毛發(fā)紅糠疹(pityriasis rubra pilaris, PRP)是一種少見的病因不明的丘疹鱗屑性炎癥性皮膚病,，且有相當(dāng)大的臨床異質(zhì)性,。主要臨床特征是毛囊角化性丘疹、桔紅色鱗屑性斑塊和掌跖角化過度,，全身受累者可見“正常皮島”,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)紅皮病表現(xiàn)。目前針對該病的治療較困難,，本期和大家一同探討下毛發(fā)紅糠疹的診斷與治療,。

毛發(fā)紅糠疹最初是1835年由Claudius Tarral作為銀屑病的變異型來描述的。1889年Besnier將其正式命名為毛發(fā)紅糠疹(pityriasis rubra pilaris, PRP),，并沿用至今,。

該病發(fā)病無男女差異,，年齡分布呈雙峰性，成人和兒童都可以患病,，高峰期為0-9歲和40-49歲,。除了非經(jīng)典型PRP外，本病病程有自限性,，幾乎所有病人都在3-5年內(nèi)痊愈,。

圖1 毛發(fā)紅糠疹示意圖 （圖片來源：PMID: 30725099）

發(fā)病機(jī)制不明，遺傳易感性,、生化代謝和內(nèi)分泌異常（維生素A代謝異常）,、免疫反應(yīng)、腫瘤,、異常的感染反應(yīng)都可能是促發(fā)因素,。

已有報道PRP與自身免疫性疾病相關(guān)，包括甲狀腺炎,、關(guān)節(jié)炎,、肌炎、重癥肌無力和白癜風(fēng),。免疫功能失調(diào)可能在PRP發(fā)病機(jī)制中起作用,。

另有研究從患者的皮損中發(fā)現(xiàn)TNF-α表達(dá)上調(diào)，并發(fā)現(xiàn)TNF-α抑制劑能夠改善PRP,，因此有理由懷疑TNF-α在PRP的發(fā)病中起關(guān)鍵作用,。也有人提出IL-23-Th17軸在PRP的發(fā)病中起到一定作用；在1例使用優(yōu)特克單抗(ustekinumab,，一種以IL-12和IL-23為靶點(diǎn)的人單克隆抗體)治療的患者中,，發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞因子的表達(dá)水平與臨床和組織學(xué)改善有關(guān)，提示生物制劑可能對改善PRP有效,。

PRP臨床上分為典型成人型(I型),、非典型成人型(II型)、典型幼年型(III型),、幼年局限型(IV型),、非典型幼年型(V型)、HIV感染相關(guān)型(VI型),。

PRP各亞型都有的共同特征包括毛囊角化過度,、表面覆蓋細(xì)小鱗屑的橙紅色斑塊和掌跖角化過度，但其發(fā)生率存在差異,。當(dāng)皮膚大面積受累時,，未受累的皮膚(也稱為“正常皮島”)通常較明顯。瘙癢較為常見,，而掌跖角化過度可能導(dǎo)致皮膚皸裂伴疼痛,。

圖2 毛發(fā)紅糠疹：毛囊角化性丘疹,，橙紅色融合性斑塊[圖片來源：皮膚病學(xué)（第二版）/博洛格尼（Bolognia,J.L.）]

圖3 毛發(fā)紅糠疹：可見皮島[圖片來源：皮膚病學(xué)（第二版）/博洛格尼（Bolognia,J.L.）]

圖4 毛發(fā)紅糠疹：手掌橙紅色的蠟樣角化[圖片來源：皮膚病學(xué)（第二版）/博洛格尼（Bolognia,J.L.）]

第I型為典型成人型，為最常見,，占所有病例半數(shù)以上,，患者為成人，40-60歲占多數(shù),。皮損常始于頭,、頸及軀干上部，表現(xiàn)為紅斑伴毛囊角化性丘疹,，表現(xiàn)為自上而下進(jìn)展,，在幾周內(nèi)發(fā)展成泛發(fā)性紅斑。此外,，皮損還有掌跖角化過度,，頭皮可見彌漫性糠秕狀鱗屑損害。在2-3個月內(nèi)常發(fā)展成紅皮病,。預(yù)后較好,，約80%的患者會在3年內(nèi)自行緩解。

第Ⅱ型為不典型成人型,，較少見，占所有病例的5%,。無Ⅰ型PRP中所見的自上而下進(jìn)展,，最突出的特征是魚鱗病樣皮炎。表現(xiàn)在某些部位有顯著的毛囊角化性丘疹,，而在別處尤其是小腿部可見較多的層片狀鱗屑,，常可見到濕疹樣變化,。此型很少發(fā)展成紅皮病,。偶有患者頭發(fā)稀疏。預(yù)后較I型差,，病程可能遷延超過20年,，在3年內(nèi)臨床緩解的不到20%。

第Ⅲ型為典型幼年型,，占所有病例的10%,。患者為5-1O歲之間的兒童,。皮損特點(diǎn)與第I型相似,，可發(fā)展為紅皮病。有的患者有急性感染史,，隨后很快發(fā)生毛發(fā)紅糠疹,。通常在1-2年內(nèi)自愈,。    

第Ⅳ型為幼年局限型，約占所有病例的1/4,，出生幾年后發(fā)病,。皮疹主要限于肘、膝部,， 為境界清楚的斑塊,，由紅斑性毛囊角化性丘疹組成。軀干或頭皮常見到少數(shù)散在鱗屑性紅斑,?？赡艹蕪?fù)發(fā)-緩解病程，此型僅30%的病例能在3年內(nèi)自愈,。

笫V型為非典型幼年型,，大多數(shù)家族性PRP都屬于此型?；颊咴诔錾蟛痪没蛏髷?shù)年內(nèi)發(fā)病,，表現(xiàn)為紅斑角化過度及毛囊性角栓，本型可發(fā)展成紅皮病,。此型可能與毛囊性魚鱗病和紅斑皮膚角化病癥重疊,。少數(shù)病例伴有肢端硬皮病樣變化，常有家族史,，很少能自愈,。

第Ⅵ型為合并HIV感染相關(guān)性毛發(fā)紅糠疹?；颊哂蠬IV感染,，皮損類似毛發(fā)紅糠疹，可伴發(fā)嚴(yán)重的聚合性痤瘡,、小棘苔癬,。少數(shù)病例有免疫缺陷和低丙種球蛋白血癥。

典型的表現(xiàn)包括：表皮可見角化過度,，在毛囊口處有毛囊角質(zhì)栓和灶性角化不全,；在垂直和水平方向交替出現(xiàn)角化過度和角化不全，使角質(zhì)層呈現(xiàn)方格布樣外觀,；棘層肥厚,；顆粒層稍增厚；真皮內(nèi)輕度血管周圍淋巴組織細(xì)胞浸潤,。

圖5 毛發(fā)紅糠疹組織病理學(xué)[圖片來源：皮膚病學(xué)（第二版）/博洛格尼（Bolognia,J.L.）]

（1）尋常型銀屑病

銀屑病的特征為邊界清楚的紅斑,，表面有銀白色鱗屑。這與毛發(fā)紅糠疹細(xì)小鱗屑不同,。另外,，銀屑病典型的指(趾)甲改變也有助于鑒別,。

圖6 銀屑病[圖片來源：皮膚病學(xué)（第二版）/博洛格尼（Bolognia,J.L.）]

（2）排除其他原因引起的紅皮病

如藥疹、銀屑病,、皮膚淋巴瘤,、魚鱗病、特應(yīng)性皮炎,、挪威疥等,。

（3）毛周角化病

常表現(xiàn)為上臂、大腿臀部的毛囊性丘疹,。

圖7 毛周角化?。▓D片來源：中國臨床皮膚病學(xué)2010版）

（4）小棘苔癬

多發(fā)生于兒童與青少年，典型皮疹2-6cm,由皮膚顏色的毛囊角化性丘疹組成,，每個丘疹都有一個角化棘,。

圖8 小棘苔癬[圖片來源：皮膚病學(xué)（第二版）/博洛格尼（Bolognia,J.L.）]

該病治療較棘手，一線治療藥物是口服維A酸,、外用糖皮質(zhì)激素和保濕劑,。其他療法包括光療、免疫抑制劑,、生物制劑,、維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等,。

（1）維A酸類藥物

最常用于治療PRP的維A酸類是異維A酸,、阿維A和阿利維A酸（Alitretinion）。異維A酸開始劑量為0.5-1mg/(kg.d),，分次口服，以后可隔2-3周適當(dāng)增加劑量,。通常為每日0.5-1mg/kg, 可連服4個月為一療程,，停藥2個月以后，還可進(jìn)行另一個療程,，劑量同上,。阿維A酯0.5 mg/(kg.d), 以后加至1mg/(kg.d),一般不超過75mg/d,分2-3次口服或阿維A 25-50 mg/d治療。阿利維A酸是兩種細(xì)胞核內(nèi)維A酸受體RAR和RXR的泛激動劑,。體外研究顯示,，該藥物與RAR的親和力高于RXR，可以抑制一氧化氮和前炎癥細(xì)胞因子如TNF-α,、IL-1β和IL-12P40的合成,。

在一項早期前瞻性研究中45例PRP患者接受了異維A酸[平均劑量：2mg/(kg·d)]治療，經(jīng)臨床醫(yī)生評估,，其中28例(62%)患者在4周內(nèi)獲得顯著改善,，有34例患者在治療12-16周后復(fù)診時發(fā)現(xiàn)這些患者均有明顯改善,。Eastham等報道7例I型PRP,口服阿維A酸治療，其中4例50mg／d,，3例25 mg／d,，結(jié)果5例皮損顯著好轉(zhuǎn)，2例皮損部分好轉(zhuǎn),。Amann等報道5例I型PRP患者,，年齡55-8O歲，均口服阿利維A酸30 mg／d,，經(jīng)過4-8周后4例患者反應(yīng)良好,，PASI積分顯著降低。

兒童PRP患者系統(tǒng)性維A酸類治療的給藥方案尚不明確,。

（2）免疫抑制劑

甲氨蝶呤(MTX)：MTX是治療頑固性毛發(fā)紅糠疹的替代方法,，每周劑量為10-25mg,靜脈滴注或分3次服用，每隔12小時1次,。有推薦用劑量為2.5mg和5mg,隔日交替口服,。

硫唑嘌呤：開始劑量為50mg，每日2-3次或100mg,，每日1次,，直至停藥。

其他免疫制劑還有環(huán)孢素和雷公藤多苷,。

（3）生物制劑

如TNF-α拮抗劑在PRP的發(fā)病機(jī)制中起重要作用,，臨床上對于病情頑固難治的PRP或不能耐受系統(tǒng)使用維A酸或免疫抑制劑的患者推薦使用該類藥物。TNF-α拮抗劑包括依那西普,、英夫利昔單抗,、阿達(dá)木單抗等。

病例報告顯示另一種生物制劑優(yōu)特克單抗（針對IL-12和IL-23共同亞單位P40的單克隆抗體）對Ⅰ型PRP和家族性PRP患者有改善作用,。不過,，現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足以推薦常規(guī)使用優(yōu)特克單抗來治療PRP。部分研究者建議僅將其作為常規(guī)全身性治療及抗TNF-α治療無效的患者,。

蘇金單抗是一種抗IL-17A抗體,，據(jù)報道，一例經(jīng)阿維A治療無效的Ⅰ型PRP患者接受蘇金單抗治療后病情改善,，尚需更多研究證實(shí)其有效性,。

（4）外用藥治療

包括潤膚劑、維生素A類制劑,、卡泊三醇,、角質(zhì)松解劑、糖皮質(zhì)激素軟膏。

（5）物理治療

常用的有光化學(xué)療法和光療,。

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