讓中醫(yī)成為一種生活方式,。 青竹中醫(yī)

來源｜青竹醫(yī)社

醫(yī)案學習漫談

文/劉鳴

十二、學習前賢的思維方式

“蓋《傷寒》一書,，之所以稱經典,，為中醫(yī)者，學必研《傷寒》,；療疾病者,，治必遵《傷寒》，絕非偶然,。臨床所用,，傷寒方固然效佳，但僅用一方一法,，并非仲圣之意,。清代陳修園所著《醫(yī)學三字經》謂：‘……越漢季,，有南陽，六經辨,，圣道彰,，傷寒著，金匱藏,，垂方法,，立津梁’。仲景之意,，是傳授辨證思維方式,，（用以）統(tǒng)治更多疾病。僅用一方一法,，統(tǒng)治經文所載之（疾?。┗颊撸е疁\矣”,。同樣道理,，我們學習中醫(yī)，包括學習醫(yī)案,，最主要的是學習前賢的思維方式,、方法，并不是非要照搬前人的方劑,。

茲舉劉渡舟先生醫(yī)案一則以證：

熱極似寒：患者常覺有一股寒氣從少腹向上沖逆（括號內為余所加,，拙著《宋愛人醫(yī)案詮注》即采用此種方式，下同,。狀似奔豚病,，首先想到的是桂枝加桂湯）或向四肢滾滾流動（又似肝氣竄），所到之處,，寒冷麻木不堪忍耐（似寒，還應想到瘀,、痰阻滯經脈）,。雖在炎暑烈日之下，也必須穿棉褲棉鞋才覺舒服（我也想到用溫熱之藥）曾用附子一次量達30克也毫無反應（此時思維是①藥不對證,。②用量小,，病勢重）。

其人身材高大,，雙目炯炯有神（見此非陰寒之證）,，大便常，小便黃短（須詢其飲水多少,，飲水少而口不渴尿黃者,，或為寒,；口渴多飲尿黃者，熱之確也）口苦惡心,，胃脘作脹,。舌苔白膩，六脈弦數(shù)有力（絕非寒證,，曾用30g附子無效更可證明非寒非陽虛）四診合參診為肝膽氣郁,，郁極化火（火性炎上，秦伯未先生認為：熱而有沖逆癥狀者為火）火極似水反見寒象,，用柴芩溫膽湯（苔白膩,，口苦惡心為著眼點）加當歸，白芍,，全蝎,，青黛，滑石,，龍膽草,，梔子，青皮,，九劑后諸癥均緩,，后用四逆散調治。

十三,、學習前人用藥經驗

在前面所說,，多是前賢辨證的經驗，今天換個方式,。

學習前人的醫(yī)案,，還可以學習其用藥的獨特經驗，挖掘某些特效方劑,。例如《王孟英醫(yī)案》“張與之母久患痰嗽礙臥（此六字宜細品）,，素不投補藥。孟英偶持其脈曰：‘非補不可’,，予大劑熟地藥（當然還可能有其他藥）一飲而睡,。孟英因論曰：脈細痰咸（著眼）陰虛水泛，非此不為功,。從前服之增病者,，想必雜以參術之助氣。”脈細痰咸,，咳喘不臥,，為其用熟地的標準，這里不僅是熟地，我們可引伸擴大為包含熟地的一切方劑,，我治痰咸進一步擴大為“無外邪而脈細,，苔薄，少,，二尺脈無力或二尺不等,，痰，咽咸者,，俱可用陳士鐸定沸湯或張景岳金水六君煎,。區(qū)別是前方用于咳而痰少者，后方用于咳而痰多者,，無論痰多痰少,，其咸而脈細苔不厚膩為必有之證”。

答醫(yī)友疑問：

@好好：久患痰嗽礙臥,，第一字是“久”,，病久說明二個問題①不是新感，久病多虛,。感冒之類初期不宜用熟地,，恐滋膩斂邪。②久病必然已用多法,，案未“必雜以參術……”,，說明病屬虛而非邪。補氣增疾治療失敗,，不可再用此類藥或可反其道而用之,，補氣增疾，補血養(yǎng)陰是否可行,？痰嗽礙臥,，想必痰極多而臥更重，由此可想到咳逆倚息不得臥,，喉中水雞聲,，該用小青龍、射干麻黃湯之類經方,。后邊畫龍點睛提到“脈細痰咸”,，告誡絕不可用小青龍之類，慮其下拔腎根,，用之堪慮，含鑒別診斷之意,。

@明賢老師：李時珍案載《宋元明清名醫(yī)類案》正編李時珍醫(yī)案虛損門,。案中未述所犯何戒，即使所犯為房勞亦未按陰陽易用燒裈散治,。其證緣于感冒咳嗽,，膚如火燎,，每日吐痰碗許，煩渴,，六脈微洪是熱在氣分而非營分陰分（大概類似于現(xiàn)代西醫(yī)所稱之肺炎吧）以其不在營,、陰，故不用生地,，丹皮,，元參，銀柴胡雖為清骨蒸,，退潮熱佳品,，但痰多，膚熱總嫌隔靴掻癢,。

如果借用“深得人心”的消炎理論,，銀柴胡恐難擔此重任。桑皮,，地骨皮（瀉白散）雖可瀉肺清熱（此熱并不一定是發(fā)燒體溫增高）據(jù)證當為西醫(yī)肺炎發(fā)熱,，欲治此證，非黃芩難擔此重任,，這也是《傷寒》治熱（包括發(fā)燒）用黃芩配柴胡而不用桑皮,，地骨皮的原因。

濟南已故中醫(yī)施可欽治發(fā)熱的加減柴黃湯,，用銀翹散加柴黃退熱而不是銀翹散加二皮退熱,。不知尊意如何，候正,。

第二例,，《古今醫(yī)案按》李時珍醫(yī)案：“李時珍自記年二十時，因感冒,，咳嗽既久,，且犯戒，遂病骨蒸發(fā)熱,，膚如火燎（著眼）每日吐痰碗許,，暑月煩渴，寢食幾廢,，六脈微洪,，遍服柴胡，麥冬,，荊瀝諸藥,，月余益劇，其父偶思李東垣治肺熱如火燎，煩躁引飲而晝盛者,，氣分熱也（要點）宜一味黃芩湯,，以瀉肺經氣分之火。乃按方用片芩一兩（30g）水煎頓服,，次日身熱盡退,，而痰嗽皆愈。

第三例《王孟英醫(yī)案》：陳某患嗽,，嗽則先吐稀痰,，次則黃濃甜濁之痰（與臨床常見者不同處，不要輕易放過,，通?？忍禐橄葷獬砗笞兿。├^之以深紅帶紫之血,，仍能安谷,，別無所苦，多藥不愈,。孟英切其脈緩大而右關較甚,，乃勞倦傷陽而兼濕熱蘊積也。（傷陽則痰稀,，濕熱則黃濃,，右關大則痰甜濁，熱動血則血深紅帶紫）予沙參,，生薏苡,，木瓜，茯苓,，竹茹,，桑葉，枇杷葉,，生扁豆,，葦莖，花粉為劑,，呑松石豬肚丸而愈”,。

此案癥狀類似支氣管擴張咯血。用方為千金葦莖湯加減,。而所用豬肚丸原為治遺精之方,，今移治痰嗽咯血，值得學習,，驗證,。類似例子還有黃古潭瓜蔞紅花甘草方治帶狀皰疹,，限于篇幅，從略,。

十四、談談不易理解的醫(yī)案

以往所談醫(yī)案尚易理解,，今天選擇一個不易理解的醫(yī)案,，應該怎樣學習、分析此類醫(yī)案,，給大家匯報我的學習體會,。

上海何時希先生在《近代醫(yī)林軼事》一書中有篇短文，原文如下：

唐天如為梁啟超保全一腎：梁啟超字任公,，是光緒戊戍（1898年）政變的保守黨一員大將,。他曾患溺血二年余，入北京協(xié)和醫(yī)院治之,，各國名醫(yī)十余人云集會診,，僉以為左腎已壞，須手術乃可,，遂割去左腎一枚,，雖稍見平復，而痛苦幾死（可知當時麻醉術尚未完善）,。

半年后復發(fā),，更甚于前，此時梁任公在北戴河養(yǎng)疴,，不能趕到協(xié)和醫(yī)院,，而前次手術之痛楚，心有余悸,，實是不敢請教西醫(yī)外科,，忽想起上次未手術之前，曾邀老友長辛店名醫(yī)唐天如診治,，未見來,，乃又去電邀之。唐至,，診之曰：分泌之職司于膽經,，今脈象左關澀，左尺弱,，左寸浮大,，以心虛不能收攝，而今膽失其分泌之能也,。處方十味：阿膠,、澤瀉,、當歸、白茅根,、小茴香,、肉桂、苦楝子,、焦黃連,、浮小麥、黑蒲黃,。一劑而病去其半,，兩劑而全愈，聞者無不奇之,。任公為一腎之被割,，呼冤不置?！?/span>

先說脈證：任公病溺血,，通常多考慮為泌尿系統(tǒng)疾患。今脈見左寸浮大,，顯然為心病,，浮大是陰虧陽亢之象。左寸浮大超過了關脈（正常脈象按大小排列應是關l寸2尺3）左寸者,，心之部也,，浮主表，主上,，又為陽（氣）亢,，陰血不足（或陽不與陰平衡之象）既是溺血，多為后者而非表證,，心主血脈,，血汗同源，血得熱則行,，得寒則疑,，溺血左寸浮大，脈證合參,，陰虧火旺,，迫血妄行，證據(jù)顯然,。

浮大為陽氣有余之象,，“氣有余便是火”，心與小腸相表里,，小腸與膀胱為同名經,，經脈流注相銜接,，膀胱與腎相表里，心主火,，腎主水,，二者為既濟之臟，心火亢盛,，必依次相傳而迫血妄行,，故溺血之癥作矣。

左關澀者,，澀為傷精亡血，又主瘀,，火旺則傷精耗血,，精血傷則火更旺，火旺復煎熬陰血而致瘀,，故脈澀又為熱瘀之兆,，肝膽相表里，心,、膽氣化相通,，膽與三焦為同名經，流注仍然相接,，“三焦者,，決瀆之官，水道出焉”,。腎與三焦氣化相通,，一司水液一為水道，故亦見溺血,。

左尺弱者,，腎陰，膀胱之傷也,，左尺弱左寸浮大,，水火二臟，失其既濟之象也,。綜合以上脈象,，結合見癥，當屬心火亢旺,，腎陰不足,，水火未濟之證。

再說用藥：水火未濟,，法當“瀉南補北”,。唐氏所用源于成方又非成方原方（傷寒黃連阿膠湯）藥物重組,，自出機杼。才思敏捷,，技高一籌,。

首先，以黃連,、苦楝子清瀉心,、小腸、膽火,。以浮小麥收斂心氣心火,，使不下移迫血而為君?？夹←湶ビ谇?、蟄于冬、長于春,、至夏而枯,，得秋冬之精而斂夏氣（心氣）。左關澀者,，肝血膽汁已耗,，精澀致瘀，以當歸,、阿膠潤之,、濡之、行之,，則已耗之血得充,，精血既足，肝氣自斂而有所依,。

膽汁得充,，三焦水道自濡而暢行。左尺弱者以阿膠補之,，考阿膠色黑,，入腎，為血肉有情之品,，以阿井水制,，稟少陰陰水之精氣，補腎水之虧而擅止血,，茅根,、澤瀉、黑蒲黃利水,、止血,、通竅而呈治標之能,。小茴香、肉桂溫以反佐,，制約寒涼之味,，以防血滯太驟而留瘀。

李?。?/span>女,，55歲，尿不盡,，尿后小腹痛己經數(shù)月,，帶黃稠陰癢大便二日一行，苔黃厚膩左脈細右脈大,，請老師指點辨癥與施治,。

劉主任：此癥最好先做B超檢查，排除占位變,，如已開方試試看吧，如不效我意按肺胃濕熱熏蒸膀胱治,，可用導赤承氣加桔梗,、茅根、川牛膝,、桑皮,、瓜蔞等。診脈僅知右大還有不足：正常脈象關大,，寸次之,，尺最小為常，你左右同診看看何處最大,，按舌象最大處應為病位,。

《傷寒》有小便已，陰痛,。曹穎甫認為是陽明燥熱薫蒸膀胱,，此說可以借鑒，如此應為肺胃之病,，豬苓湯利尿有余,，清熱不足。導赤承氣湯為吳鞠通驗方,，載《溫病條辨》,。由赤芍，細生地,，生大黃,，黃連,，黃柏，芒硝組成,，具攻下熱結,，清泄膀胱之功。

雖有左尺堅牢,，實不可拘,。該方用連，柏清熱燥濕,，（黃膩苔,，黃帶，陰癢頗宜）,。夫帶下俱是濕證,，黃帶者濕熱也，以二味清熱燥濕,，陰癢者,，濕熱生蟲也。以二味清熱燥濕,，則蟲無生存環(huán)境,，不治而自消。硝,，黃通便,，本有二日一便，通之可降火（現(xiàn)代研究表明通大便,、降低尿素氮,，防止腎衰，且苔黃,，仲圣早有明言：舌黃未下者,，下之黃自去）以生地甘苦寒清熱救津，生地且可顧護左脈細之陰分虛,。

赤芍（古代只有赤芍,，沒有白芍，故本經謂芍藥,。本經謂：主邪氣腹痛,，……利小便。本證有腹痛小便不盡感,，以此利尿止痛）因尿不盡感而加桔梗,，提壸揭蓋之意也。茅根利尿生津，川膝引諸藥下行,，瓜蔞,、桑皮清肺潤腸，通便利水（肺與膀胱氣化相通）,。

從李小發(fā)的脈診情況看,，亦是右寸關大，故我說肺胃濕熱熏蒸膀胱(正在我意料之中),，故用此方,。苔黃燥者宜甘咸寒，苔黃膩者宜苦寒,，濕熱在上焦者微苦寒合芳化,，在中焦者苦溫苦寒同用，在下焦者苦咸寒并施,。

十五,、參與式醫(yī)案學習法

學問學問，既要學更要問,。以往所談,，多屬跟進式，在有一定基礎后,，可以采取另一種方式學習醫(yī)案：“參與式”,。茲以《宋愛人醫(yī)案》為例說明（愚著《宋愛人醫(yī)案詮注》即是此形式，全書16萬字,，今擇短者舉例且只選初診,。括號內即是愚之思路）

營虛血熱經來如崩：

“舌嫩紅,，苔薄黃,，裂紋滿布，脈細數(shù)”（嫩為虛象,，紅為熱征,。薄者不兼濕濁，其邪為淺,，黃為熱,。裂紋：曹炳章《彩圖辨舌指南》謂：平人舌上無紋也。有紋者,，血虛也,。脈細陰傷，細數(shù)陰血不足,，熱邪未清,。綜上脈舌，為營已傷而熱猶存）

“經來量多”（量多不外氣虛，血熱,。前者血色淡而質稀,，后者血色深而質稠）“腹痛腹脹，且有紫塊”（氣機郁滯化熱,，煎熬營血致瘀）“拖延時日,，體倦口渴”（體倦者失血則耗氣，口渴者營血耗而失濡,，唯非實熱,，故渴不多飲）“平時帶下頗多。病在奇經,，傷在血分”（四診合參,，病因病位已明，故診為）“證屬血熱瘀滯,，法當養(yǎng)血清營,，行氣調經”。（考慮治法：急則治其標,，塞流之后才是澄源,，復舊）

生地，歸身,，赤白芍,，川芎（養(yǎng)血清熱。但川芎養(yǎng)血之功不足,，活血之力太過,，不宜多用。原案只用一錢五分,，小于5g,，生地四錢八分，歸,，二芍各三錢）蘇梗,，香附(行氣)桃仁(化瘀)，烏賊骨,，茜草根（化瘀止血,，此是內經四烏賊骨一慮茹法），黃芩（清熱止血,，或師仲景‘心氣不定,，吐血衄血者，大黃黃連瀉心湯主之或宗王海藏四物加黃芩法,，《醫(yī)宗金鑒》亦有類似方法’,。唯大黃趨下，熱在營陰，故不用大黃黃連,，只取黃芩一味足矣）

二天后再診,，諸癥減，師上法續(xù)進,。

愚治血崩常用二方：

1.黃芪,，女貞子，旱蓮草,，茜草,，仙鶴草，地榆,，山茱萸,，寸冬，升麻,，柴胡,，煅龍、牡,，甘草,。即加減固沖湯

2.桑葉，三七粉,，當歸,，黃芪加味。即傅青主加減當歸補血湯,。

此證大黃一類沉降藥不宜用,。

十六、參與式醫(yī)案學習法舉例

上次介紹的參與式醫(yī)案學習法,，是在學習的過程中,，參與其中分析，如同與名醫(yī)同診,，將名醫(yī)的辨證思維過程和自己的分析融為一體,，可使自己能迅速提高的一種方法,。

再舉一例《吳安慶醫(yī)案》：

周女,。喪明之痛，痛徹心肝,，肝郁氣滯（失子謂之喪明,。女性失子，其情悲哀,，非一時可以解脫,，必影響臟腑氣機，聞其經歷，聯(lián)想如此,，或為致病之因,。悲為肺志，久而傷肺,，金能克木,，肝氣多郁而不升）中脘脹悶（多是胃病，六腑以通為用,，不通則水谷停而為脹,，將病人經歷與癥狀相聯(lián)系。

在中醫(yī)基礎臟象中我們學過：木能克土：一為調節(jié)情志,，二為促進消化吸収排泄,，患者情志抑郁悲哀，屬木不能疏土,，必然妨礙消化功能,，肝為本，胃是標）頭目昏掉（諸風掉眩皆屬于肝,。肝有余可致眩掉,，肝不足同樣可以致眩掉，此謂逆向思維,，當以左關脈有力無力別之,。實則潛降泄之，虛則舒郁升之）,。

欲吐不得（吐多屬胃氣上逆,，實者有之，虛者亦應有之,。傷寒小柴胡證有喜嘔,，誰喜嘔呢？因為嘔則木暢而反舒故喜,，欲嘔不得是木不條達,，樞機不利的表現(xiàn)，故用柴胡條達肝氣并用參草以助之,。此患者‘欲吐不得’,，想必是因喪子而悲，悲憂傷肺,，肺傷肅降太過而抑肝,，肝郁不達，土失通降和順所致）,。

宜疏肝達郁法（此時可檢驗自己的思路與名醫(yī)是否一致）,。

用藥：軟柴胡,，紫蘇葉，姜半夏,，炒枳殼,，炒白芍，制香附,，青,、陳皮，廣郁金,，全當歸,，合歡花，炙甘草,。（此為四逆散加味,，頗合病情。我們學習時,，事先可以先將方藥用紙掩蓋,，自擬一方，然后與之對照）此方以柴,，青,，附，蘇,，郁（均小量）疏肝達郁,。半，陳,，枳和胃理氣降濁,。以歸，芍,，草柔肝緩急,。愚意再加麥芽砂仁。

治療胃病如上癥者,，我常用：

柴胡5,，枳殼10一20，白芍10,，炙甘草5,，木香5，砂仁10,，莪朮10（便溏加白術）烏藥10,，蘇梗10,，元胡10(便難加檳榔),。

十七,、關于少陰三急下

昨天祥玉咨詢少陰三急下，這確實是讀《傷寒論》的一道坎,，今擇有關醫(yī)案介紹如下：

《匯聚單方》載：余治一少年腹痛,，目不見人（似目中不了了，晴不和）,，陰莖縮入（必痛,。故）喊聲徹天（又非陰證）醫(yī)方灸臍，愈痛（用熱而劇,，雖有腹痛陰縮,，可知非陰寒之證）欲得附子理中湯（前醫(yī)仍認做陰證。一逆尚引日,，再逆促命期）,。

余偶過其門，諸親友邀入,，余曰：非陰證也,。主人曰：晚于他處有失，已審待兒矣,。余曰：陰證,，聲低小，只呻吟耳,，今高厲有力,，非也。(獨處藏奸)脈之,，伏而數(shù)且弦（伏脈為陰,，無起伏，輕取不見）,，肝為甚,，外腎為筋之會，肝主筋,，肝火盛也,。肝脈繞陰莖，肝開竅于目,，故目不明,，用承氣湯，一服立止,。

《夲草綱目序例》載：有婦,，病吐逆，大小便不通,，煩亂,，四肢冷,，漸無脈（似少陰），凡一日半,，與大承氣湯二劑,，至亱半，大便漸通,，脈漸生,，翌日，乃安,。（此段說明一個要點,，狀似陰證，須問二便,。陰證,，二便通利。便秘者,，或陽氣內阻而外似陰證,，不可不慎）

 閆云科《經方躬行錄》對少陰三急下有一絕佳描述，錄之于下：

少陰病乃虛寒性病證,，何以用本方急下,？依余拙見，冠'少陰病'三字者,，因其狀類少陰病也,，如脈微細，但欲寐,，或昏睡不醒,，四肢或全身冰冷，自利清水等,。若細加審辨則非也,。

脈微細，或六脈皆無,，然趺陽脈大而有力,；肢雖冷，胸腹卻灼熱烙手,，且腹脹拒按,；雖下利清水，然有舌苔干燥如錯（應為‘銼’）氣噴如火,，口燥咽干等津液將竭癥狀,。屬重證險證，切不可被表面癥狀所惑而予以回陽救厥,。須知,，厥益深熱愈深,，如無大熱，絕不會出現(xiàn)陽極似陰之癥,。故須急下之,，不必問燥屎有無,。

十八,、病案分析

《宋愛人醫(yī)案》之肝旺倒經，原文如下：

陳某   女   一診   二月十九日

平素性躁善怒（同前,，括號內為余所加,，緊跟宋老思路，參與其辨治過程,。此為體質,，病史。想必肝火氣逆已伏于患病之先）時有頭脹昏重,，面赤升火（氣血上逆多于下降常見頭脹,，氣有余便是火，結合體質,，病史,，似為肝火上沖。這是初步分析診斷,，最后確診還要進一步深入了解癥狀做分析）,。

按月倒經從口鼻而出（病名倒經。傳青主女科有順經湯,，余著《傅氏女科三字經》謂‘經未行,，忽腹痛，伴吐血,，肝不應,。肝宜順，順則安,，逆則吐,，痛不堪?！藯l下注曰：經前腹痛吐血者,，證必見經阻而吐衄。蓋經不下行勢必逆上,，故下則腹中痛,，上則見吐衄，究其病因,，實源于肝氣上逆,，逆則有升無降,，升太過者血自上溢，降不及者經自阻而腹痛,。

法宜養(yǎng)肝體、制肝用,。辨證時,，隨辨隨診,，同時要將自已掌握的知識‘擠’出來）。脈細弦（細者陰傷,，弦者肝旺）舌苔薄黃（熱象）。此由肝用偏旺（辛熱禁用,，即使柴胡亦屬不宜）,，氣火上逆（有苦寒直折,，養(yǎng)陰斂陽等法。脈見細,，苔薄黃宜選后者,，苦寒燥濕傷陰）經血不循沖任之脈。

治當清肝熱,，降氣火（繆仲醇治血證有三法：宜和血不宜止血,；宜養(yǎng)肝不宜伐肝；宜降氣不宜降火,。應該借鑒）使經血歸沖任（導龍入海,，避免寒涼太過留瘀為患）然尤宜靜養(yǎng)調氣為要（免動肝火）。

生地黃,，醋當歸，炒白芍,，黑山梔,，粉丹皮，淡黃芩,，石決明,，降香，懷牛夕，丹參（二診略,，方似初診）

先師黨黙之（1904～1984）治鼻衄常用：

生地,，丹皮，白芍,，黃芩,，白茅根，當歸,，大黃（少許）與此相似,，不限男女老幼皆效。

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