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上下滑動查看完整病史信息： 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查 WBC：7.92*10^9/L，中性粒比率 74.3%,，并輸液治療,，效果差。2 天前至本市一三甲醫(yī)院就診,，提示「肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴膽汁淤積可能,，第一肝門區(qū)囊性包塊伴多發(fā)結(jié)石」，未進(jìn)行進(jìn)一步治療,，返回家中自服中藥，效果差?，F(xiàn)來我院就診,。發(fā)病以來，患者精神差,，食欲欠佳,，間斷高熱，自訴大小便無明顯異常,，近期體重?zé)o變化,。 既往史：病人及家屬述 2012 年曾行開腹膽囊切除，2018 年曾行開腹膽總管切開取石手術(shù),。05 年,、10 年各行剖宮產(chǎn)一次。其他無殊,。 入院時查體：T：39.2℃,；P：119 次/分；呼吸 19 次/分,；血壓 66/44 mmHg,，腹部主要劍突下壓痛，無反跳痛,。皮膚鞏膜無明顯黃染,。 入院實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：15.97*10^9/L，中性粒比率：91.0%,，降鈣素原：43.89 ng/ml,，CRP：136.10 mg/L，DBIL 15.3 umol/L,，GGT：517 U/L,，K:2.85 mmol/L，Na：132 mmol/L,。 （▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容）  CT 檢查報告：肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石,，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，部分積氣；膽總管增寬,，管腔密度不均勻,；膽囊切除術(shù)后；肝門下緣胃大彎側(cè)囊性病變伴高密度影,；肝右葉及尾葉低密度影,，建議增強(qiáng) CT。  術(shù)中見結(jié)腸與腹壁等周圍組織粘連,，分離至肝門部,，發(fā)現(xiàn)腸管與肝門粘連致密，懷疑膽腸吻合 分離粘連后,，發(fā)現(xiàn)上次做的并非是膽總管切開取石,，而是膽腸吻合手術(shù)！??！ 期間差點(diǎn)把膽腸吻合口給游離下來，明確后予切開腸管,，膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)肝管一分支內(nèi)大量結(jié)石,、積膿，予其碎石解除梗阻,，血壓逐步穩(wěn)定,，放置 T 管結(jié)束腹腔鏡手術(shù)。  梗阻膽管內(nèi)可見結(jié)石及膿性絮狀物  膽道鏡探查視頻請見（點(diǎn)擊圖片查看完整視頻）：  ▲點(diǎn)擊圖片查看完整視頻▲ 術(shù)后病人反復(fù)發(fā)熱，考慮結(jié)石卡壓分支膽管導(dǎo)致局部水腫,，膽汁流出不暢所致,，予其消腫消炎治療，并通過 T 管進(jìn)行慶大霉素液灌注,，經(jīng)治療后病人熱峰逐漸下降,。 術(shù)后復(fù)查 CT：  約術(shù)后 1 周體溫恢復(fù)正常，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也均基本正常,，于術(shù)后第 10 天出院,。 術(shù)后 3 月患者返院復(fù)查,，膽管通暢，未見狹窄,，未見殘留結(jié)石,、積膿，順利拔除 T 管,。 CT 圖像：     手術(shù)指征： 急性膽管炎治療包括抗菌藥物,、全身支持治療、手術(shù)膽管引流及病因治療等,。 輕度急性膽管炎多數(shù)僅需全身支持治療和抗菌藥物治療即可控制,，如效果不佳，可視具體情況進(jìn)行膽管引流,。待感染控制后再行病因治療,。 中度急性膽管炎建議行抗菌藥物治療及全身支持治療，同時盡早行內(nèi)鏡膽管引流（ERCP）或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD),。待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行病因治療。 重度急性膽管炎患者調(diào)盡早行膽管引流,，同時行全身器官功能支持治療,。盡早行 PTCD 或外科手術(shù)解除梗阻，同時結(jié)合廣譜抗菌藥物治療,。 肝內(nèi)膽管結(jié)石主要手術(shù)手段：
以上手術(shù)方式如發(fā)現(xiàn)保留組織肝管狹窄則加行膽管狹窄矯正術(shù),。 膽腸吻合手術(shù)指征： （1）肝外膽管擴(kuò)張，膽總管直徑 ＞ 2.0 cm ,，建議行膽腸吻合,，否則「囊袋樣」的膽總管會導(dǎo)致膽汁淤滯，再發(fā)結(jié)石的可能性極大,。 （2）膽總管下端松弛,，括約肌已完全喪失生理功能，易發(fā)生反流,，形成結(jié)石或誘發(fā)膽管炎,，再保留已毫無意義。 （3）肝門部膽管狹窄,，需肝門部膽管整形并行高位膽管空腸吻合可以有效解決引流不暢,。 （4）膽管無法行生理性修復(fù)或重建。當(dāng)膽管的大范圍缺損使得膽道的生理性修復(fù),、重建無法實(shí)現(xiàn)或修復(fù),、重建的遠(yuǎn)期效果不確切時，通過膽腸吻合建立引流膽汁的通路是手術(shù)治療的必然選擇,。 （5）肝膽管結(jié)石合并局部癌變,。 以下情況需要慎行膽腸吻合： （1）肝內(nèi)膽固醇性結(jié)石。可以通過口服熊脫氧膽酸（UDAC）的方式溶解或控制癥狀,。 （2）施行保留肥大尾狀葉的肝次全切除術(shù),，尾狀葉膽管開口夾角大，不利于膽汁排泄,，術(shù)后膽道感染往往引起嚴(yán)重后果,。 （3）肝內(nèi)結(jié)石不易取凈或存在不易糾正的肝內(nèi)膽管狹窄，膽腸吻合可能加重膽道感染,。 此次手術(shù)難點(diǎn)： （1）病人兩次開腹手術(shù),，術(shù)中腹腔粘連嚴(yán)重，分辨較困難,。 （2）病人提供錯誤手術(shù)史,，且由于時間緊迫，無法獲得既往病歷資料,，腹腔情況需在分離粘連時仔細(xì)分辨,、尋找組織之間相互關(guān)系。 （3）膽腸吻合腸管支開口位置距吻合口的遠(yuǎn)近,，關(guān)系到膽道鏡探查及 T 管放置是否方便,。 （4）需要保證找到梗阻膽管，保證解除梗阻,。 （5）此次手術(shù)教訓(xùn),，術(shù)后病人反復(fù)發(fā)熱，考慮為嵌頓膽管水腫堵塞所致,，如藥物效果欠佳,，則手術(shù)效果大打折扣，如下次遇到同樣情況,，除放置 T 管外,，可試行另放置一引流管至梗阻膽管內(nèi)，保證引流通暢,。 題圖 | 作者提供 |
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