fā)室性心動過速,，但多數(shù)不能誘發(fā)。

基因檢測,，50％的CPVT患者可被檢測出基因突變,。RYR2基因是最常見的變異基因，CASQ2也是一種常見的變異基因,。

6  鑒別診斷

運(yùn)動,、情緒激動和緊張誘發(fā)室速、室顫的疾病可見于長QT綜合征,、致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）、心功能不全,、缺血性心肌病等,。洋地黃、烏頭堿中毒也可表現(xiàn)為雙向性室性心動過速,。

CPVT的Q-T間期正常,，可與長QT綜合征相鑒別。

ARVC是以右心室發(fā)育不全,，被纖維,、脂肪組織取代，導(dǎo)致局限性或彌漫性右心室擴(kuò)張,，并常常發(fā)作右心室源性心律失常,，心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)上可見Epsilon波，超聲心動圖,、磁共振成像和心室造影有助于鑒別,。

心功能不全、缺血性心肌病可通過心電圖,、心臟超聲心動圖,、心肌酶等檢查明確診斷,。

洋地黃、烏頭堿中毒有明確的用藥史,。

基因檢測可提供具有鑒別診斷價(jià)值的依據(jù),。

7  治療

7.1 藥物治療 

　 臨床試驗(yàn)證實(shí)β受體阻滯劑對大多數(shù)CPVT患者的治療是有效的，因此為首選,。長期足量的β受體阻滯劑治療可以防止部分患者再次發(fā)生暈厥,。

7.2 非藥物治療

　 對于長期足量的藥物治療仍然不能控制心律失常發(fā)生患者，應(yīng)選擇置入ICD治療,。

　 晚近新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志有文章報(bào)道,，心臟交感神經(jīng)切除對CPVT具有治療作用。

　 射頻消融的治療尚在探索中,，現(xiàn)有的報(bào)道顯示療效并不理想,。

7.3 自身調(diào)適

CPVT患者應(yīng)該限制運(yùn)動，保持情緒穩(wěn)定,，避免激動,。

附圖1 運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)對兒茶酚胺敏感性多形性室速的診斷作用

附圖2  CPVT患者靜滴異丙腎上腺素時(shí)發(fā)生雙向性室速