6.5 膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù) 肝膽管結(jié)石病患者多合并肝門部膽管狹窄,，狹窄程度及范圍直接影響預(yù)后。膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù)的主要適應(yīng)證為：合并肝門部膽管狹窄且肝內(nèi)病灶和上游膽管狹窄已去除的肝膽管結(jié)石病患者,，也可作為部分復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病患者的確定性手術(shù)方式,。 充分切開肝門部狹窄段膽管，取盡上游結(jié)石,，并進(jìn)行原位整形,，必要時(shí)以膽管橫斷＋Roux－en－Y吻合方式進(jìn)行膽腸重建；對(duì)膽總管末端明顯松弛伴肝內(nèi)膽管積氣膽汁嚴(yán)重反流者,，行膽管橫斷＋膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù),。 由于膽管整形特別是高位膽管整形重建困難，操作精細(xì),，容錯(cuò)率低,，手術(shù)者需要嫻熟的腹腔鏡和肝膽外科技術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床,，將腹腔鏡手術(shù)的精準(zhǔn)性提升到新的高度,，特別適合膽管整形和(或)膽道重建手術(shù)。 推薦意見9：膽管整形和(或)膽管空腸吻合術(shù)可在腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成,，其主要適應(yīng)證為合并肝門部膽管狹窄且肝內(nèi)病灶和上游膽管狹窄已去除的肝膽管結(jié)石病患者,，也可作為部分復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病患者的確定性手術(shù)方式。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng),，推薦等級(jí)：B級(jí)) 7 復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療 復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療原則仍需遵循'二十字'方針,，疾病分型仍參照《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。肝膽管結(jié)石病由于其臨床病理特點(diǎn)，目前仍無確定的手術(shù)方式能完全避免結(jié)石復(fù)發(fā),。 多次膽道術(shù)后的復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病因復(fù)雜,，合并癥多，解剖變異大,，一直是臨床治療的難題,，除少數(shù)患者采用經(jīng)T管竇道膽道鏡取石或經(jīng)皮經(jīng)肝肝膽管穿刺取石術(shù)外，一般多采用開腹手術(shù)處理,，但存在創(chuàng)傷大,，恢復(fù)慢,，近期并發(fā)癥多等問題,。近年來腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用于復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病的外科治療。 在氣腹的作用下,，借助腹腔鏡下的高清放大,、視角轉(zhuǎn)換、視野共享,、3D真實(shí)等功能特點(diǎn),，其在粘連分離、解剖辨識(shí)等方面有一定的優(yōu)勢(shì),，同樣可以完成肝門顯露,、肝段(葉)切除、膽道探查取石,、狹窄膽管成形及膽腸吻合等精細(xì)操作,。 有研究結(jié)果表明：與開腹手術(shù)比較，選擇性使用腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病的結(jié)石清除率,、復(fù)發(fā)率,、療效優(yōu)良率等遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，并具有創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,、近期并發(fā)癥發(fā)生率低的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)手術(shù)適用于Ⅰ型,、部分Ⅱa型及Ⅱb型復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病患者,，其禁忌證為：腹腔及肝門致密冰凍樣粘連、嚴(yán)重肝臟變形轉(zhuǎn)位,、合并嚴(yán)重膽源性肝硬化門靜脈高壓癥,、門靜脈血栓和海綿樣變等。 推薦意見10：復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜,，癌變率增加,，處理困難，其微創(chuàng)治療屬于探索性技術(shù)，有條件的醫(yī)療中心可嘗試開展,，但應(yīng)根據(jù)團(tuán)隊(duì)及患者的具體情況選擇個(gè)體化,、精準(zhǔn)化方案。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng),，推薦等級(jí)：B級(jí)) 8 常見并發(fā)癥 (1)腹腔內(nèi)出血：術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性腹腔或肝創(chuàng)面出血應(yīng)盡早再手術(shù)探查止血,。 (2)膽汁漏：多為暫時(shí)性，量少且局限者,，應(yīng)保持引流管及T管通暢,，如未放置T管，可根據(jù)情況行ENBD檢查,；如膽汁漏量大,，或擴(kuò)散至全腹者，需行再手術(shù)探查,、修補(bǔ)及清創(chuàng)引流術(shù),。 (3)肝斷面包裹性積液及腹腔感染、膿腫：肝膽管結(jié)石病患者腹腔鏡手術(shù)后肝斷面包裹性積液及腹腔感染發(fā)生率較肝臟腫瘤高,，可能與術(shù)中分離粘連,、膽道鏡探查和(或)取石、肝內(nèi)膽管結(jié)石及感染病灶污染等肝膽管結(jié)石病固有的病理因素有關(guān),，經(jīng)穿刺引流及抗感染等保守治療多可治愈,。 (4)術(shù)后發(fā)熱：與術(shù)中膽道鏡探查取石及沖洗致膽道感染、腹腔感染等有關(guān),，部分患者可出現(xiàn)高熱和低血壓等重癥膽管炎癥狀,，建議保持T管及腹腔引流管通暢，加強(qiáng)抗感染治療,。鑒于腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率較高,，推薦術(shù)中常規(guī)取膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)術(shù)后抗生素應(yīng)用。 (5)短暫性肝功能不全及腹腔積液：主要見于合并膽汁性肝硬化患者,，建議做好術(shù)前肝功能評(píng)估,，進(jìn)行吲哚菁綠排泄試驗(yàn)并計(jì)算預(yù)留肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積比值，術(shù)中盡量減少全肝入肝血流阻斷時(shí)間,。 (6)胃腸道損傷,、腸瘺：多由術(shù)中操作不當(dāng)引起，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)行再手術(shù)處理,。 (7)肺部感染,、反應(yīng)性胸腔積液、泌尿系統(tǒng)感染及切口感染等一般并發(fā)癥,。 9 隨訪及療效評(píng)價(jià) 根據(jù)患者全身及局部情況于術(shù)后2～3個(gè)月常規(guī)行T管造影及經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查,，如發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石殘留，可經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。術(shù)后結(jié)合B超,、T管造影和膽道鏡檢查結(jié)果酌情拔除T管,。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行門診初始隨訪，此后每半年通過電話及門診方式進(jìn)行隨訪,，復(fù)查血常規(guī),、肝功能及肝膽B(tài)超，必要時(shí)復(fù)查肝臟CT和MRCP,。重點(diǎn)了解結(jié)石清除或復(fù)發(fā)情況,、是否有膽管炎等相關(guān)臨床癥狀、是否再次住院治療以及是否再次接受外科手術(shù)及其他有創(chuàng)操作治療等,。腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病優(yōu)良療效的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后影像學(xué)檢查,，包括B超、CT,、MRI或MRCP,、T管造影以及膽道鏡檢查無結(jié)石殘留和復(fù)發(fā),，肝臟酶學(xué)(膽系酶譜)水平正?；蚍€(wěn)定在較低水平。 推薦意見11：肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療術(shù)后需常規(guī)隨訪,，隨訪指標(biāo)應(yīng)包括常規(guī)的肝功能檢查和必要的影像學(xué)檢查,，患者有無結(jié)石復(fù)發(fā)殘留、膽管炎發(fā)作的臨床癥狀,。(證據(jù)等級(jí)：強(qiáng),，推薦等級(jí)：B級(jí)) 《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)》編審委員會(huì)成員名單 組長(zhǎng)：董家鴻 別 平成員(按姓氏漢語拼音排序)： 別 平 白雪莉 邊大鵬 陳 敏 陳 平 曹 利 陳亞進(jìn) 陳燕凌 陳志宇 程南生 董家鴻 竇科峰 方馳華 馮曉彬 耿智敏 龔 偉 何 宇 李大江 李 靖 李建偉 李敬東 李相成 梁力建 梁廷波 劉厚寶 劉連新 劉青光 樓健穎 盧綺萍 盧實(shí)春 沈 鋒 湯禮軍 陶開山 田孝東 田 峰 王 堅(jiān) 王劍明 王小軍 王 葵 吳碩東 項(xiàng)燦宏 殷曉煜 尹新民 葉 輝 曾永毅 張必翔 張雷達(dá) 張永杰 鄭樹國(guó) 執(zhí)筆：鄭樹國(guó) 王小軍 馮曉彬 利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
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