腹股溝疝是臨床常見疾病，多需要通過手術(shù)治療,，隨著對腹股溝解剖深入了解以及人工合成材料的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)進(jìn)步,，腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)在臨床廣泛開展，提高了手術(shù)效果,，降低了復(fù)發(fā)率［1］,。但是由于植入物的存在，不可避免有發(fā)生術(shù)后感染的可能,。感染對疝修補(bǔ)術(shù)的成敗至關(guān)重要,，一旦發(fā)生就有可能發(fā)展為切口遷延不愈，甚至波及補(bǔ)片,，導(dǎo)致手術(shù)失敗,，需再次手術(shù)。感染可能與補(bǔ)片,、縫線,、術(shù)中無菌操作不規(guī)范、縫合,、病人抵抗力低下等因素有關(guān),，還可能與術(shù)后早期積液及血腫有關(guān)［2］。本文就以上相關(guān)因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,。

1.1    補(bǔ)片相關(guān)感染    補(bǔ)片材料主要包括聚酯,、聚丙烯、膨化聚四氟乙烯和生物材料,，補(bǔ)片對無張力疝修補(bǔ)的影響與總表面積,、重量、網(wǎng)孔,、親水性,、形態(tài)、復(fù)合材料等密切相關(guān)［3］,。應(yīng)用不同材料的無張力疝修補(bǔ)術(shù)后傷口感染發(fā)生率有較大差異,，甚至有研究認(rèn)為補(bǔ)片并不增加手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）風(fēng)險,。美國著名的疝外科專家Gilbert和Felton［4］早在1993年即對比了1834例無張力疝修補(bǔ)與659例傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù),，感染例數(shù)分別為14例（0.76%）和7例（1.06%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,。Kuckelman等［5］對66例無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行長期隨訪后并未發(fā)現(xiàn)感染病例,。隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic herniorrhaphy, LH）的廣泛應(yīng)用，術(shù)后補(bǔ)片感染也出現(xiàn)了相關(guān)報(bào)道,。Kapiris等［6］為3017例病人行TAPP手術(shù)3530例次，其中補(bǔ)片感染4例,。Jalilvand等［7］也報(bào)告了TEP術(shù)后補(bǔ)片感染的發(fā)生。病原學(xué)方面也有相關(guān)研究,，F(xiàn)awole等［8］報(bào)告了14例無張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染,，細(xì)菌培養(yǎng)顯示6例陽性結(jié)果均為金黃色葡萄球菌。Aufenacker等［9］報(bào)告了1008例無張力疝修補(bǔ)術(shù)中17例補(bǔ)片感染病例,，16例行細(xì)菌培養(yǎng),，10例陽性，其中6例金黃色葡萄球菌,，2例鏈球菌,，2例棒狀桿菌。國內(nèi)報(bào)道大多數(shù)補(bǔ)片感染致病菌為金黃色葡萄球菌（約70%）,，其他為表皮葡萄球菌,、化膿性鏈球菌、腸球菌,、不動桿菌,、克雷伯桿菌和真菌［10］。另有資料表明,，補(bǔ)片感染細(xì)菌的65%為G 菌，包括金黃色葡萄球菌,、肺炎鏈球菌,、表皮葡萄球菌等，其他是G-菌,，如銅綠假單胞菌,、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等［11］,。材料學(xué)領(lǐng)域相關(guān)研究也存在爭議,，Cobb等［12］報(bào)告輕質(zhì)補(bǔ)片比其他補(bǔ)片不易引起感染，同時報(bào)告大面積補(bǔ)片相對面積小的補(bǔ)片更易引起感染,。Stremitzer等［13］分別用300 cm2及200 cm2的補(bǔ)片行腹股溝疝修補(bǔ)后統(tǒng)計(jì)感染病例后得出相同結(jié)論,。但Demetrashvili等［14］認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)與輕量聚丙烯補(bǔ)片在腹股溝疝術(shù)后感染發(fā)生率上并無明顯差別。近來有研究認(rèn)為大網(wǎng)孔材料可降低腹股溝疝術(shù)后感染發(fā)生率,，且采用感染后材料負(fù)壓治療有效［15］,。此外，抗生素似乎對預(yù)防補(bǔ)片感染并無明顯作用,，Shankar等［16］比較了450例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),，證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物與對照組補(bǔ)片感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前多數(shù)研究主張無張力修補(bǔ)術(shù)無須預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

        補(bǔ)片感染處理棘手,，預(yù)防仍是最重要的環(huán)節(jié),， 疝修補(bǔ)手術(shù)不宜與其他手術(shù)同時進(jìn)行。隨著補(bǔ)片迅速發(fā)展,，對外科醫(yī)師的要求也提高,，只有掌握各種修補(bǔ)材料的理化性質(zhì)，才能針對病人實(shí)際情況,，選擇適當(dāng)材料實(shí)施手術(shù),，減少術(shù)后補(bǔ)片感染發(fā)生。

1.2    縫線相關(guān)感染    縫線固定是無張力疝修補(bǔ)術(shù)中最常用固定方式,，根據(jù)材料分為不可吸收線與可吸收線兩種,。Lichtenstein開創(chuàng)無張力疝修補(bǔ)之初建議術(shù)中使用聚丙烯線縫合固定補(bǔ)片?？p線感染可能與下列因素有關(guān)：（1）術(shù)前或術(shù)中污染致切口感染,，線結(jié)不能完整包裹。（2）縫線過粗,、殘留過長或縫線材料選擇不當(dāng),，增加異物體積，產(chǎn)生較強(qiáng)排斥反應(yīng),。（3）縫線消毒不徹底,。而腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后感染是否與采用不同縫線固定修補(bǔ)材料有關(guān)尚存爭議。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組在 2003年制定的《成人腹股溝疝,、股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）》意見中指出,，固定修補(bǔ)材料縫線建議使用“可吸收合成縫線”，不主張使用“不可吸收多股絲線”,，原因是后者為感染源［17］,。有研究推薦固定補(bǔ)片使用PDS（普迪思）線，其為單絲慢吸收線,，不隱藏細(xì)菌,，可通過水解逐漸吸收，而薇喬線植入后15 d強(qiáng)度已大大降低,，不宜用作補(bǔ)片固定［18］,。既往經(jīng)典的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也大量使用粗絲線縫合后壁，并未增加感染發(fā)生率［19］,。有前瞻性研究將多股絲線和可吸收合成縫線用于腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù),，發(fā)現(xiàn)切口感染發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［20］。陳思夢等［21］認(rèn)為無張力修補(bǔ)術(shù)后感染與縫線種類無直接關(guān)系,，而修補(bǔ)材料和術(shù)式的選擇,、無菌原則,、止血徹底、組織損傷小等才是防止術(shù)后感染發(fā)生的重要因素,。

        對于腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù),，選擇適宜的縫線，仔細(xì)操作,，嚴(yán)格無菌觀念可能降低縫線感染,、外排的發(fā)生?？p合線要求是能保持適當(dāng)張力和強(qiáng)度,，最小的組織排斥反應(yīng)，不給細(xì)菌創(chuàng)造生存條件,，無過敏性和致癌性縫線,。所留縫線應(yīng)以細(xì)、短,、少為原則,，皮下出血點(diǎn)準(zhǔn)確鉗夾后予以電凝或待自然凝血后撤去止血鉗，盡量少用結(jié)扎線,，以免遺留過多線結(jié)異物導(dǎo)致感染,。合成縫線異物反應(yīng)小，不藏匿細(xì)菌,，不易形成竇道,。從抗感染的角度看，文獻(xiàn)［22］研究認(rèn)為聚丙烯單股縫線安全性最高,，無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)選用不可吸收的聚丙烯縫線或可吸收的聚乳酸羥基乙酸縫線,。筆者認(rèn)為，普通絲線的空隙可藏匿細(xì)菌,，一旦感染必須將補(bǔ)片與線頭全部去除，因此縫合補(bǔ)片時最好選用單股聚丙烯縫線或者可吸收縫線,，減少感染的機(jī)會,。

1.3    組織相關(guān)感染    腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)相對其他清潔手術(shù)SSI發(fā)生率高，原因主要包括：（1）會陰部多皺折,，是難以清潔的Ⅰ類切口,。（2）補(bǔ)片存在使SSI的細(xì)菌閾值下降103~104倍。（3）去除會陰部毛發(fā)可能導(dǎo)致潛在表皮損傷,。（4）皮脂腺,、汗腺、毛囊較多,，細(xì)菌數(shù)量及種類增多［23］,。根據(jù)感染發(fā)生部位分為淺層和深層感染,，前者位于腹外斜肌腱膜上方，后者位于腹外斜肌腱膜下方甚至在腹橫筋膜下方,。淺層感染多發(fā)生在術(shù)后30 d之內(nèi),，慢性病程，可長達(dá)幾周至數(shù)月,，未累及補(bǔ)片,，多通過引流可治愈。如未及時處理累及深層,，將轉(zhuǎn)化成深層感染從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,，表現(xiàn)為術(shù)后幾周或數(shù)月出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)癥狀或類似于切口脂肪液化，竇道形成,，深達(dá)筋膜和肌肉層,，甚至可滲透組織纖維與補(bǔ)片反應(yīng)形成的聯(lián)合體中。因此,，淺層感染不能忽視,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)務(wù)必及時解決。深層感染可能累及補(bǔ)片,，單純的換藥和引流有時很難治愈,，多須去除補(bǔ)片［24］。組織感染與下列因素相關(guān)：（1）破壞,。電刀熱凝,、器械牽拉、壓迫,、搓揉,、縫合導(dǎo)致的組織缺血、切割和壞死等,。（2）殘留,。不健康或已被破壞的組織在縫合前未能清理干凈。（3）異物刺激,。手套滑石粉,，筋膜層及脂肪層線結(jié)。（4）引流不暢,。組織縫合時形成分隔和死腔,。另外，正確的手術(shù)貼膜可以減少傷口污染,，皮膚源性微生物所致傷口污染發(fā)生率大大降低,。有研究證實(shí)減少手術(shù)貼膜起邊與降低SSI正相關(guān)，可以消除SSI細(xì)菌來源的55%［25］,。英國SSI預(yù)防指南建議使用含有碘成分的薄膜,，除非病人過敏［26］,。

1.4    其他手術(shù)相關(guān)感染    （1）皮膚消毒。皮膚消毒30 min后,，毛囊,、皮脂腺汗腺中的繁殖細(xì)菌開始向皮膚表面移行，且20%不能被局部消毒劑殺滅,。因此,，2011年SSI預(yù)防指南建議刮除毛發(fā)應(yīng)在手術(shù)開始前進(jìn)行，最好使用電動推刀,。消毒不應(yīng)選用碘伏,，而應(yīng)選用碘酒消毒、乙醇脫碘的方式［27］,。（2）手術(shù)中過度分離解剖,、過度使用電刀、止血不

嚴(yán)密,、周圍放置引流不當(dāng),，也可以增加感染發(fā)生率。Tolino等［28］認(rèn)為大多數(shù)疝術(shù)后感染與傷口早期漿液腫,、血腫等有關(guān),，切口積液如未及時處理，肉芽組織無法快速生長填充,，切口內(nèi)存在間隙,，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。因此,，術(shù)中必須注意精細(xì)解剖,、適度電凝，避免傷口脂肪液化,，減少切口積液,。（3）可以引起SSI的因素還有手術(shù)器械、手套及手術(shù)室空氣污染等,，目前并無研究證實(shí)無張力修補(bǔ)術(shù)必須更換手套后才能接觸補(bǔ)片,，但補(bǔ)片最好在分離完成后打開包裝。手術(shù)室進(jìn)出人員應(yīng)嚴(yán)格限制,，室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍,，因走動時每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑,。（4）手術(shù)時間延長，切口暴露時間增加,。長時間手術(shù)時醫(yī)護(hù)人員容易疲勞而發(fā)生松懈,，對無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格,。而急診手術(shù)沒有充足時間行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前無法詳細(xì)了解病人病史,，也無足夠時間對調(diào)整病人狀況,，此時盲目進(jìn)行手術(shù)則切口感染發(fā)生率往往較高。

目前認(rèn)為,，與病人相關(guān)感染危險因素主要包括年齡,、糖尿病、低蛋白血癥,、體重指數(shù)（body mass index,，BMI）以及疝的類型，而與性別,、吸煙,、是否合并高血壓以及預(yù)防應(yīng)用抗生素并無直接關(guān)系［29-31］。國外學(xué)者報(bào)告疝修補(bǔ)術(shù)后感染與肥胖,、糖尿病,、修補(bǔ)方式、補(bǔ)片大小和類型等密切相關(guān)［32］,。

2.1    年齡    臨床觀察發(fā)現(xiàn)70歲以上病人手術(shù)例數(shù)不斷增加,，而隨年齡增長，抵抗病菌侵襲的能力越來越弱,，感染風(fēng)險增大,。老年病人易同時患肺部疾病和心腦血管疾病、腫瘤等,，機(jī)體防御功能明顯降低,。

2.2    糖尿病    腹股溝疝術(shù)后SSI與病人合并糖尿病密切相關(guān)［33］，使用抗生素是否能降低糖尿病病人SSI發(fā)生率尚無定論,。對于糖尿病病人來說,，預(yù)防感染的關(guān)鍵不在于預(yù)防性抗生素的使用，而在于圍手術(shù)期血糖控制,。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會建議餐前血糖＜6.1 mmol/L,，隨機(jī)血糖＜10.0 mmol/L，中青年病人控制在該范圍以內(nèi),，但對老年病人不必過于嚴(yán)格,。

2.3    低蛋白血癥    肝硬化病人往往存在不同程度凝血功能障礙及低蛋白血癥等表現(xiàn)，給腹股溝疝手術(shù)治療帶來一定風(fēng)險,。相關(guān)研究認(rèn)為早期行疝修補(bǔ)對肝硬化腹腔積液病人可以避免因嵌頓而行急診手術(shù)帶來的高風(fēng)險［34］,。低蛋白血癥所致腹腔積液非腹股溝疝手術(shù)禁忌，術(shù)中盡量保證疝囊近端完整,，避免行腹膜前疝修補(bǔ)術(shù),，徹底縫合止血及術(shù)后對癥處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵,。Lichtenstein術(shù)式對肝硬化病人安全可行，并能有效提高病人生活質(zhì)量,，但術(shù)后須給予保肝,、抗感染、糾正低蛋白血癥及控制腹腔積液量等治療,，輔助壓迫止血也有效［35］,。

2.4    BMI    腹股溝疝術(shù)后感染另一重要原因是肥胖。肥胖病人屬于感染高風(fēng)險人群,，歐洲試驗(yàn)研究建議對于BMI＞38病人有必要預(yù)防性使用抗生素,，BMI 較高病人相比 BMI較低病人具有更高的術(shù)后感染發(fā)生率［36］。國內(nèi)有研究證實(shí)病人BMI＞24對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生起著重要作用,，原因可能是病人腹壁皮下脂肪多,，增加手術(shù)操作難度，腹股溝管相對狹窄導(dǎo)致補(bǔ)片容易折疊,，加重了脂肪液化的可能,，最終導(dǎo)致切口感染［37］。

2.5    疝的類型    復(fù)發(fā)疝由于瘢痕組織多,，手術(shù)時間長,，無效腔大，易發(fā)生感染［38］,。而對急性嵌頓性疝病人,，一期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)后SSI發(fā)生率為1.0%～7.4%，較擇期腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)高［39-41］,。對于嵌頓疝病人,，相當(dāng)多的研究認(rèn)為一期行無張力修補(bǔ)是可行的，但應(yīng)注意：（1）選用耐感染性強(qiáng)的補(bǔ)片,，聚丙烯補(bǔ)片由于其網(wǎng)孔較大（＞75 μm）,，新生毛細(xì)血管容易長入，血管化的補(bǔ)片組織復(fù)合體很快就具備了對感染的抵抗力,。（2）Lichtenstein術(shù)式為首選,，由于其能用于絕大多數(shù)疝的修補(bǔ)，對組織損傷相對較少,，不分離腹膜前間隙,，不會引起腹膜前間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)

癥［1，42-43］,。

        綜上所述,，隨著補(bǔ)片在腹股溝疝手術(shù)中被越來越廣泛地應(yīng)用，全球毎年有上百萬的疝修補(bǔ)網(wǎng)片被應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，無張力疝修補(bǔ)手術(shù)在全球范圍內(nèi)己成為公認(rèn)的腹股溝疝標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式,。而在面對腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)感染的病人時，首先應(yīng)明確其感染類型,、所使用網(wǎng)片類型,、網(wǎng)片放置位置及感染層面等問題，其本身就是個多方面因素引起的感染,，綜合分析原因,，然后有目的性的針對病人自身的個體化治療，才會獲得滿意效果,。就目前看來,，腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生感染的問題尚未引起臨床醫(yī)生的足夠重視，但給病人帶來的焦慮及困惑巨大,，很多病人在遇到感染后經(jīng)過初次為其手術(shù)醫(yī)生的長期局部換藥后問題仍無法解決,，這加重了病人心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病人依從性降低,，形成該疾病無法治愈的惡性循環(huán),。因此，正確的判斷及疾病分析有利于及時,、正確地處理該疾病,，同時也可給病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

（參考文獻(xiàn)略）

（2016-12-23收稿    2017-01-10修回）