劉昶（哈爾濱醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院普外科） 

筆者認為,，在腹股溝疝的治療上尚無“金標準”手術，Lichtenstein手術,、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）和完全腹膜外疝修補術（TEP）這3種手術都是應用人工合成材料的修補方法,，在某些不適合補片修補情況下，尚需要應用諸如Shouldice,、 Bassinni和Stoppa等手術方法,。疝修補手術方式的選擇不能固化，每一種方法都有各自的適應證范圍,，因而必須堅持以病人獲益最大化為中心,，遵循手術規(guī)范化為前提，如同時很好地掌握開放和腹腔鏡技術,，將會在腹股溝疝的治療中有更多適合的選擇,。筆者的經(jīng)驗認為：（1）對于能耐受全身麻醉、無腹腔鏡手術禁忌證的病人,，建議行腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術（TAPP和TEP）,，其修補方式更符合人體解剖和生理學特點。優(yōu)勢在于：①在腹膜前間隙的脂肪和疏松結締組織內(nèi)操作,，避開了重要的血管和神經(jīng),。②補片覆蓋整個肌恥骨孔，修補了斜疝,、直疝和股疝的發(fā)生區(qū)域,，有效降低疝的復發(fā)率。探查對側可同時處理雙側疝和隱匿疝,。③手術不離斷提睪肌,，不影響提睪反射，如術中妥善保護精索血管和輸精管,，可減少對男性生育功能的影響,。④具有術后恢復快、疼痛輕,、麻木不適感更少等微創(chuàng)優(yōu)勢,。（2）對于病程短,、粘連輕的單側疝或雙側疝以及復合疝可選擇行TAPP或TEP，而對于巨大陰囊疝,、發(fā)病時間長粘連較重的腹股溝疝,、下腹部手術史以及注射療法后的腹股溝疝病人則不宜行TEP，審慎選擇行TAPP更為適合,。（3）開放手術,，如病人無應用人工合成補片的禁忌證，筆者通常選擇行Lichtenstein平片修補術,，因其可在局麻下實施，相對于開放腹膜前修補手術,，減少了異物的置入,。操作過程須注意保護神經(jīng)，有效預防術后慢性疼痛,；補片大小要完整覆蓋腹股溝管后壁,，避免張力的形成。（4）盡可能選擇輕量大網(wǎng)孔補片,，減少局部炎性反應和結締組織的形成,，從而減少術后感染、慢性疼痛和異物感,。

總之,，手術方法、修補材料的選擇應根據(jù)病人的具體情況來決定,，應根據(jù)年齡,、基礎疾病、疝的分型,、經(jīng)濟條件,、生活質量的要求等多方面的因素來選擇，不能簡單因術者的喜好和習慣來選擇,，更不能舍棄個體化和規(guī)范化原則,。顧巖（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院普外科）腹股溝疝手術發(fā)展至今已有近百種不同術式出現(xiàn)，雖然Shoulduce,、Lichtenstein與內(nèi)鏡腹股溝疝修補術都曾被認為是手術的金標準,，但事實上并沒有一種術式能夠完全滿足理想腹股溝疝修補的所有要求。Lichtenstein術最大的優(yōu)點在于操作簡便,，與組織修補術相比術后復發(fā)率大幅降低,。但包括術后慢性疼痛在內(nèi)的并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床需要面對的問題。TEP與TAPP的優(yōu)點除復發(fā)率同樣低以外,，術后疼痛與感染的發(fā)生率顯著低于開放手術,。雖然手術成本增加,，但總體耗費的社會成本反而降低。缺點是手術相對復雜,，需要更長時間的學習曲線,。其中，TAPP具有更好的手術視野,，更容易學習與實施,；而TEP不進入腹腔，故可避免腹腔臟器損傷的風險,。因此,，腹股溝疝手術的選擇應因術者經(jīng)驗、病人狀況,、醫(yī)院條件等情況而異,。對于男性初發(fā)單側疝，Lichtenstein術或內(nèi)鏡疝修補術均可選擇,；而女性病人由于行Lichtenstein手術術后股疝復發(fā)率高,，因此優(yōu)先考慮內(nèi)鏡手術，此外內(nèi)鏡手術對雙側疝更具優(yōu)勢,。復發(fā)疝術式的選擇取決于第一次手術的方式,，原則是采用相反的入路進行；對于盆腔有手術或放療史或不能耐受全身麻醉者,，Lichtenstein術則更為合適,。專業(yè)疝外科醫(yī)師應同時掌握開放手術與腹腔鏡技術，這樣才能達到可針對每例病人制定最佳的個體化治療方案的目的,。

 陳革（復旦大學附屬華東醫(yī)院普通外科疝和腹壁外科治療和培訓中心）

Lichtenstein是將腹股溝疝修補帶入到 “無張力疝修補”理念的開拓者,，Lichtenstein術是開放腹股溝疝修補術的主流術式。該手術的優(yōu)勢在于可以使用局部麻醉,，而局部麻醉安全,、簡單、有效,、經(jīng)濟實惠,，相對其他麻醉而言，沒有麻醉后的副反應,，手術指征比較寬,。但是，該手術對補片的固定及內(nèi)環(huán)再造的要求相對比較高,，且補片在縫合固定方面費時稍多且麻煩,，內(nèi)環(huán)再造尺度的把握也需要一定的經(jīng)驗積累。但是,，隨著修補材料的發(fā)展和固定方法的進步,，使得該修補方法的技術難度大大降低,。此外，該方法最大的優(yōu)點是為術后需要進行其他手術的病人保留了完整的腹膜前間隙,，使得醫(yī)生針對此類病人可以從容完成與該間隙有關的前列腺手術,、血管手術等。TAPP和 TEP是隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和對腹股溝區(qū)解剖認識加深的基礎上產(chǎn)生的腹股溝疝修補手術,，是目前腹腔鏡修補腹股溝疝的主流術式,，該術式最大優(yōu)點是手術切口小、術后疼痛輕,、術后恢復及早期活動快,，適用于雙側腹股溝疝和復發(fā)疝的治療。巨大的陰囊疝和難復性疝是 TEP的相對禁忌證,；而 TAPP沒有相對手術禁忌證,，但該手術需要進入腹腔進行操作，對腹腔內(nèi)臟器會產(chǎn)生一定的影響,，在縫合腹膜時，如果關閉不良,，會導致腹腔內(nèi)臟器嵌入或粘連等嚴重并發(fā)癥,。總之,，目前腹股溝疝修補手術的原則是根據(jù)病人的具體情況和手術醫(yī)師經(jīng)驗制定個體化的修補方案,。所謂腹股溝疝修補術的金標準是相對的。

 石玉龍（山東大學附屬省立醫(yī)院胃腸外科）

眾所周知,，手術是惟一能夠治愈腹股溝疝的方法,。隨著材料學的發(fā)展，腹腔鏡技術的普及以及專家對腹股溝疝病因（解剖學和組織學）的認識,，出現(xiàn)了應用人工合成材料修補腹股溝疝的多種手術方法,。其中Lichtenstein 手術代表開放手術，TAPP和TEP代表腹腔鏡手術,。

Lichtenstein 手術主要應用合成材料加強腹股溝管后壁,，是應用最廣泛的手術方式，對于各種類型的疝有非常確切的治療效果,，可以在全身麻醉,、硬膜外麻醉、局部麻醉下完成,。起初很多醫(yī)生都把Lichtenstein手術作為金標準,，作為疝修補手術的尺度，一種新的手術的效果如何均要與 Lichtenstein手術進行比較,。但該手術的發(fā)明人之一Amid 卻反對金標準這一說法,，他認為任何手術都有一定的適應證,，是一定時期的標準手術或主流手術，沒有所謂的“金標準”,。TEP是通過腹腔鏡完全在腹膜外間隙進行的一種手術,，主要的操作是疝囊的分離和腹膜外間隙的建立，網(wǎng)片可以不固定,，沒有縫合,，手術操作相對簡單，對腹腔沒有干擾,，非常符合疝治療的原理,，但有下腹部手術史的病人，其手術難度會增加,，甚至難以完成手術操作,，是TEP的相對禁忌證。TAPP 是通過腹腔鏡技術進入腹腔打開腹膜進行修補的方式,，網(wǎng)片大小及其放置的層次同TEP,，手術操作多了腹膜的切開和縫合步驟，有下腹部手術史的病人也可以完成 該 手 術 ,。 這 3 種 手 術 各 有 特 點 ,，就 適 應 證 來 講 ， Lichtenstein手術＞TAPP＞ TEP ,。Lichtenstein手術條件（病人條件和醫(yī)生條件）要求低于后兩者,，對于巨大斜疝，可以做內(nèi)環(huán)成形,，對于巨大直疝可以將薄弱的腹橫筋膜縫合以減少膨出,。

 楊福全（中國醫(yī)科大學附屬盛結直腸、疝,、微創(chuàng)外科）

楊福全（中國醫(yī)科大學附屬盛結直腸,、疝、微創(chuàng)外科） Lichtenstein手術應用聚丙烯補片修補腹股溝疝獲得良好的效果,，命名無張力腹股溝疝修補術,，曾被認為是腹股溝疝修補術的“金標準”。所謂“金標準”包含了3層含義：（1）反映了疝外科醫(yī)生在孜孜不倦探索追求腹股溝疝治療的完美方案中的理想主義精神,。（2）在腹股溝疝修補過程中,，使修補的薄弱或缺損組織在沒有張力的狀態(tài)下獲得愈合的最佳方法。（3）金標準應該是效果最好,、創(chuàng)傷最小,、最安全、并發(fā)癥最低的治療方法。Lichtenstein術為開放的無張力修補手術,，操作相對簡單,，恢復快。TAPP和TEP 都是腹腔鏡無張力修補,，具有切口小,、補片覆蓋整個肌恥骨孔、疼痛并發(fā)癥發(fā)生率低的特點,，區(qū)別是TEP不進入腹膜腔,，TAPP經(jīng)過腹膜腔。筆者認為,，三種方法各有優(yōu)缺點和其適應證,，很難說哪種術式是腹股溝疝修補的“金標準”，應根據(jù)病人的具體情況選擇不同的手術修補方式,。