學(xué)醫(yī)在勤奮  臨證貴辨析   路志正

伯父教我誦讀中醫(yī)典籍的方法是：先是低吟,，即自念自聽(tīng),，吟讀數(shù)十遍或百遍之?dāng)?shù)，有若流水行云,，出口成誦,，形成自然記憶。他反對(duì)高聲朗讀或強(qiáng)記在心,，否則忘卻亦快,。低吟之后，要逐漸放慢速度邊讀邊體會(huì)文中涵義,，所謂“涵味吟誦”,，務(wù)求弄懂原文?？鬃釉唬骸皩W(xué)而不思則罔,，思而不學(xué)則殆?！敝饾u使我認(rèn)識(shí)到背誦和理解之間相輔相成的關(guān)系,，所謂“讀書百遍，其義自見(jiàn)”,。許多名篇大作及中醫(yī)經(jīng)典都是這時(shí)誦讀的,，至今不少原文仍能朗然成誦，深感得力于當(dāng)年窗下功夫,。而且,，習(xí)慣成自然。晨間如不讀書,，則悵然如有所失,。朗朗上口，樂(lè)在其中,。今雖六秩,，其趣不減。

切脈,，  《內(nèi)經(jīng)》有“三部九候”之論,，由于種種原因，后世發(fā)展為“獨(dú)取寸口”,，但實(shí)踐之中常感不夠,。如大面積燒傷及某些血管病患者，寸口無(wú)法切按或無(wú)脈,，則不僅需“三部九候”進(jìn)行診脈,，甚至凡體表末被灼傷部位，一切可觸到之動(dòng)脈,，皆可切按,。如臍間動(dòng)氣，十二經(jīng)脈等?？蓮浹a(bǔ)獨(dú)取寸口之不足,。對(duì)于危難重癥欲知其須后吉兇，還須以下部三候(足厥陰,、足少陰,、足太陰)中診視，即古人謂之枝葉雖萎,，而樹根猶榮也,。

如汪昂《增補(bǔ)本草備要》，黃柏治口瘡下小注云：“治口瘡用涼藥不效者,，乃中氣不足,，虛火上炎，宜用反佐之法,，參,、術(shù)、甘草補(bǔ)土之虛,，干姜散火之標(biāo),，甚加附于，或噙官桂以引火歸元,?！?/p>

又如枳殼條下，方士進(jìn)瘦胎飲,；蛤粉條下,，宋徽宗寵姬病痰嗽，面腫不寐,，李防御治之不效,，向走方郎中求得黛蛤散。它如肺損用白芨末,，產(chǎn)風(fēng)血運(yùn)用華佗愈風(fēng)散(荊芥穗),，陽(yáng)明頭目昏痛用都梁丸(白芷)，胃氣痛用良附丸等等,，至今仍為醫(yī)家所習(xí)用,。

得氣感應(yīng)，多先從穴下反射到押手上的一瞬間,，刺手針下的沉,、緊、酸,、麻,、脹感隨之而至,。

濕證，所謂“諸濕腫滿,，皆屬于脾”,，隨其所在而表現(xiàn)不同。除一般特點(diǎn)外,，臨證尤應(yīng)注意其舌脈,。舌體多胖大，質(zhì)呈暗淡或暗紫,，苔多粘膩滑潤(rùn),，脈多濡緩細(xì)澀。應(yīng)注意通,、化,、滲三法?！巴ā蹦藴赝ɑ蛄魍ㄖ?。因濕性重濁，最易阻遏氣機(jī),，故宜杏,、蔻、橘,、桔等調(diào)理宣通三焦氣機(jī)之品,，更重在調(diào)理脾胃之升降?！盎眲t應(yīng)注意濕邪之轉(zhuǎn)化,。溫化寒濕時(shí)忌用大辛大熱，以免過(guò)燥傷陰而化熱,；清化濕熱則忌大苦大寒,，以防濕邪凝滯或過(guò)傷脾陽(yáng)而寒化?！皾B”指以淡滲或苦滲之品引濕下行,，所謂“治濕不利小便，非其治也”,。當(dāng)然,，治濕還應(yīng)和健脾、溫肺,、益腎合用,，方為治本之圖。

冠心病,，醫(yī)家多以通陽(yáng)宣痹之瓜蔞薤白劑取效,，或從氣血淤阻以活血化淤收功,。我治一冠心病房室傳導(dǎo)阻滯患者，前醫(yī)曾選用宣痹通陽(yáng),，益氣養(yǎng)血,、活血化淤之劑及擴(kuò)冠等西藥而效不顯。觀其胸悶皖痞,、惡心欲吐、口粘,、口干不喜飲,、頭暈?zāi)垦！⑸嗯帜?、脈濡緩等見(jiàn)證,，顯系濕濁中阻，郁遏心陽(yáng)所致,。遂以運(yùn)脾祛濕,、芳香化濁法，藥用藿蘇梗,、清半夏,、云茯苓、杏仁,、菖蒲,、郁金、路路通等而得愈,。

“發(fā)作性睡病”,，中醫(yī)稱“多寐”、“嗜臥”,。究其因,，有膽熱好眠者，有氣血虛弱者,，有髓海不足者,，但仍以濕邪困脾者為多。而濕困脾土又有濕重和脾虛之辨,。濕重者,，體多肥胖或久居卑濕之地或素有茶癖或暴飲無(wú)度而致水濕停漬，困遏脾陽(yáng),，證以肢體酸困,、沉倦無(wú)力、胸脘痞悶為主,，苔多白膩,，脈來(lái)濡緩,。治宜芳香化濁、燥濕健脾,，方用藿樸夏苓湯加減,；脾虛者證以肢體倦怠、脘腹脹滿,、食入則昏昏欲睡為主,，苔白質(zhì)淡，脈多沉弱,。治宜健脾益氣以醒牌困,，方用六君子湯加砂仁等治之。余用此法,，曾治愈多例病者,。

   “腦震蕩后遺癥”，近人多以活血化淤入手,，這僅是治法之一,。殊不知腦為清靈之府，跌仆驚恐,，最易引起氣機(jī)逆亂,，而變生痰濕。痰濕擾亂清空,，則頭痛,、頭暈、麻木,、惡心嘔吐,，諸證叢生。我治療此類病證,，除一般常用之乎肝熄風(fēng),、鎮(zhèn)靜安神、活血化淤法之外,，尚多從痰濕考慮,，以溫膽湯化裁，亦每多效驗(yàn),。

   我舉以上數(shù)例,，說(shuō)明濕邪為害，傷人甚廣,，不獨(dú)南方多見(jiàn),，北方亦未可忽視。

如“多寐”一證，雖常見(jiàn)以上幾種,，但亦未可概論,。嘗在門診治一“發(fā)作性睡病”，以其有鼻塞胸悶,、痰多粘白,、氣短浮腫等見(jiàn)證，辨為肺氣失宣,，鼻竅不利所致,，競(jìng)以疏風(fēng)宣肺、清氣化痰法得效,。藥用蒼耳子,、白芷、桔梗,、前胡、法夏,、陳皮,、黃芩、牛蒡子,、竹茄,、黛蛤散、六一散,、蘆根等五十余劑而治愈,。說(shuō)明肺竅不利亦可引起嗜眠，豈可盡歸于脾濕,、膽熱哉

   嘗治一婦,，乳中結(jié)核累然，乳頭時(shí)滲清水,，兩乳發(fā)脹,，胸脅脹滿掣痛，經(jīng)期尤甚,，診其脈象沉弦,，舌苔薄白。西醫(yī)診為“乳腺副腺增生癥”,。一醫(yī)以其炎癥從火,，予以清熱解毒之劑。藥后更覺(jué)胸悶不舒,，脘痞納呆,，遂轉(zhuǎn)求余治。蓋乳頭屬足厥陰，乳房屬足陽(yáng)明,。當(dāng)其五七之年,，陽(yáng)明脈衰，兼之憂思（圭心）怒,，肝失條達(dá),，而致肝木侮土，氣血痰濕膠結(jié)不化致成‘乳癖”之病,。其因在于氣滯,，證屬肝脾不和。遵“木郁達(dá)之”之旨,，予舒肝健脾,，解郁通絡(luò)之治。用醋柴胡,、青蒿,、橘葉、丹皮,、桅子,、當(dāng)歸、白術(shù),、薄荷,、王不留行、路路通,、生草,，凡五診，月余而平,。

曾治一“周期性發(fā)熱”病者韓某,，一九七六年十月開(kāi)始發(fā)熱，每月一次,，持續(xù)3—5天,，體溫38，5—39．5,。c,。至一九七九年九月曾先后十次住院，經(jīng)檢查為免疫機(jī)能缺陷,，雖中西治療,，未能根除，遂求診于余,。見(jiàn)其體瘦面黃,，面目無(wú)神,，手足及鼻尖易出汗，發(fā)熱日哺為甚,，脈沉取無(wú)力,。診為元?dú)馓摗㈥幓鹗?、營(yíng)衛(wèi)不足之證,。以補(bǔ)中益氣湯加首鳥、鱉甲,、牛膝為治,，半月而愈，隨訪至今,，末再?gòu)?fù)發(fā),。

我學(xué)習(xí)中的幾點(diǎn)體會(huì)  蔣潔塵

所謂“經(jīng)方”、“時(shí)方”,，同樣來(lái)自實(shí)踐,，用之得當(dāng)，均有良效,。

又《醫(yī)學(xué)廣筆記》與《陸氏三世醫(yī)驗(yàn)》均曾提及朱遠(yuǎn)齋其人,。朱氏擅長(zhǎng)攻下，有自制“潤(rùn)字丸”一方,，屢以攻下愈重證，深受丁長(zhǎng)孺(《醫(yī)學(xué)廣筆記》之編者)及陸?zhàn)B愚之贊揚(yáng)

專門搜討治療方法的醫(yī)籍,，頗為少見(jiàn),。日本丹波元堅(jiān)編著的《藥治通義》編審精當(dāng)，持論平正,，收集得也很完備,，值得參閱。

學(xué)習(xí)方劑不可限于背誦歌訣,，呆記藥味,，亦不只是了解其適應(yīng)癥，重要的是要理解其方義,。

《醫(yī)學(xué)讀書記》中“補(bǔ)中益氣湯,、六味地黃丸合論”值得一提。論中謂：“氣虛者,，氣多陷而不舉,，故補(bǔ)中益氣湯用參、芪,、術(shù),、草等甘溫益氣，而以升、柴辛平助以上升,；陰虛者每每上而不下,，故六味地黃丸多用熟地、萸肉,、山藥味厚體重者補(bǔ)陰益精,，而以茯苓、澤瀉,、甘淡助之下降,。氣陷者多滯，陳皮之辛,，所以利滯氣,；氣浮者多熱，丹皮之寒所以清浮熱,。然六味之有苓,、澤猶補(bǔ)中之有升、柴,，補(bǔ)中之有陳皮,，猶六味之有丹皮也。其參,、芪,、歸、術(shù),、甘草,，猶地黃、茱萸,、山藥也,。法雖不同而理可通也?！蔽闹杏蟹治?，有比較，闡述堪稱透辟簡(jiǎn)練,，讀之深受啟迪,，實(shí)屬上乘方解?？傊?，學(xué)習(xí)方劑，必須細(xì)心情究,，深明方義,，  方可舉一反三,，逐步提高。

使方而不使于方: 一是“醫(yī)貴多方”,，需熟悉前人的各類成方,。所謂熟悉，決非死記藥味,，重點(diǎn)在于從理,、法上加深理解，對(duì)每一個(gè)病證至少要牢記五個(gè)以上的方劑,。臨床實(shí)踐,，要注意必須“執(zhí)方”，切忌“湊藥”,。一般來(lái)說(shuō),，理法方藥這四個(gè)方面要求面面俱到。醫(yī)案中有本《謝映廬醫(yī)案》,，該書的一個(gè)特點(diǎn)是“處方用藥,，善于選用成方”。它在每一則醫(yī)案的后面,，都附有一至兩個(gè)其所本的成方,，而且不偏執(zhí)經(jīng)方、時(shí)方,，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō),，此書允稱為最好的醫(yī)案范本，值得閱讀,。二是學(xué)習(xí)各家方解,，要善于比較、分抓從而鑒別高下,，擇善而從。