血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用廣泛,，是為數(shù)不多的具有多重藥理學(xué)效應(yīng)、且經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明能夠?yàn)楸姸嗖煌∫虻男难懿』颊邘?lái)明顯獲益,，改善長(zhǎng)期預(yù)后的藥物之一,，在當(dāng)今心腦血管病的治療中具有不可替代的地位和意義。該類(lèi)藥物有著與眾不同的特點(diǎn),，不僅具有降壓作用,，更重要的擁有獨(dú)立于降壓作用之外的心血管及腎臟保護(hù)作用,，非常受到大家的歡迎。該類(lèi)藥物是個(gè)大家族,，品種繁多,，雖然降壓、保心腎樣樣拿手,，但在使用過(guò)程中也有一定的禁忌癥和副作用,，如何用好這類(lèi)藥物，下面這些“藥”事你不可不知,。

1. 主要抑制組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）,，從而減少心肌、血管等組織的血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）的生成而發(fā)揮降壓作用,。

2. 減少緩激肽的降解,，ACE 是水解緩激肽的酶。由于 ACE 抑制藥抑制了 ACE,，使緩激肽水解減少,，局部緩激肽濃度增高，增強(qiáng)舒張血管作用而使血壓下降,。

3. 抗交感神經(jīng),，已知 ATⅡ可引起去甲腎上腺素釋放，本類(lèi)藥物減少 ATⅡ生成,，從而也減少去甲腎上腺素釋放,，使血管舒張，血壓下降,。

4. 減少醛固酮分泌,。

AECI通常被稱(chēng)作XX普利，包括卡托普利,、依那普利,、培哚普利、賴(lài)諾普利等,，用法用量如下表：

1,、ACEI通過(guò)影響RAAS，擴(kuò)張外周血管,，總外周阻力降低,，血壓下降，在降壓同時(shí)不減少心,、腦,、腎等重要器官的血流量，對(duì)高腎素及正常腎素高血壓的降壓效果顯著,，對(duì)低腎素高血壓也有降壓效果,。特別適合老年性高血壓患者,。并且ACEI能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥（AECI可減少醛固酮分泌）。

2,、重塑心臟,、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心臟和血管的舒縮功能,，提高心肌和血管的順應(yīng)性,。組織中過(guò)多的血管緊張素II會(huì)對(duì)組織器官產(chǎn)生長(zhǎng)期的損傷，它會(huì)導(dǎo)致器官發(fā)生結(jié)構(gòu)的改變,，即：重塑,，如不予及時(shí)糾正,，長(zhǎng)期損害積累,，器官將失去原有的功能。由于AECI減少血管緊張素Ⅱ的生成,，尤其是具有可抑制心肌產(chǎn)生的ANGⅡ作用,，因而有明確的逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用。

3,、抗動(dòng)脈粥樣硬化：AECI具有抗炎,、抗氧化、血管內(nèi)皮保護(hù),、調(diào)節(jié)血管纖維蛋白溶解平衡,、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集和血栓形成等多重作用，從而抗改善動(dòng)脈硬化并延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,。

4,、ACEI對(duì)代謝影響不大，盡管有排鉀作用,，但血鉀基本穩(wěn)定,，血漿尿酸可能下降，血膽固醇及血脂無(wú)明顯改變,。有些研究顯示 ACEI可減少胰島素抵抗并對(duì)糖代謝有益,。

5、保護(hù)腎功能：AECI通過(guò)抑制腎內(nèi)血管緊張素II的生成,，使出球小動(dòng)脈擴(kuò)張,，降低腎小球內(nèi)壓，改善腎血流動(dòng)力學(xué)及減輕腎間質(zhì)纖維化,，降低腎小球基底膜的通透性,，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能,、延緩腎病的進(jìn)展,。

6,、已知 ACEI對(duì)中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能沒(méi)有影響，亦不影響性功能,。

基于以上作用機(jī)理和亮點(diǎn),，雖然ACEI是高血壓治療的一線用藥，但是千萬(wàn)不要當(dāng)成是單純的降壓藥,，它其實(shí)也是冠心病及腎病的重要治療藥物,。ACEI是高血壓及高血壓伴有心力衰竭、糖尿病腎病的首先用藥,，也可單獨(dú)用于冠心病高?；颊呒捌渌I病患者。

1,、高血壓：?jiǎn)为?dú)用ACEI可抑制50%輕至中度的高血壓病人,。ACEI擁有包括治療心力衰竭、心肌梗死,、冠心病高危因素,、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，因此是目前唯一擁有六個(gè)強(qiáng)制治療指征的一線抗高血壓藥物,。  

2、慢性心力衰竭：ACEI能顯著降低心力衰竭患者的死亡率,，改善左心室功能,。臨床研究顯示，ACEI對(duì)輕,，中,，重度心力衰竭均有效，因此,，ACEI成為治療和預(yù)防慢性心力衰竭的基石和首選藥物,。在每個(gè)階段都推薦使用，如無(wú)禁忌證或不耐受,，需要無(wú)限期終身應(yīng)用,。心力衰竭患者使用ACEI應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步上調(diào)到臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的目標(biāo)劑量,。

3,、糖尿病腎病及非糖尿病腎病：臨床研究證實(shí),，對(duì)于糖尿病腎病患者,，AECI能夠預(yù)防微量白蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿，多病人在用藥4～5天后蛋白尿減少,，長(zhǎng)期用藥可降低蛋白尿45%,。

4,、用于合并無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化或周?chē)鷦?dòng)脈疾病或冠心病高危患者：多國(guó)冠心病治療指南均推薦若沒(méi)有使用ACEI類(lèi)的禁忌癥,，所有冠心病患者,，出現(xiàn)左心室收縮功能不全（LVEF值＜45%）、高血壓,、糖尿病,、慢性腎臟疾病，都要長(zhǎng)期使用ACEI,，若不能耐受ACEI類(lèi)藥物,，使用ARB類(lèi)替代?？梢越档凸谛牟』颊叩娜蛩劳雎室约靶脑葱运劳雎?，可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

1,、ACEI藥物在降壓同時(shí)對(duì)心腎的保護(hù)作用已獲得醫(yī)學(xué)界的共認(rèn),，但并不表明此類(lèi)藥物“零缺點(diǎn)”。10%~20%的高血壓患者服各種ACEI藥物后會(huì)發(fā)生程度不等的干咳,。這是一種刺激反應(yīng),，停藥幾天到1月左右就會(huì)消失。值得提出的是：ACEI藥物引起干咳的發(fā)生率因具體類(lèi)別而不同,，稍高的如卡托普利、依那普利,，稍低的如貝那普利,、福辛普利。雖然刺激性干咳常見(jiàn),，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)可減輕或消失,。不能耐受AECI的適應(yīng)癥患者可改用ARB類(lèi)藥物。

2,、ACEI藥物的副作用還包括低血壓,、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫,、聲嘶,、呃逆、胎兒畸形,、急性腎損傷等,。發(fā)生血管神經(jīng)性水腫時(shí)比較危險(xiǎn)，要及時(shí)停藥,。

1,、血管性水腫,、ACEI過(guò)敏、妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為ACEI 絕對(duì)禁忌證,。

2,、血鉀＞ 6.0 mmol/L或者血肌酐增幅＞ 50% 或＞265μmol/時(shí)應(yīng)停用ACEI。但輕度腎功能不（肌酐＜ 265μmol/L）,、輕度高鉀血癥（≤ 6.0 mmol/L）或相對(duì)低血壓（收縮壓＜90mmHg）不是ACEI治療的禁忌證,，此時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。

4,、左心室流出道梗阻的患者（如主動(dòng)脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌?。┎灰藨?yīng)用。

1,、降壓盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓,，如培哚普利、賴(lài)諾普利,、福辛普利等。同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物,，如大部分非甾體抗炎藥,、激素等。

2,、應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀,、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。給藥由小劑量開(kāi)始,，在患者可耐受的前提下,，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量。治療2～4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀,、血肌酐與eGFR,。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上,，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè),，必要時(shí)停藥。

3,、出現(xiàn)干咳,、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性下降,。

AECI在高血壓病的治療中,，可單獨(dú)使用或聯(lián)合用藥

1、單藥應(yīng)用

ACEI通過(guò)抑制ACE阻斷RAAS系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，這類(lèi)藥物幾乎適用于所有具備強(qiáng)適應(yīng)證的高血壓患者,，降壓效果明確,，具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。

2,、聯(lián)合治療方案

指南推薦的以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為：

（1）AECI 噻嗪類(lèi)利尿劑或吲達(dá)帕胺：長(zhǎng)期使用噻嗪類(lèi)利尿劑或吲達(dá)帕胺可引起血容量不足致RAAS激活,，并出現(xiàn)低鉀等不良反應(yīng)，聯(lián)合AECI可抑制RASS,，加強(qiáng)降壓效果,，并避免低血鉀。臨床有培哚普利/吲達(dá)帕胺固定復(fù)方制劑上市使用,。

（2）AECI 二氫吡啶類(lèi)（CCB）：CCB可擴(kuò)展動(dòng)脈,，并抑制RASS激活增加，聯(lián)合AECI可擴(kuò)展動(dòng)脈和靜脈,，并抑制RASS作用,，AECI還可以抵消CCB所產(chǎn)生的的踝部水腫。

1. 使緩激肽分解代謝減弱,，并在血液中堆積,，從而作用于支氣管，通過(guò)迷走神經(jīng)反射致支氣管收縮,、痙攣,，粘膜充血水腫，分泌物增加而出現(xiàn)頑固性咳嗽,。

2. 這種咳嗽發(fā)生于上呼吸道,，迷走神經(jīng)纖維細(xì)胞可能起介導(dǎo)作用，也可能與繼發(fā)咽部刺激性受體的敏感性增加有關(guān),。

3. 可能影響了某些炎性介質(zhì),，如組胺、前列腺素類(lèi)滅活,，使這些物質(zhì)濃度增高而積聚肺內(nèi)，達(dá)到一定程度后便可刺激咳嗽感受器引起咳嗽,。

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