不正確的用藥方式，不僅讓療效大打折扣,，而且還容易造成藥物的不耐受或者不良反應的發(fā)生,。因此糖尿病患者在使用二甲雙胍的時候，醫(yī)生需要根據(jù)患者的實際情況來制定用藥的劑量和用法,，精準把握藥物的療效,。

一、小劑量起始,，逐漸加量

【病例分享】

患者男,，49歲，初診為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍片500 mg/次,，每日3次,，飯前服用，患者出現(xiàn)惡心欲嘔,、腹瀉等胃腸道反應,，考慮二甲雙胍引起，改用500 mg/次,，每日1次,，飯后服用，上述癥狀消失,。

【案例解讀】

胃腸道反應是二甲雙胍常見的不良反應,，包括惡心嘔吐、腹瀉,、食欲下降等,。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 mg/d，成人可用的最大劑量為2550 mg/d,，最佳有效劑量為2000 mg/d,。

二甲雙胍使用時的劑量調整原則為：“小劑量起始，逐漸加量”,。開始時服用500 mg/d或＜1000 mg/d,，1-2周后加量至最大有效劑量2000 mg/d或最大耐受劑量。注意老年人群及肝腎功能不全的患者需調整劑量,。

注意二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關,，在調整過程仍需監(jiān)測血糖。

病例中患者服用的是二甲雙胍普通片,，不僅宜從小劑量起始,，也最好飯后服用來規(guī)避胃腸道的不良反應。

二,、劑型不同,，服用有別

【病例分享】

患者女，56歲,，1月前診為“2型糖尿病”,，飲食控制及運動治療后，餐后血糖控制不佳,，加用二甲雙胍腸溶膠囊,，500 mg/次，三餐后服用,，但效果不顯著,，于是在餐前半小時服用該藥,，血糖逐漸達標。

【案例解讀】

目前在我國市場上,，二甲雙胍的常用劑型有二甲雙胍普通片(或膠囊),、腸溶片(或膠囊)和緩釋片(或膠囊)。所用二甲雙胍劑型不同,，會在藥效,、起效速度和毒副作用等方面有所差異

不同劑型的二甲雙胍，服用方法也有區(qū)別,，各藏“玄機”,。

1、二甲雙胍普通片(或膠囊)：

此種劑型應在每日進餐的同時或餐后服用,，這樣不僅有利于規(guī)律用藥,，還可以與胃腸道食物混合，減輕其胃腸道的不良反應,。

如果采取此種服法,，仍出現(xiàn)胃腸道反應，可考慮更換成二甲雙胍腸溶或緩釋片(或膠囊),。

特別提醒：二甲雙胍的胃腸反應多出現(xiàn)在用藥早期（約前10周）,，隨治療時間延長患者可逐漸耐受或癥狀消失。

2,、二甲雙胍腸溶片(或膠囊)

腸溶片(或膠囊)是藥物在腸溶材料的包裹下,，直接抵達作用地點——小腸，從而發(fā)揮作用,。這種劑型克服了普通片對上消化道的刺激作用,，既減輕上消化道的不良反應，又可最大限度增加消化道對藥物的吸收利用,。

二甲雙胍腸溶劑型應在餐前半小時給藥,。當餐后血糖達高峰時，藥物濃度也相應較高,，作用較強,，較好地覆蓋了餐后血糖高峰期，從而達到有效的降糖作用,。

3、二甲雙胍緩釋片(或膠囊)

緩釋片(或膠囊)是以凝膠包裹藥物,，每日僅需服用一次,，即可達到緩慢釋放、平穩(wěn)降糖的效果,。由于采用緩釋技術,，藥物在胃中溶解量大大減少,，從而也避免了上消化道的不良反應。

最好在餐時服用緩釋劑型,，這樣食物可輕度延緩其吸收,，增強其緩釋效力。

個別患者血糖控制不佳,，也可早晚餐時分兩次服用,。

特別提醒：緩釋片如果掰開或嚼碎服用，就破壞了包裹藥物的凝膠,，緩釋片就變成無緩釋作用的普通片,，因而每日1次的用量，無法控制全天血糖,。所以應當整片吞服,，不得掰開或嚼碎服用。

三,、正確聯(lián)用,，1+1＞2

【病例分享】

患者女，40歲,，因“1型糖尿病”20余年使用胰島素治療,，體重50 kg，BMI：24.6 kg/m2,，每日胰島素總量82 U,，空服及餐后血糖仍偏高，給予二甲雙胍緩釋片500 mg/天口服,，胰島素用量下降至60 U/天,，血糖控制較前好轉。

【案例解讀】

只有選擇正確的聯(lián)用方式,，才能1+1＞2,。

1、二甲雙胍與α－糖苷酶抑制劑聯(lián)合：可兼顧空腹血糖和餐后血糖,。這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應,，聯(lián)合應用有可能增加胃腸不適。

2,、二甲雙胍與磺脲類降糖藥聯(lián)合：二甲雙胍可改善胰島素抵抗,，減少肝糖輸出；磺脲類藥物可促進胰島素分泌,，兩類藥物聯(lián)合,，作用機制互補，具有更全面針對T2DM病理生理缺陷的特點,。

3,、二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合：二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類能更好地降低HbA1c ,，顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，但聯(lián)合治療藥物的不良反應（如體重增加,、升高LDL-C）高于單用二甲雙胍,。

格列奈類藥物屬于餐時促胰島素分泌劑，與二甲雙胍聯(lián)用具有協(xié)同作用,。在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物且低血糖發(fā)生風險較高時,，可考慮選用二甲雙胍聯(lián)合格列奈類藥物。

4,、二甲雙胍與胰島素聯(lián)合：二甲雙胍可以增強肝臟和肌肉組織的胰島素抵抗,，口服降糖藥聯(lián)合治療血糖控制不佳的T2DM患者啟動胰島素治療后應保留二甲雙胍。

長期使用胰島素,，由此帶來的體重增加在所難免,。二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，還可進一步降低血脂,，這種降脂作用于血糖下降無關系,。

病例中患者體重稍超重，胰島素用量約1.6 U/kg,，用量較大,，提示胰島素抵抗的存在，給予二甲雙胍后血糖逐漸控制即是佐證,。

正在接受胰島素治療的1型糖尿病患者,，可予二甲雙胍治療，前提也是沒有禁忌證,，尤其注意除外1型糖尿病患者易發(fā)的糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài),。