醫(yī)案學(xué)習(xí)漫談

有醫(yī)友提出如何學(xué)中醫(yī),，如何進(jìn)步快,。自昨日發(fā)照片開始，將抽點時間談?wù)勼w會,，題目就叫醫(yī)案學(xué)習(xí)漫談吧,。既是漫談，想到哪隨便說說,，不一定很有條理,，歡迎共同探討。因字?jǐn)?shù)限制,，每次只能發(fā)短文，歡迎繼續(xù)關(guān)注,。

學(xué)中醫(yī)的人可能都有這樣一個體會：我上了幾年學(xué)（包括自學(xué)）后來水平（治療效果）為什么上不去了,，我的體會是：奠基之后，多讀醫(yī)案是理論到臨床過渡的橋梁,，沒有這個橋梁,，可能會留在只有理論的原地，甚至一輩都過不了河,。即便能過了河,，有橋走，何必弄濕衣服費力的游泳過去呢,。關(guān)于學(xué)習(xí)醫(yī)案的重要性,，曾經(jīng)提過，玆不贅述,。

一,、首選善本

工欲善其事,，必先利其器。自漢代“診籍”出現(xiàn)起,，宋代以后個人醫(yī)案漸多,，迨至現(xiàn)代，各種醫(yī)案汗牛充棟,，一生亦難盡讀,，甚至窮其一生精力，沒聽過書名的醫(yī)案,，也不在少數(shù)（我即存有300一400人的醫(yī)案,，沒看過一遍的也不在少數(shù)）。所以,，選擇好的醫(yī)案至關(guān)重要,。好的醫(yī)案有以下幾個標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)原理規(guī)律。②理法方藥項目齊全,。③記載完整不弄虛作假,。④經(jīng)得起重復(fù)驗證。

我認(rèn)為較好的醫(yī)案（符合以上條件二個以上）有：何廉臣《全國名醫(yī)驗案類編》,，陳明《傷寒（金匱）名醫(yī)驗案精選》,，《溫病名方驗案說評》。喜用經(jīng)方者可選《百年百名中醫(yī)臨床家叢書.胡希恕》,，陳瑞春《傷寒實踐論》,。曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》。研究雜病者,，可看《百年百名中醫(yī)臨床家叢書.宋愛人》,。有一定臨床基礎(chǔ)者，可看《臨證指南》,、《柳選四家醫(yī)案》,、蔣寶素《問齋醫(yī)案》等。欲全面研究古人醫(yī)案,，徐衡之,、章次公等編《宋元明清名醫(yī)類案》較秦伯未《宋元明清名醫(yī)醫(yī)案》更全。前者収集了46人的醫(yī)案,，包括徐叔微,、李時珍、陳修園,、張千里,、姚龍光等較少見的名醫(yī)醫(yī)案，內(nèi)容廣泛。現(xiàn)代史宇廣,、單書健所編《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華叢書》按病證分類,，適合重點研究某種疾病。

讀醫(yī)案要選善本,，是一般要求,。俗話說：敲鑼賣糖，各干一行,。每個人的師從,、閱歷、愛好不同,，所以,，選擇可以多樣化而不一定受前述善本醫(yī)案的限制。例如：喜用經(jīng)方者,，還可看《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》,，毛進(jìn)軍《經(jīng)方心得》和《經(jīng)方活用心法》，《曹穎甫醫(yī)案》,，《劉渡舟臨證驗案精選》等,。喜用溫病方者，可參看《趙紹琴臨床經(jīng)驗輯要》,，《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》,。從事外科為主者可看《孟河馬培之醫(yī)案論精要》，《趙炳南臨床經(jīng)驗集》,。中西結(jié)合專業(yè)人士可看《章次公醫(yī)案》,。重視兒科者《百年百名中醫(yī)臨床家叢書》（今后簡稱‘叢書’）董廷瑤，王伯岳,，趙心波,，宋祚民，劉弼臣等專輯很好,。對耳鼻喉科有興趣者,，可以讀讀《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》，業(yè)針灸為主者,，《叢書》中邱茂良，劉冠軍,，承淡安的專輯較好,，楊甲三專輯重復(fù)教科書內(nèi)容太多。研究婦科者,，《叢書》中劉云鵬,，徐志華的專輯較好，后者著作按現(xiàn)行教材順序?qū)懗桑瑑?nèi)容全面,?！督F(xiàn)代二十五位中醫(yī)名家婦科經(jīng)驗》一書，匯集了25位名醫(yī)的經(jīng)驗,，缺點是沒有索引,。醫(yī)案類著作太多了，實在介紹不完只能選擇介紹以上內(nèi)容,?！秴矔分校煨蹖］媽儆卺t(yī)話類著作,，書中介紹的方子很有效,，經(jīng)得起重復(fù)驗證，不失為佳作,。

二,、借助工具

俗話說“一分學(xué)問一分醫(yī)”，“秀才學(xué)醫(yī),，籠子里抓雞”,，古代儒醫(yī)多有科舉做官，棄官從醫(yī)的經(jīng)歷,，多數(shù)具有良好的文學(xué),、文字修養(yǎng)，普遍熟讀四書五經(jīng),。而現(xiàn)代人,，從小接受的是西方式的教育，數(shù),、理,、化、英語水平不可謂不高,，但中國傳統(tǒng)文化水平普遍不高,，特別是建國后文字改革，字變成了簡化的漢字,，古代醫(yī)案中的繁體字看不懂,，醫(yī)案中某些詞句理解不了，這都影響了對古人醫(yī)案的學(xué)習(xí),。例如：西席,，如君，夢熊無征,，海屋添籌等,。如果理解不了，學(xué)習(xí)效果肯定會打折扣，甚至鬧出笑話,。曾有人問我一個字“耎”,，我說這個字是“軟”，音義同,，你說的是內(nèi)經(jīng)中的一句話：濕熱不攘,，大筋耎短……吧？遇到學(xué)習(xí)中的問題,，我們就要借助工具了,，常用的工具包括字、詞典,、電腦等,。神奇的電腦聯(lián)網(wǎng)后可以解決你的一切問題。初讀醫(yī)案還可以借助淺顯的書籍工具書,，黃煌先生曾著有《醫(yī)案助讀》一書,，介紹了很多學(xué)習(xí)的方法，最好先讀一遍,，上海金壽山先生在《上海中醫(yī)雜志》曾撰文論學(xué)習(xí)醫(yī)案的重要性并舉數(shù)案加以說明,，很有啟示作用。

三,、醫(yī)案讀法

學(xué)習(xí)前賢醫(yī)案,，要重點學(xué)習(xí)以下幾點內(nèi)容：①辨證施治經(jīng)驗。②隨機應(yīng)變技巧,。③獨特用藥經(jīng)驗,。

先談第一個內(nèi)容。在接觸中醫(yī)之初,，我們就知道了中醫(yī)有二個特點,，（其實不止二個，講課時,，我曾經(jīng)補充了二個內(nèi)容：1.重視宏觀,，忽視微觀。2.隨意性強,，規(guī)范性差）,，二個特點中，最主要的是辨證論治,。辨,，是分辨，辨別,，醫(yī)師通過四診對患者的病癥做出分析，辨別（包括鑒別）。簡單的病癥,，患者可以自辨,，經(jīng)常聽患者說：“我受涼啦”，“我上火了”,。醫(yī)師所接觸的,，通常比較復(fù)雜，這就要求醫(yī)師有扎實的基本功和淵博的專業(yè)知識,。證,，中醫(yī)的證，不同于西醫(yī)的病,，秦伯未先生指出它包括病因,，病位，癥狀,，邪正關(guān)系,，同時還可以是診斷，中醫(yī)的證通常是四個字組成,，例如：脾虛泄瀉,，病位在脾（相當(dāng)于西醫(yī)小腸，消化系）,，病因是虛（正氣,、機能不足），癥狀是腹瀉,，邪正關(guān)系是正虛無邪,。那么針對這種證（診斷）相應(yīng)的治法是健脾益氣，收澀止瀉,。方劑可以用參苓白術(shù)散合真人養(yǎng)臟湯,。除此以外，我認(rèn)為所辨之“證”,，還應(yīng)該包括病證（如百合,、痹、痿,、痰飲,、肺痿等，也可包括西醫(yī)的?。?、方證（如小柴胡加石膏湯，大柴胡,、桂枝茯苓丸方證）,、脈證,。我認(rèn)為病證、方證,、脈證是中醫(yī)初級,、中級、髙級三個階段的標(biāo)志（當(dāng)然很難截然劃分）,。經(jīng)過五年的院校學(xué)習(xí)（或自學(xué)）,，認(rèn)識病證應(yīng)該不成問題，但經(jīng)驗不足,，療效不高,。再經(jīng)5—10年的臨床，可以熟練的辨別方證,，選方,、組方比較符合實際，因而有了一定療效,。到了高級階段,，可辨病證、方證,，還可以根據(jù)病人的具體脈象判斷病情,，自擬新方或重新組合方劑，真正做到了妙手回春,，起死回生,。至于“論治”，胡希恕先生認(rèn)為還是“施治”恰當(dāng),，方證對應(yīng),，拿來就用，何必去論,？

辨證施治的過程可以簡單的概括為四個字：理,、法、方,、藥,。我在《宋愛人醫(yī)案詮注》一書中，編寫方法即是按照病因,、病位,、癥狀、邪正,、理,、法、方,、藥的順序重新編排詮注的,。

四,、我是怎么學(xué)習(xí)醫(yī)案的

隨著學(xué)習(xí)的深入，我們學(xué)習(xí)的醫(yī)案可能越來越多,，初入門時宜讀的醫(yī)案,，在前邊已經(jīng)作了介紹，讀案前,，最好先看一下前面的敘,，凡例等內(nèi)容,，熟悉一下作者的師承，經(jīng)歷,，擅長等,。下邊所舉案例是我學(xué)習(xí)醫(yī)案的做法,，方式，體會,，這種方式還可發(fā)現(xiàn)假案,，古代人名利心差，醫(yī)案比較真實,，現(xiàn)代人為了晉升,，造假的不在少數(shù)，千萬別學(xué)了假的,，又把假案方法用于臨床,。

舉例說明我的學(xué)案方法：《趙海仙醫(yī)案》“抑郁傷肝，肝火灼肺,，咳逆頻仍,，迭次見紅，精神萎頓,，谷食減少,，脈象弦細(xì)而數(shù)，損怯之根已露,，際此火令司權(quán),，仍防血溢為囑。北南沙參,、甘草,、款冬、川貝,、丹皮,、藕片、云苓,、百合,、扁豆衣,、桑葉、冬瓜子,、糯稻根須”,。

1.病因：抑郁傷肝，肝郁化火,，肝火灼肺,，木火刑金。

2.病位：肝,，肺（肝雖為原發(fā),，現(xiàn)在為肺重心）

3.邪正：邪熱動血為重，已顯露正虛之象,。

4.癥狀：咳嗽（當(dāng)見痰少,。痰少者，肝火灼肺,，而非肺病者也,。火灼金傷,，肺津已虧,，痰必少而難咯出）。挾血（火灼金傷迫血,，狀似肺癆（肺結(jié)核或肺癌均可歸此）,。精神萎頓：久病、重病,，正氣已虧,。谷食減少：土敗之象，肺病見此可憂,。脈象：弦（病位涉肝）細(xì),、數(shù)（陰傷）

5.理：情志抑郁，肝郁日久化火,，上刑肺金或脾弱食少,，土不生金，金不制木,，肝郁化火,，反侮肺金。金失清肅,，上逆為咳,；火灼絡(luò)傷，迫血離經(jīng)妄行,，隨咳而出,。

6.法：清金保肺,，泄肝扶脾，佐以止咳止血,。

7.方：自擬（學(xué)識所限,，沒看出是何成方化裁）

8.藥：南北沙參、百合,、桑葉,、冬瓜子、川貝,、款冬（養(yǎng)肺陰,、清肺熱，肅肺鎮(zhèn)咳）,；甘草、扁豆衣,、云苓,、糯稻根（培土扶正斂汗）；丹皮,、藕片（泄肝火,、涼血止血。

余幼年曾見忘年交王大鐸先生罹肺結(jié)核咯血,，山東名醫(yī)韋繼賢用一方,，與此方相近，服之咯血輒止,，何須多劑,，故知此方必效。

幾點補充說明：

1.每日所發(fā)之文,，為直接寫成,，沒有底稿，只粗粗校對一遍,，錯誤難免,。

2.很多人提出藥物用量問題，本案原無劑量,，再說每個患者具體情況不同,，劑量可因人調(diào)整，故不渉劑量,。

3.韋繼賢先生所用之方還有夏枯草,、海蛤粉、海浮石,、白茅根等,，因系40年前所見,，憶之不全，有此思路即可,，臨證可以加減,。

4.有何好的建議，歡迎提出,，以便改進(jìn),。

五、寫法各異的中醫(yī)病案

中醫(yī)醫(yī)案非?；顫?，寫法各異?；蛳葦⒉∫虿C,；或首述癥狀脈舌；或洋洋千言,；或寥寥幾字,。蔚蔚大觀者有之；短小精悍者有之,；或議或論,，或畫龍點睛，非陽性癥狀不記,，不象西醫(yī)住院病歷那么詳細(xì),，甚至八股文式的來上一句：肛門生殖器未查。昨天的醫(yī)案是先述病因病機,，今天選擇另一種寫法的醫(yī)案：《陳蓮舫醫(yī)案》“皇上,，脈左三部靜軟，右寸關(guān)微弦微數(shù),。仍屬水虧木旺,，心陰心神兩為不足。耳堵且響,，輕重不定,，腰俞酸重，跨筋掣痛,，頭蒙覺痛,，亱寐不寧，心煩較甚,，口亦作渴,。大致陽浮于上，陰虛于下，郁熱內(nèi)風(fēng),，有升少降,。仍用丸以滋補，佐以煎方調(diào)理,，謹(jǐn)擬清陰和陽之法,。杭菊花、辰炒拌抱木神,、制萸肉,、桑寄生、煅石決明,、蒸去心遠(yuǎn)志肉,、合歡皮、川續(xù)斷,、炒谷芽,、炒麥芽、引用紅棗,、路路通,、橘絡(luò)?！?/span>

此案是先敘脈，以脈分析病因病理,，擬定治法,。按昨天的方式我們分析一下：

1.病因：水虧木旺（腎虛肝旺）

2.病位：肝、腎,。

3.癥狀：耳堵耳鳴,，腰酸，髖筋疼痛,，頭昏頭痛,，寐差心煩口渴。

4.邪正：正虛（腎虛）陽?。L(fēng)陽上擾清竅）

5.理：水虧木旺,，上擾清竅，木旺火浮,。

6.法：滋腎和肝清心

7.方：自擬,。

8.藥：前述。分析藥,、方不盡合理,，故療效不佳，本案可取之處在以脈分析病因病理。后有數(shù)診,，方不相同,，可見御醫(yī)水平不過如此。同時,，我們應(yīng)引以為戒的是：注重脈診,，忽視其他三診。

六,、辯證準(zhǔn)確,，施治合理

上次醫(yī)案可以看出：前人醫(yī)案并非個個都是佳案，也可以是失敗的病例,，我們掌握了正確的方法,，可以去偽存真，去粗取精,，提高自已辨證的能力,，做到辨證準(zhǔn)確，施治合理,，力爭達(dá)到良好的治療效果,。

下面再看一下近代名醫(yī)丁甘仁的名案：“徐孩，發(fā)熱六天,，汗泄不暢,，咳嗽氣急，喉中痰聲漉漉,，咬牙嚼齒,，時時抽搐，舌苔薄膩而黃,，脈滑數(shù)不揚,，筋紋色紫，已達(dá)氣關(guān),。前醫(yī)疊進(jìn)羚羊,、石斛、鉤藤等,，病情加劇,。良由無形之風(fēng)溫，與有形之痰熱,，互阻肺胃,，肅降之令不行，陽明之熱內(nèi)熾,，太陰之溫不解,，有似痙厥,，實非痙厥，即馬脾風(fēng)之重癥,，徒治厥陰無益也,。當(dāng)此危急之秋，非大將不能去大敵,。擬麻杏石甘湯加減,。麻黃、杏仁,、甘草,、石膏、象貝,、天竺黃,、郁金、鮮竹葉,、竹瀝,、活蘆根”。

之所以說此是名案,，主要有以下幾點：

1.理法方藥齊全,，全案一氣呵成（由此案可以看出當(dāng)時丁先生精神亢奮、胸有成竹）

病因：風(fēng)溫,，痰熱

病位：肺,，胃

癥狀：發(fā)熱，汗少（見此仍可發(fā)汗宣肺）,；咳嗽氣急,，喉中痰聲漉漉（必須配伍化痰）；時時抽搐（狀似肝風(fēng)內(nèi)動）,；苔薄黃膩，脈滑數(shù)（痰熱之象,，與肝風(fēng)內(nèi)動抽搐鑒別即在于此）,；筋紋紫已達(dá)氣關(guān)（指紋紫主內(nèi)熱，達(dá)氣關(guān)病非輕,，病在氣欲入營）,。

邪正：邪亢，正氣不虛

理：風(fēng)溫痰熱互阻肺胃

法：外解風(fēng)溫,，內(nèi)清痰熱

方：麻杏石甘湯加味

藥：宣肺（祛痰）+清熱+化痰

2.此案不僅理法方藥齊全,，并提出了鑒別診斷：雖有痙厥（咬牙嚼齒，時時抽搐）,，實非痙厥（前醫(yī)用羚羊,，石斛，鉤藤等，病情加?。?。

3.提出診斷：馬脾風(fēng)（手太陰之風(fēng)溫，陽明內(nèi)熾之熱與痰濁互阻肺胃）,。馬脾風(fēng),，中醫(yī)病名，指暴喘,。我的理解是：午-馬-心-火熱,，脾為生痰之源，脾-痰-喘,，熱極易抽搐動風(fēng),，這或為馬脾風(fēng)病名的由來吧。此病名似西醫(yī)之肺炎,?！夺t(yī)宗金鑒》用五虎湯，即麻杏石甘湯加茶葉,。

4.確定治療主將為麻杏石甘湯,，考慮到該方去痰平喘藥少，再加貝,，瀝等清熱化痰,，竹葉，蘆根以助麻黃祛風(fēng)清溫,，尤妙在天竺黃清熱化痰定驚,，郁金預(yù)護(hù)膻中（溫病學(xué)派葉、吳見解）,，以防逆?zhèn)餍陌?。可以看出丁甘仁先生診斷正確,，用藥恰當(dāng),，并將傷寒、溫病理論融一爐冶,，堪稱高手,，故一劑癥狀大減。

七,、晦澀難讀的醫(yī)案

有一類醫(yī)案,，還可用另一種方法，仿照清代陳修園注解《傷寒論》的方式,，即原文中間加注式,，用這種辦法可使原來晦澀難讀的醫(yī)案變的通俗易懂,。

以下“按”及括號內(nèi)為余所加。如：《李士材醫(yī)案》：大宗伯董元宰有少妾,，吐血蒸嗽,，先用清火，繼用補中,，俱不見效,。按：吐血（骨）蒸（潮熱，消瘦,，盜汗）（咳）嗽,，（病名虛勞或癆，清火不效,，雖有潮熱,，自非火熱；補中無功,，雖有體弱消瘦,，亦非氣虛）。士材診之,，曰兩尺沉實（時珍日“尺候于臍,，下至跟踝”，踝讀作Kua,，尺脈所主臟府之外,，主下腹，下肢至足,，正常脈象大小,，以關(guān)為大，寸次之,，尺脈最小,。今兩尺沉實者，病脈也,，即尺脈較寸,、關(guān)為顯，原為最小,，反見沉實，則是病脈,，代表病位,，見此可見）少腹按之必痛，詢之果然（脈證符合若節(jié),，進(jìn)一步分析病因,，此為惱）怒后蓄血,，經(jīng)年弗去（弗者不也）乃為蒸熱（后人謂瘀血發(fā)熱）熱甚（迫血妄行而）吐血，陰傷之甚也,。以四物湯加郁金,，桃仁，穿山甲,，（或問：抵擋湯丸可否,？曰此久病體弱，虛勞之象已見,，不任竣攻,。只可參入）大黃少許（在養(yǎng)血扶正前提下緩攻。藥后）下黑血升余,，小腹痛仍在（前方有效,，可知蓄血未盡，當(dāng)）更以前藥加大黃三錢（擊鼓再進(jìn),，乘勝追擊,。用加大量以后之藥）煎服，又下血黑塊如桃膠蜆肉者三四升（似今子宮肌瘤,，囊腫,，抑或為死胎）腹痛乃止（蓄血已盡，而正氣亦傷,，所以）虛倦異常,，（先攻后補，今邪盡,，當(dāng)以）獨參湯飲之,。三日而熱減六七（邪去正復(fù)佳兆。效不更方,，參竣而價昂,，今邪退正復(fù)，改用益氣養(yǎng)血的）十全大補湯,，百余日而康,。

八、字?jǐn)?shù)少的醫(yī)案

以往我們遇到的醫(yī)案多為字?jǐn)?shù)較多,，記載完善的醫(yī)案,，但在古人的醫(yī)案中，字?jǐn)?shù)少的亦不乏其例,，葉天士的醫(yī)案甚至少至二個字：“脈細(xì)”,，這就給我們的閱讀，學(xué)習(xí)帶來了一定的困難,。遇到這種情況,，我們可以運用演繹法,，假設(shè)求證法，反推法來學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗,，當(dāng)然,，這需要有一定功力和臨床經(jīng)驗時才能做到。

《何廉臣醫(yī)案》：馬左,，肺燥,，咽干，咳吐粘痰,，胸痞,，治宜清潤。甜杏仁,，冬桑葉,，杜兜鈴，瓜婁皮,，炙枳殼,，廣郁金，冬瓜子,，紫菀,，白前。

本案敘述極簡,，我們先抓主癥：“咳”,。《內(nèi)經(jīng)》謂：“五臟六腑皆令人咳,，非獨肺也”,，“肺為咳”。臨床經(jīng)驗告訴我們：其他臟腑影響到肺,，均可致咳,，但痰少，只有肺臟本身病變,，痰則會明顯增多,。患者吐粘痰,，此處粘字極具診斷意義：粘指痰咳吐不暢,，可扯長絲。若是風(fēng)寒則為清稀,，落地為水,，不會凝結(jié)，因其粘，故診為肺燥,。癥見咽干，胸痞,，亦是粘痰上阻,，津不上承，肺失清肅,。另外,，可以從治法反推病因：清潤適用于溫燥證，從藥物亦可測知病因病位邪正癥狀,。試析之：

病因：溫燥傷肺,，肺失清肅

病位：肺

邪正：溫燥之邪不甚，肺津傷亦不甚

癥狀：咳嗽,，痰粘,，咽干，胸悶

理：溫燥之邪傷肺耗津,，肺失清肅

法：清肺潤燥,，化痰理氣

方：取桑杏湯，止嗽散加減重組

藥：桑葉,，婁皮,，冬瓜子清輕以除燥熱；杏仁,，紫菀,，白前止咳化痰；枳殼,，郁金寬胸理氣以除胸痞,；兜鈴宣降肺氣，清熱化痰

九,、學(xué)習(xí)前賢臨證應(yīng)變

《趙海仙醫(yī)案》：曾經(jīng)失血,，邇（意‘近’也）來咳逆，咽痛音啞,，寒熱往來,，已延年余。肺痿已著,，擬方徐徐圖之,。

趙海仙，名履鰲,，江蘇丹徒人,，以博雅聞醫(yī)林，自軒岐以至葉薛,，無不精研,，直造其巔,，以術(shù)名大江南北者，數(shù)十年不衰,，所治疑難大癥極多,，頗有可取。此案論癥簡,，初學(xué)讀之不易,，試析之?！霸?jīng)失血”,，乃既往史，血者陰也,。曾經(jīng)失血,，恐非偶作，反復(fù)失血,，其陰必傷,，以之測人，其人多形瘦,，虛勞貌也,。“邇來咳逆”,，為近患咳嗽氣逆,，或為新感外邪，新感不足慮,，所慮者,，既往失血也。稍有不慎,，則有失血之虞,。“一逆尚引日,，再逆促命期”,，為醫(yī)者不可慎?！把释匆魡　币粸樾赂兄霸诜?，一為既往失血，陰虧火旺,，虛勞之象,。“寒熱往來”并非發(fā)熱惡寒交替。此癥結(jié)合其后用藥,，當(dāng)做患者有時寒時熱之感,，虛勞之象也?！耙蜒幽暧唷眲t新感之邪己解而“肺痿已著”,。綜合以上所述，失血陰傷,，虛火灼肺，法當(dāng)甘涼濡潤以救肺,，年余之病當(dāng)徐徐圖之,。研究此案的目的，是學(xué)習(xí)前賢臨證應(yīng)變的能力,，如何處理臨床棘手問題,。

下面再看一下趙海仙的用藥：灸草，桔梗,，麥冬,，生地，南北沙參,，阿膠,，油桂，麻仁,，紅栆,，童便。這是個什么方呢,？大家可以借此重溫一下《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》的有關(guān)經(jīng)文,。重讀后可以發(fā)現(xiàn)：趙海仙所遵所用，俱源于仲圣,。減溫?zé)嵋悦鈧巹友?，加清降以補陰靖血，若按愚意,，桔,，桂可減，茅根,，茜草,，炙百部似應(yīng)加入。

十,、統(tǒng)計法研究用藥經(jīng)驗

在以往幾次醫(yī)案漫談中,，介紹的都是一個醫(yī)案，今天變個方式。

在《臨證指南醫(yī)案》中,，收集了葉氏用黃芪建中湯的五個醫(yī)案（當(dāng)然還可收集更多）,，用《中醫(yī)學(xué)習(xí)，應(yīng)用八法》【小編提醒：名師50年經(jīng)驗總結(jié),，中醫(yī)應(yīng)用的8個法則】中統(tǒng)計法方式,，來研究葉氏的用藥（方）經(jīng)驗。先看醫(yī)案：

1.形神積勞,，氣泄失血,，食減，喘促,，由氣分陽分之傷,，非酒色成勞之比。

黃芪建中去姜桂,。

2.脈左細(xì),，右空搏，久咳吸短如喘,，肌熱日瘦,，為內(nèi)損怯癥。但食納已少,，大便亦溏,，寒涼滋潤，未能治嗽,，徒令傷脾妨胃,。昔越人謂上損過脾，下?lián)p及胃,，皆屬難治之例,。自云背寒忽熱，且理心,、營,、肺、衛(wèi),。仲景所云：元氣受損,，甘藥調(diào)之二十日。宜建中法,。黃芪建中去姜,。

3.內(nèi)損虛證，經(jīng)年不復(fù),，色消奪,，畏風(fēng)怯冷,，營衛(wèi)二氣已乏，納谷不肯充長肌肉,，法當(dāng)建立中宮,，大忌清寒理肺，希冀治嗽,，嗽不能止,，必致胃敗減食致劇。黃芪建中去姜,。

4.由陰損及乎陽,，寒熱互起，當(dāng)調(diào)營衛(wèi),。黃芪建中湯去姜糖,。

5.勞力傷陽，自春至夏病加,，煩倦，神羸,，不食,，豈是嗽藥可醫(yī)，《內(nèi)經(jīng)》有‘勞者溫之’之訓(xùn),，東垣有甘溫益氣之方,，堪為定法。歸芪建中湯,。

葉氏除自擬方法外,，擅用經(jīng)方，在其醫(yī)案中,，用經(jīng)方的例子隨處可見,，并有其獨特的方證標(biāo)準(zhǔn)。上述五個醫(yī)案如果孤立的看,，不一定掌握他的方證標(biāo)準(zhǔn),，如果綜合起來，我們可以發(fā)現(xiàn)葉氏用建中（包括加減湯）湯的方證選擇標(biāo)準(zhǔn)：①久病消瘦體弱,。②胃納不佳,。③時寒時熱。④喘促短氣,，容易出汗,。⑤脈虛無力，不數(shù),。⑥有操勞過度史,。

十一,、知常達(dá)變

知常易，達(dá)變難,。醫(yī)書（包括教科書）只能記載,、論述規(guī)律性強的內(nèi)容，而醫(yī)案恰恰可以彌補其不足,，所以多讀醫(yī)案,，以廣見聞，以增閱歷,，是只學(xué)習(xí)教科書所不能代替的,。有人上學(xué)時很勤奮，門門考高分,，但一上臨床,，可能還不如考試低分者（不是不知道而考了低分，而是不想在應(yīng)試教育中當(dāng)奴才）,。能把所掌握的知識串起來并正確運用,，形成自已的思維方式極為重要。

玆舉《孟河費氏醫(yī)案》一例以證：上海孫蓮卿,，患遺精,。醫(yī)用澀精固氣，夢遺更甚,，反加內(nèi)熱口渴,，（學(xué)不精者可能還奇怪呢：我方?jīng)]錯啊）粒米不能下咽,，每日只飲米湯數(shù)匙,，神疲嗜臥，坐起即頭眩難支（胃弱肝更強）,。余診其脈弦細(xì),，此肝陽疏泄太過，精不藏而下泄,。固澀精氣,，肝陽轉(zhuǎn)逆升而上，銷（應(yīng)為消字）爍胃陰,，胃陰虛而氣不下降,，勢將陰涸陽越。治必清肝陽,，養(yǎng)胃陰,，令谷氣內(nèi)充，化生陰液,，方有轉(zhuǎn)機,。北沙參,，麥冬，川石斛,，杭白芍,，生甘草，冬瓜子,，生谷芽,，白蓮子。五劑癥減,，十劑而痊,。

遺精，固澀一法人皆知之,，如同西醫(yī)療法,，百姓十分理解，此證是用固澀反劇,，說明固澀收斂之法不對證,，費氏接診，這正是考驗醫(yī)者水平髙低的關(guān)鍵時刻,，費氏把握全局,，思維極敏捷，據(jù)脈證而觀全身,，察五行而辨生克,，用清肝陽,，養(yǎng)胃陰之法而愈,，藥極平淡無奇，不用收斂而達(dá)收斂之功,，正如其在醫(yī)醇剩義一書中所說“天下無神奇之法,，只有平淡之法。平淡之極,，乃為神奇”,。其方最大用量只有四錢（十幾克，）最小只有三分（不足2克）,。真正體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的特色,，與那種見遺就用斂澀，失眠就書柏,、棗仁的“中醫(yī)”迥然不同,。整體觀念，辨證施治說起來容易做起來難,，如果每天所遇到的病例都很典型,、簡單,，用毛進(jìn)軍先生的話說就是：‘你很有成就感’。但是,，當(dāng)我們病人越來越多時,，這種“成就感”會越來越少，這時才是你真正有成就的時候,。