令人歡喜的方證——效如桴鼓,！

令人憂愁的方證——識別太難！

學(xué)習(xí)仲景方證學(xué)思維,，路漫漫其修遠(yuǎn)兮,，經(jīng)方人將上下而求索。

閱讀提醒：內(nèi)容較多,，認(rèn)真分段閱讀,，除了有對馮老醫(yī)案的個人解讀，更有對中醫(yī)學(xué)及經(jīng)方醫(yī)學(xué)的思考,。

6月8日上午是我第一次跟隨馮世綸馮老抄方學(xué)習(xí),。為了不遲到，6月7日18：00點下班后就直接趕往滄州西站坐高鐵去北京,，在同學(xué)家住了一宿,。同學(xué)也喜好經(jīng)方，在他家看了《經(jīng)方實驗錄》完整版的序言,，這些內(nèi)容以前版本都沒有,，其中包括葉橘泉葉老、楊志一楊老等中醫(yī)前輩寫的序言,。老一輩中醫(yī)人,，對中醫(yī)的思考很深刻,。真是佩服那時的中醫(yī)人，求實,、求效、求生存,，為傳播中醫(yī),、發(fā)展中醫(yī)，自發(fā)辦學(xué),，做出了不懈努力,，實乃我輩學(xué)習(xí)之楷模。

《經(jīng)方實驗錄》序言展示：

葉橘泉葉老序言：

楊志一楊老序言：

經(jīng)方大家胡希恕胡老曾與陳慎悟陳老,、謝海洲謝老一起辦學(xué),，傳播中醫(yī)學(xué)術(shù)，值得我輩學(xué)習(xí),。我們現(xiàn)在能做什么呢,？我們可以走進(jìn)中醫(yī)院校、走進(jìn)中醫(yī)規(guī)培生,，依托網(wǎng)絡(luò),、微信等新媒體平臺傳播胡老經(jīng)方學(xué)術(shù)，發(fā)揚(yáng)仲景醫(yī)學(xué),，做一代經(jīng)方傳人,。

與同學(xué)探討經(jīng)方至凌晨，彼此理論體系不同,，同一問題,，認(rèn)識也不同。說起他買的那本《經(jīng)方實驗錄》,，他說這版不好,，序言內(nèi)容太多，我說：“真正做臨床,，大家都知道哪些是真的,，哪些是假的，哪些是寫給別人看的,，那些是對臨床真正的認(rèn)識,，你的那本《經(jīng)方實驗錄》前面的序言都非常好，你仔細(xì)讀讀,，比你學(xué)一個方子要值錢的多,。”

早晨6:00起來,，趕往北京醫(yī)珍堂（馮老周六上午出診處）,，8:00就趕到了醫(yī)珍堂,，然后我參觀了一下醫(yī)珍堂的就醫(yī)環(huán)境，非常的好,。馮老師9:00到11:30的門診,，結(jié)果馮老8:30就來了，開始了診療活動,，每天上午限號20人,，因為有退號的有加號的，今天上午實際就診19人次,。

患者雖然不多,，但是病種非常復(fù)雜，19位患者中有銀屑病,，IgA腎病,，陽痿、脫發(fā),，坐骨神經(jīng)痛,，高血壓、肩痛,，心悸（抑郁癥的）,，癌癥腹水，腎萎縮,、蛋白尿,，胸痛，月經(jīng)不調(diào),，痤瘡,，乏力、易感冒,，多臟器衰竭后調(diào)治,，脂溢性脫發(fā)等多種病癥，馮老都用方證辨證,，以經(jīng)方為主治療,，所用藥物超出張仲景醫(yī)學(xué)的也不過幾味，開的都是中草藥,。用藥最多的方劑14味藥,，最少的看就診記錄，就澤瀉湯原方,，澤瀉,、蒼術(shù)兩味藥，這樣的經(jīng)方人,，用如此精煉的方子在臨床治病,，不由得我心生敬畏,，更可貴的是馮老的依據(jù)癥狀反應(yīng)辨六經(jīng)、八綱,、方證的醫(yī)學(xué)思想,，時刻在臨床中踐行著。

昨天分享了馮老二加龍骨牡蠣湯醫(yī)案,，估計大家還有小疑問,，就是蒼術(shù)和茯苓一起用，昨天我做了一些解讀,，今日再學(xué)習(xí)另一則醫(yī)案，對此又有新體會,，當(dāng)然,，更重要的是馮老的方證學(xué)思想及深刻學(xué)習(xí)仲景醫(yī)學(xué)后的用藥體驗。今結(jié)合馮老醫(yī)案,、與跟師馮老同學(xué)的交流,，對胡老兩本講座（《傷寒論》《金匱要略》）相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，體悟方證學(xué)辨證體系及胡希恕胡老,、馮世綸馮老應(yīng)用仲景經(jīng)方及藥物學(xué)體會,。

馮世綸馮老總是說：經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)，先辨八綱,、六經(jīng),，繼辨方證。

馮老總是在講課時說,，當(dāng)年他問胡希恕胡老治療一個病為什么用一個經(jīng)方而不用另一個方劑時,，胡希恕胡老告訴他，這個病人是這個“方證”,。

方證說起來簡單,，可臨床識別何其難，不反復(fù)研讀仲景醫(yī)學(xué),，怎么提煉方證,，遇到了還不解、不會用,，就更可悲了,。自己今天通過學(xué)習(xí)與同學(xué)于馮老的同學(xué)交流，方理解了什么是這一則醫(yī)案的方證,，今分享醫(yī)案如下,，然后再仔細(xì)討論方證，包括后世名方在內(nèi),。

馮老醫(yī)案：

劉某,，男,，40歲，2018年10月12日初診,，4月來眠差,，眼疼、頭脹,，口中和,，納可，大便日2-3次,。苔白根膩,，脈沉細(xì)（備注：不解方證，詢問抄方同學(xué),，梁棟師兄,，得知本患者初診是左眼非動脈炎性缺血，以眼眶脹疼為主）,。

處方：

麻黃18克,，姜半夏30克，炙甘草6克

蒼術(shù)18克,，生石膏45克,，茯苓15克

生姜3片，大棗4枚,，

6劑,。

二診：2018年12月15日。眠好轉(zhuǎn),，勞累后肩膀疼,，血壓140/100mmHg，無頭疼眼脹,，口中和,，大便日3-4次，便前腹痛,、急迫,，燒心。苔白,，脈細(xì),。

處方：

桂枝10克，白芍18克,，黨參10克,，

炮姜6克，炙甘草6克，枳實10克

烏賊骨10克,，浙貝母6克,，生姜3片

大棗4枚，

7劑

三診：2019年6月8日,。睡如常,，血壓高140/100mmmmHg，多汗出,，不惡風(fēng),，大便日3-4次，口中和,，燒心輕,，苔白，舌暗,，脈細(xì)（備注：這次我跟診,，離患者最近，患者自訴高血壓來診病,，口不干、多飲,，小便正常,，偶有腹痛時肚子抽搐就得上廁所，馮老問了很久,，患者才說自己肩背部痛,，時間很長了，經(jīng)常貼膏藥,，馮老醫(yī)案沒寫,，個人以為是方證要點，列出來解讀醫(yī)案用）,。

處方：

麻黃6克,，生薏仁18克，杏仁10克,，炙甘草6克,，

蒼術(shù)10克，焦三仙各10克

七劑,。

好了,，醫(yī)案內(nèi)容分享如上，怎么解讀,？

初診的方證學(xué)識別解讀：

1,、首先初診用的是什么方證？怎么解讀馮老用方用藥？

剛開始我發(fā)現(xiàn)了越婢湯（仔細(xì)看麻黃量,，馮老用了18克,，越婢湯用量是六兩，胡希恕胡老一般將一兩折合3克用,，馮老傳承胡老體系,，也合3克用），但里面沒見到越婢湯方證（風(fēng)水,，惡風(fēng),，一身悉腫，脈浮不渴,，續(xù)自汗出,，無大熱，越婢湯主之,。越婢湯方：麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩 五味,，以水六升，先煮麻黃,，去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取三升,，分溫三服,。惡風(fēng)者加附子一枚，炮,。風(fēng)水加術(shù)四兩《古今錄驗》）,，認(rèn)為用大劑量半夏可安眠（內(nèi)經(jīng)十三方之一,，有輕者覆杯而臥的療效描述,，備考原文：《靈樞-邪客》篇記載“飲以半夏湯一劑,，……,，其湯方以流水千里以外者八升,，揚(yáng)之萬遍,，取其清五升,，煮之,，炊以葦薪火,，沸置秫米一升,，治半夏五合，徐炊,，令竭為一升半,，去其滓，飲汁一小杯,，日三稍益,，以知為度，故其病新發(fā)者，覆杯則臥,，汗出則已矣,。久者，三飲而已也”）,，茯苓（《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“茯苓,，上品，味甘平,。主胸脅逆氣,，憂恚，驚邪,，恐悸,，心下結(jié)痛，寒熱煩滿,，咳逆,，口焦舌干，利小便,。”）治療神志病,，有利于睡眠，蒼術(shù)不得解,。其實就是不理解馮老用方,。

2、馮老用藥,，悉本仲景，提倡方證辨證,?？偸钦f：“經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)”，既然不得解所用方證,，便問跟隨馮老抄方較長時間的梁棟師兄（第一次見面,，他稱我?guī)熜郑驗槲耶厴I(yè)早,，我稱他師兄,，因為他隨馮老學(xué)習(xí)比我早）。他告訴我：本患者初診是左眼非動脈炎性缺血,，以眼眶脹疼為主（這個非常重要,，看下面分析便知：“眉棱骨痛”），馮老在醫(yī)案描述：“眼疼,、頭脹（識別癥狀的要點,，應(yīng)該考慮對“目如脫狀”的深層理解）”，并告知我初診是“目如脫狀”的越婢湯加半夏湯方證（備考原文：咳而上氣，此為肺脹,，其人喘,，目如脫狀，脈浮大者,，越婢加半夏湯主之,。越婢加半夏湯方 麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩 半夏半升 六味，以水六升,，先煮麻黃,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，分溫三服。）

3,、單獨(dú)解讀越婢加半夏湯方證

為什么要單獨(dú)解讀呢,？因為胡希恕胡老講方證，而別人識別此條方證可能與胡老不同,，學(xué)會了胡老的解讀,，就知道為什么用本方。一般解讀本條,，包括我昨天讀懂本例初診方證醫(yī)案以前也這么認(rèn)為：在肺病患者,，出現(xiàn)了劇烈的咳喘，上氣,，氣不得下,，兩個眼珠子發(fā)脹、往外突,，可能還有兩眼淚汪汪的表現(xiàn)（呼吸科,、心內(nèi)科見的較多），如果脈浮大,，就用越婢加半夏湯,。

胡希恕胡老在解讀時說了幾個要點，個人感覺很能啟發(fā)臨床應(yīng)用,，摘要如下：“古人認(rèn)為（馬培鋒注：金元四大的朱丹溪說,，半夏治療眉棱骨痛），半夏這味藥治眉棱骨痛”（胡老這一句出現(xiàn)在這里,，看似與本條解讀無關(guān),，個人認(rèn)為，可能就是馮老應(yīng)用本方的重要指征,，有機(jī)會問問馮老,，真?zhèn)饕痪湓?，這些都得臨床認(rèn)真體會），“半夏這個藥,，下氣也逐水”,，“越婢加半夏湯的應(yīng)用指標(biāo)就是目如脫狀”，那么本患者的“眼疼,、頭脹”,、“眼眶脹疼”能認(rèn)定為越婢加半夏湯方證嗎？從馮老應(yīng)用,，結(jié)合對胡老解讀的學(xué)習(xí),，個人認(rèn)為可以認(rèn)定，我們要從喘證患者出現(xiàn)“目如脫狀”中走出來,，并且在臨床中重新認(rèn)識“目如脫狀”這四字的癥狀學(xué)描述,，再結(jié)合胡老那句“眉棱骨痛”，認(rèn)真體會,。

個人以為,，胡希恕胡老博聞強(qiáng)識（謝海洲謝老說，胡老曾經(jīng)自制羅盤,，為他講解五運(yùn)六氣）,，提出張仲景醫(yī)學(xué)不同于內(nèi)經(jīng)理論體系，但不是不用內(nèi)經(jīng)理論,，比如胡老解讀桂枝湯,，就應(yīng)用了內(nèi)經(jīng)里的“陰陽交”理論。內(nèi)經(jīng)理論體系,、神農(nóng)本草理論體系,，都是正確的，不存在對錯之分,，只是對仲景醫(yī)學(xué)的解讀,，胡老以為用本草解讀，用八綱,、六經(jīng)（與經(jīng)絡(luò)六經(jīng)內(nèi)涵不同，是表-里-半表半里三個部位,，每個部位出現(xiàn)陰性癥狀,、陰性癥狀的兩種癥狀，組合成六經(jīng)）,、方證辨證指導(dǎo)應(yīng)用仲景醫(yī)學(xué),。

胡希恕胡老在解讀本條時，說出半夏治療“眉棱骨痛”,、“目如脫狀”,，似乎已經(jīng)將病例患者指向了本方證,。

關(guān)于方證，是一個方劑的適應(yīng)癥狀,，不是一個藥物有什么作用,，分開來講就不好理解了（之所以強(qiáng)調(diào)這一點，是因為我昨天在朋友圈里發(fā)了桂枝加龍骨牡蠣湯的方證醫(yī)案-其實是二加龍骨牡蠣湯不去桂枝,，在和一位同仁交流時,，他就反復(fù)的去查白薇的作用，看白薇在這個方劑里有什么作用,，我告訴他是方證,，不是藥證，把方劑當(dāng)做一個藥用,，所以叫方證,，不是單味藥的作用。）

分享胡希恕胡老解讀原文,，大家自己仔細(xì)學(xué)習(xí),、體悟，當(dāng)然學(xué)習(xí)后可能和我的理解不一樣,。

4,、關(guān)于茯苓、蒼術(shù)的應(yīng)用

回到胡老醫(yī)學(xué)體系,，認(rèn)為在治療水氣病的方劑中,，加入有利尿作用的茯苓、蒼術(shù)為小發(fā)汗法,，可以有微汗,，去邪的作用。這是我所理解的胡希恕胡老醫(yī)學(xué)體系中茯苓,、蒼術(shù)之功用,。這樣就明白了馮老為什么在本案中用茯苓、蒼術(shù),。

5,、沒有方證學(xué)思維，解讀不了馮老醫(yī)案：對失眠問題的探討

馮老抓主證,，依據(jù)“癥狀反應(yīng)”應(yīng)用經(jīng)方,，認(rèn)為本患者的主證是“眼疼、頭脹”,，是越婢加半夏湯加茯苓,、蒼術(shù)方證，“眠差”只是伴隨癥狀,，不是識證要點,。茯苓,、大劑量半夏有治療失眠的作用，但不是馮老用藥思維,，所以第一次我的解讀是有問題的,，用馮老辨證體系講就是錯的。還有就是失眠用了18克麻黃,，麻黃本身對神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用,，患者服藥后反而睡眠變好，麻黃這味藥,，只是越婢加半夏湯中的一個藥物,，我們不能單獨(dú)拿出來分析，要有方證學(xué)思想,！我們更不能為博人眼球的將馮世綸馮老一診醫(yī)案說成：“用大劑量麻黃治療失眠醫(yī)案”,。

關(guān)于方證，我深有體會,，我用柴胡桂枝干姜湯治療便秘,、腹瀉，失眠,、多睡都有效,，但前提是有方證。

二診的方證學(xué)解讀：

1,、重點是學(xué)習(xí)用方證學(xué)思維解析應(yīng)用后世有效名方,。二診中烏貝散的應(yīng)用，患者有“燒心”癥狀,，我們學(xué)習(xí)一下烏貝散藥物及功效（內(nèi)容來自中醫(yī)世家）：“海螵蛸（去殼）850g,，漸貝母150g，陳皮油1.5g,，用于胃痛泛酸,，胃及十二指腸潰瘍”，馮老用之,。

2,、“便前腹痛、急迫”（特別備注：關(guān)于“急迫”二字,，應(yīng)深刻體悟,，胡老學(xué)術(shù)體系，認(rèn)為炙甘草的主要作用是緩解急迫癥狀,，胡希恕胡老多次拿調(diào)胃承氣湯與大小承氣湯說明炙甘草這一作用,，大家千萬不要以為炙甘草是調(diào)和藥物的作用）,。馮老用了桂枝加芍藥湯,，還有枳實芍藥散方證在內(nèi),。

備桂枝加芍藥湯及枳實芍藥散條文于后，供大家背誦和認(rèn)真研讀：“本太陽病,，醫(yī)反下之,，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也,，桂枝加芍藥湯主之”,，“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥,，枳實芍藥散主之,。枳實芍藥散方，枳實（燒令黑,，勿太過） 芍藥等分,，二味，杵為散,，服方寸匕,，日三服，并主癰膿,，以麥粥下之,。師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散,，假令不愈者,，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之,；亦主經(jīng)水不利,。”

三診風(fēng)濕類疾病治療的解讀

內(nèi)容太多,，為了學(xué)習(xí)方便,，將三診內(nèi)容再次記錄如下，以便解讀：睡如常,，血壓高140/100mmmmHg,，多汗出，不惡風(fēng),，大便日3-4次,，口中和，燒心輕,，苔白,，舌暗，脈細(xì)（備注：這次我跟診,，離患者最近,，患者自訴高血壓來診病,，口不干、多飲,，小便正常,，偶有腹痛時肚子抽搐就得上廁所，馮老問了很久,，患者才說自己肩背部痛,，時間很長了，經(jīng)常貼膏藥,，馮老醫(yī)案沒寫,，個人以為是識證要點，列出來解讀醫(yī)案用）,。處方：麻黃6克,，生薏仁18克，杏仁10克,，炙甘草6克,，蒼術(shù)10克，焦三仙各10克,。

要想解讀此醫(yī)案,，得學(xué)習(xí)麻杏薏甘湯及麻黃加術(shù)湯方證，胡希恕胡老醫(yī)學(xué)體系認(rèn)為,，在解表劑中加利尿藥,，為微發(fā)汗法。微微汗出,，是仲景醫(yī)學(xué)治療風(fēng)濕病的大法,。至于用蒼術(shù)而不用白術(shù)，胡老認(rèn)為蒼術(shù)偏于治療表病,，是有一定發(fā)汗作用的利尿劑,，這就可以理解方中蒼術(shù)的應(yīng)用了，至于用薏苡仁,，胡希恕胡老認(rèn)為薏苡仁為寒涼性的利濕藥,，更主要的是他有“解凝”作用，適用于久病,、粘著性,、熱性、濕性類疾病,。

備注相關(guān)原文：原則性條文：“風(fēng)濕相搏,，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止,，醫(yī)云此可發(fā)汗,，汗之病不愈者，何也,？蓋發(fā)其汗，汗大出者,，但風(fēng)氣去,，濕氣在，是故不愈也,。若治風(fēng)濕者,，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者,，風(fēng)濕俱去也,。”方證條文：“病者一身盡疼，發(fā)熱,，日晡所劇者,，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),，或久傷取冷所致也,。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯,。麻黃杏仁薏苡甘草湯方,，麻黃（去節(jié)）半兩， 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖,，炒）,，銼麻豆大，每服四錢匕,，水盞半,，煮八分，去癢,，溫服,，有微汗，避風(fēng),。”“濕家身煩疼,，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜,，慎不可以火攻之,。麻黃加術(shù)湯方，麻黃二兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 白術(shù)四兩，五味,，以水九升,，先煮麻黃，減二升,，去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取二升半,，去滓,，溫取八合，覆取微似汗,。”

如需進(jìn)一步學(xué)習(xí),，建議讀《胡希恕金匱要略講座》一書。

馬培鋒

副主任中醫(yī)師 副教授,。河北省“三三三人才”三層次人才,，中國農(nóng)工民主黨員，中國卒中學(xué)會會員,，中國針灸學(xué)會會員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會會員，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二屆委員會青年副主任委員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二屆委員會委員,，河北省中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會常務(wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會張錫純學(xué)術(shù)思想研究委員會常務(wù)委員,，河北省中醫(yī)藥學(xué)會溫?zé)岵》謺?wù)委員,，河北省中醫(yī)藥學(xué)會王清任學(xué)術(shù)思想研究會常務(wù)委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆濁毒癥專業(yè)委員會青年學(xué)組副組長,，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆眩暈專業(yè)委員會常務(wù)委員,， 滄州市中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事，滄州市針灸學(xué)會常務(wù)理事,，滄州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事,，滄州市中醫(yī)藥學(xué)會張仲景專業(yè)委員會主任委員，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負(fù)責(zé)人,。