心力衰竭是一種復(fù)雜的綜合征，涉及不同的途徑和病理過程,，生物標(biāo)志物可以反應(yīng)這些過程,。

• 早期篩查不普及

• 如何鑒別最需積極治療的高風(fēng)險患者

• 醫(yī)師如何調(diào)整或決定藥物劑量

• 病人出院后難以監(jiān)控

• 無法知道再入院的風(fēng)險有多高

心衰管理中，生物學(xué)標(biāo)記物能夠在哪些方面發(fā)揮作用,？

• 單純?nèi)魏我粋€指標(biāo)都不能滿足作為理想心衰生物學(xué)標(biāo)志物的所有要求,。

• 今后的發(fā)展方向是建立生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測體系并進(jìn)行前瞻性隨訪。

• 識別出能夠獨立預(yù)測轉(zhuǎn)歸的標(biāo)志物,，同時將生物標(biāo)識物應(yīng)用于療效檢測和靶向治療,。

生物標(biāo)志物的應(yīng)用指征

急性心衰患者：NT-proBNP連續(xù)檢測可更好判斷患者預(yù)后

一項薈萃分析共納入8項RCT研究的1726例慢性心衰患者，比較BNP指導(dǎo)的藥物治療與普通臨床護(hù)理對門診慢性心衰患者心血管結(jié)局的影響

一項薈萃分析共納入8項RCT研究的1726例慢性心衰患者，比較BNP指導(dǎo)的藥物治療與普通臨床護(hù)理對門診慢性心衰患者心血管結(jié)局的影響

研究結(jié)果并不一致

2017AHA心衰生物標(biāo)志物科學(xué)聲明提出：

1,、在發(fā)生呼吸急促的急診患者中,，BNP/NT-proBNP可以準(zhǔn)確診斷心衰。

2,、評估心衰風(fēng)險方面,，BNP和NT-proBNP的預(yù)測價值是最好的，同時可以用于急慢性心衰的預(yù)后生物標(biāo)志物,。

3,、對門診患者管理，BNP/NT-proBNP指導(dǎo)的心衰治療沒有明確獲益,，因此也沒有得到推薦,。連續(xù)測量BNP或NT-proBNP來降低住院或死亡風(fēng)險的效果也不明確。

4,、住院患者管理,，在住院的急性失代償性心衰患者中，BNP或NT-proBNP指導(dǎo)治療的療效不明確,。在住院的急性失代償性心衰患者中,，治療后的BNP或NT-proBNP有助于預(yù)測預(yù)后。

ST2 : 生長刺激表達(dá)基因2蛋白(growth STimulation expressed gene 2),，是白介素I受體家族的成員，在免疫和炎癥反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用

• 1989年首次被報道

• 2002年哈佛的Brighamand Womens Hospital發(fā)現(xiàn)ST2在心臟上的功能

• 2013年美國ACC/AHA心衰指南推薦

水溶性ST2為一個心肌纖維化的標(biāo)志物,可以預(yù)測心衰患者的入院和死亡慨率,，還可以為利鈉肽類增加額外的預(yù)測價值,。

As a biomarker ofmyocardial fibrosis, soluble ST2 is not only predictive of hospitalization anddeath in patients with HF but also additive to natriuretic peptidelevels in their prognostic value. Strategies that combine multiple biomarkersmay ultimately prove beneficial in guiding HF therapy in the future.

• 反映心肌纖維化的可溶性ST2等指標(biāo)在慢性心衰的危險分層可能提供額外信息 (IIa, B)

• 反映心肌纖維化的可溶性ST2等指標(biāo)在急性心衰中的危險分層中可能提供額外信息 (IIb, A)

ST2與心衰癥狀分級直接相關(guān)，1年死亡率與ST2濃度呈正相關(guān),。

ST2與BNP/NT-proBNP的區(qū)別：

——ST2是心衰檢測中特異性的標(biāo)志物,；

——不受年齡、性別,、種族,、腎功能等因素干擾；

——單一閾值（＞35ng/ml）,，數(shù)值容易解讀,；

——可預(yù)測發(fā)病后30天、1年的患病和死亡風(fēng)險,；

——生物變異性低,、穩(wěn)定性高。

ST2>35ng/ml,，風(fēng)險增高

ST2>35ng/ml,，風(fēng)險增高

阜外醫(yī)院1528例住院心衰患者,，采用多因素Cox風(fēng)險比例分析和ROC曲線，評估可溶性ST2對評估心衰預(yù)后的作用,。

平均隨訪時間19.1月

研究終點：死亡或心臟移植

• 依普利酮（Eplerenone）減緩了高ST2患者的心室重塑

• ST2區(qū)分哪些患者能得到最好的藥物治療效果

2017AHA心衰生物標(biāo)志物科學(xué)聲明提出：

1.測量多種新型標(biāo)志物（ST2,、Gal-3、GDF-15和腎功能標(biāo)志物）可能有助于心衰風(fēng)險評估及危險分層,。

2.作為慢性心衰預(yù)后生物標(biāo)志物,。血清ST2沒有改善多變量模型對患者鑒別能力，但它的確增加了對1年預(yù)后的預(yù)測敏感性,。

僅根據(jù)NT-proBNP水平判斷,，患者被分類為中危,，引入ST2水平后，患者被認(rèn)為屬于高?；颊?。

一種生物標(biāo)記物水平升高預(yù)示風(fēng)險升高，如果兩種生物標(biāo)記物同時升高,，預(yù)示危險水平更高

• Galectin-3（半乳糖凝集素-3）,，可溶性β-半乳糖苷酶結(jié)合糖蛋白，由活化巨噬細(xì)胞表達(dá),，刺激心肌成纖維細(xì)胞增殖和前膠原分解,，參與心肌細(xì)胞炎癥和纖維化過程。

• 目前研究顯示Galectin-3是評估心衰預(yù)后的獨立危險因子,，PRIDE研究結(jié)果顯示,，Galectin-3對心衰的鑒別診斷價值劣于BNP。

• 暫未見Galectin-3指導(dǎo)心衰治療的研究報道,。

美國全國急性失代償性心力衰竭注冊研究（ADHERE）105000例急性左心衰患者：

• 未發(fā)生心衰老年人,，炎癥指標(biāo)（CRP,、TNF-α和IL-6）異常升高可使心衰發(fā)生風(fēng)險明顯增加

• 研究顯示血CRP>=5mg/dl時，5年隨訪,，心衰發(fā)生風(fēng)險較CRP正常人群增加2.8倍,，在入院時hsCRP濃度>5mg/L，則任何原因?qū)е碌乃劳雎示?0％至330％不等,，如入院時患者h(yuǎn)sCRP濃度>8 mg/L,，死亡危險性成倍增加。

• 炎癥指標(biāo)水平與心衰嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,，而且可能是心衰預(yù)后的獨立預(yù)測因素,。

目的：多種心衰標(biāo)記物聯(lián)合檢測是否能改進(jìn)心衰危險分層并更準(zhǔn)確地評估預(yù)后,。

研究設(shè)計：隨機(jī)、多中心研究,，1513例慢性收縮性心衰患者檢測生物標(biāo)記物譜,，平均隨訪2.5年。

——主要結(jié)局：死亡或心臟移植,。

——生物標(biāo)記物組合：hsCRP（炎癥）,BNP（神經(jīng)內(nèi)分泌激活）,soluble fms-liketyrosine kinasereceptor-1 （sFlt-1,，血管重構(gòu)），肌鈣蛋白I(心肌損傷), 可溶性ST2（心肌纖維化）,血肌酐（腎功能）,，尿酸（氧化應(yīng)激）.

• 與低危組患者比較,，中/高危組患者不良結(jié)局的風(fēng)險比明顯增加

• 基于復(fù)合生物標(biāo)記物譜的危險分層，與心衰患者不良結(jié)局發(fā)生具有較好相關(guān)性

我們討論“生物標(biāo)記物聯(lián)合在心衰中的應(yīng)用”的初衷,？

• 生物標(biāo)記物能為臨床判斷提供什么信息,？

• 應(yīng)該如何利用生物標(biāo)記物來管理患者？

心衰管理中,，聯(lián)合利用生物標(biāo)記物的作用：

• 監(jiān)測：通過監(jiān)測多種生物標(biāo)記物來評價心衰風(fēng)險及預(yù)后,。

• 診斷：在發(fā)生呼吸急促的急診患者中，BNP/NT-proBNP可以準(zhǔn)確診斷心衰

• 指導(dǎo)治療：BNP/NT-proBNP指導(dǎo)的心衰治療對心衰管理中優(yōu)化選擇指南推薦藥物的使用劑量是非常有幫助的,，但是通過對BNP/NT-proBNP監(jiān)測來減少心衰患者住院或死亡的治療證據(jù)尚不充分,。

• 根據(jù)多種標(biāo)記物調(diào)整治療方案，但是并不需要以降低生物標(biāo)記物水平為目標(biāo),。

• 生物標(biāo)記物水平不會替代臨床判斷