來(lái)源丨醫(yī)生匯         作者丨錢德慧

患者馬××,，男,，30歲，四川儀隴人,， 2014-01-10 入院

主訴：反復(fù)胸悶3年,，伴雙下肢水腫9天

現(xiàn)病史：3年前因胸悶于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“三尖瓣反流、右心大”,。無(wú)心悸,、氣促，無(wú)雙下肢水腫,。9天前開始出現(xiàn)雙下肢水腫,、活動(dòng)時(shí)氣促及乏力,。

個(gè)人史及家族史：吸煙10年,，1包/天；飲白酒,，1-3次/周,，100g/次,。  父親有“高血壓”，否認(rèn)家族類似病史,。

體格檢查：血壓132/92mmHg,，脈搏86次/分。頸靜脈無(wú)怒張,，雙肺未聞及啰音,，心界擴(kuò)大，心率104次/分,，心律絕對(duì)不齊,。肝肋下4厘米，雙下肢重度凹陷性水腫

入院后檢查：

1.三大常規(guī),、凝血六項(xiàng),、腎功能、血?dú)夥治?、心肌損傷標(biāo)志物及BNP正常

2. 肝功能：ALP,、GGT增高（圖1）

圖1

3.胸片：巨大右心（圖2）

圖2

4.心電圖示：心房顫動(dòng)、心電軸右偏,、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，T波改變,。（圖3）

圖3

5.腹部彩超：

肝臟：右葉斜徑16,，肝斷面增大，肝靜脈明顯增寬（右支2.4,，中支2.2,，左支2.0）；

下腔靜脈內(nèi)徑4.0,；

膽囊壁粗糙增厚,；

胰、脾及雙腎未見異常,；

6.心臟彩超（新橋醫(yī)院,，入院第1天，圖4）

左房32,，左室40

右房橫徑100,、上下徑106

右室前后徑65、橫徑81,、上下徑62

肺動(dòng)脈主干24,，右室流出道60

右室EF34%；左室EF 66%,，室壁未見節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常

三尖瓣：無(wú)增厚,，開放正常,，瓣環(huán)52，關(guān)閉時(shí)瓣口對(duì)合差,，明顯縫隙19,，反流面積37cm2，流速190cm/s,，壓差15mmHg

圖4

初步診斷：

1.右心功能不全,；

2.心房顫動(dòng)；

3.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

4.右心增大原因待查

進(jìn)一步檢查：

左冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常,，右冠狀動(dòng)脈造影示右冠近端開始完全閉塞,，遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)建立，考慮陳舊性,。

最后診斷：

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1.1缺血性心肌病

1.2右房,、右室增大

1.3三尖瓣重度關(guān)閉不全

1.4心房顫動(dòng)

1.5心功能II級(jí)

治療

1.藥物治療

阿司匹林腸溶片100mg，qd

阿托伐他汀鈣片20mg,，qN

氫氯噻嗪片25mg,，qd

螺內(nèi)酯片20mg ，qd

單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg,，qd

比索洛爾片5 mg,，qd

曲美他嗪片20mg，tid

低分子肝素鈣注射液0.4ml,，q12h

2.手術(shù)治療

冠狀動(dòng)脈旁路移植,、人工三尖瓣置換、上腔靜脈-右肺動(dòng)脈連接術(shù)

術(shù)中見：

1.心臟擴(kuò)大,，右房右室巨大,，右室表面見大量散在花斑樣梗死灶

2.三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，直徑6cm,，瓣口重度關(guān)閉不全

3.右冠狀動(dòng)脈直徑1.5mm

1.手術(shù)前后心臟彩超對(duì)比:

術(shù)前（01-11）右房橫徑（mm）  100 , 右室橫徑（mm） 81,  反流面積（cm₂）37;

術(shù)后（02-05）右房橫徑（mm）   68 ,  右室橫徑（mm） 53,  反流面積（cm₂）0;                                                                           

2.手術(shù)前后胸片對(duì)比（圖5）

圖5

3.出院帶藥：

阿司匹林腸溶片 100mg,，qd

阿托伐他汀鈣片20mg，qN

氫氯噻嗪片25mg,，qd

螺內(nèi)酯片20mg,，qd

氨氯地平片，5 mg,，qd

曲美他嗪20mg,，tid

華法令鈉片3.75mg，qd

隨訪

癥狀：無(wú)胸悶,、心悸,、氣促，無(wú)雙下肢水腫,；

胸片：（圖6）

圖6

心電圖：

術(shù)后3個(gè)月：房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（2:1）,，完全右束支阻滯

術(shù)后4個(gè)月：竇性心律，完全右束支阻滯

心臟彩超隨訪：術(shù)后7月（圖7）

圖7