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心力衰竭,，簡稱心衰,，是所有心血管疾病的終末階段,，被稱為心血管領(lǐng)域最后的“戰(zhàn)場”。隨著我國人口老齡化的加劇,，冠心病,、高血壓等慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟病患者生存期延長,，心衰患病率及死亡率正呈明顯升高趨勢,。 近期，《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》（簡稱“新指南”）正式公布,，相比于上一版（2014版中國心衰指南）,，從分類、病因,、診斷及治療方面等都有了不少變化,。《醫(yī)學(xué)界》借全國心衰日的良機(jī)，特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院金瑋教授深入解讀,，希望能對臨床工作有所啟發(fā),。 ┃新指南中新增了射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）（如表1所示），請問這樣分類的意義是什么,？不同分類在后續(xù)治療上會(huì)有哪些改變,？ 金瑋教授：本次指南與舊版指南相比，在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）基礎(chǔ)上新添加了HFmrEF（EF在40%-49%之間）這一分類,，這是一個(gè)亮點(diǎn)。 近年來研究發(fā)現(xiàn),，HFmrEF是一類獨(dú)特的人群,，約占心衰患者的10%~20%，其流行病學(xué),、病因病理,、臨床特征、治療策略,、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等均和已知的HFrEF或HFpEF不盡相同,，但目前對HFmrEF的研究和重視還不夠，仍留有很大的空白等待我們填補(bǔ),。所以這次在新版指南中專門列出這一分類,，也是為了加強(qiáng)大家對這類人群的關(guān)注和研究，有利于我們早期干預(yù),，或能延緩心衰的發(fā)生,。 不同分類的患者其治療亦有區(qū)別。新版指南推薦,，對于HFrEF患者,，應(yīng)盡早給予由大量隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)的可改善預(yù)后的治療,，如 “黃金搭檔”或“金三角”治療；而對于HFpEF或HFmEF患者,，應(yīng)首先進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估,，并給予相應(yīng)的治療，以改善癥狀及預(yù)后,。 ┃新指南明確指出原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰的最主要的病因,，并對病因進(jìn)行了詳細(xì)的分類和擴(kuò)展（如表2所示），您能結(jié)合臨床實(shí)例談?wù)勀男┦翘貏e值得注意的心衰病因,，在處理上有哪些注意事項(xiàng)嗎,？ 金瑋教授：心衰是心血管病的最后戰(zhàn)場，各種心血管疾病最終均會(huì)導(dǎo)致心衰,，其中原發(fā)性心肌損害和異常是最為主要的病因,。比如缺血性心臟病（包括心梗,、冠狀動(dòng)脈病變等）,，其導(dǎo)致的心衰可占心衰病因的50%甚至更多，一旦發(fā)展到終末階段,，治療就很困難,，所以要盡可能在造成心衰之前進(jìn)行心內(nèi)外綜合治療。 現(xiàn)存的問題是大家普遍都能認(rèn)識(shí)到缺血性心臟病血運(yùn)重建的重要性,，卻往往忽視開通血管后長期規(guī)范的藥物治療,。 之前我們?nèi)鸾鹦乃ブ行脑罩瘟藘衫毖孕募〔〉幕颊撸瑑扇说拇参痪o挨著,，發(fā)病情況也非常相似,，都是在2年前發(fā)生了急性心梗并出現(xiàn)心衰，二人都在第一時(shí)間進(jìn)行了血運(yùn)重建開通了血管,，但現(xiàn)在結(jié)局卻完全不同：
所以,，對于心衰而言,，我們一是要尋找各種病因，對因治療,、釜底抽薪,。另外在解決病因的同時(shí),，如何切實(shí)有效地將這些心衰病人有效得管理起來并規(guī)范診治，是我們畢生追求的目標(biāo),。 ┃在診斷和評估中,，新指南不僅將診斷流程進(jìn)行細(xì)化，還對于一些檢查指標(biāo)的推薦等級進(jìn)行了調(diào)整,，尤其是將X線胸片從原來的Ⅱa類推薦上升為Ⅰ類推薦,，但是其證據(jù)等級仍為C，這樣調(diào)整的原因是什么,？ 金瑋教授：檢查指標(biāo)的推薦等級主要是根據(jù)我國實(shí)際國情進(jìn)行調(diào)整的,。比如X線胸片，雖然對于心衰的診斷意義有限,，但勝在方便,、快捷、普遍,、易操作,，可以進(jìn)行初步的排查，減少心衰的漏診,、誤診,。 新版指南推薦對于疑似、急性,、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查,，以識(shí)別/ 排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息,，但需注意的是,，X線胸片正常并不能除外心衰。 ┃指南更加重視生物標(biāo)志物在心衰診斷中的地位,，推薦利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查（Ⅱa，B）,、診斷和鑒別診斷（Ⅰ,，A）、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估（Ⅰ,，A）,，且指出聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物是未來評估心衰風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展方向。請問這對臨床上診斷,、評估心衰會(huì)帶來怎樣的變化,？ 金瑋教授：新版指南非常強(qiáng)調(diào)心衰的早篩早診，加強(qiáng)預(yù)防,。 心衰的發(fā)展分為四個(gè)階段,，對于處于前兩個(gè)階段,，心衰癥狀不明顯或心臟結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生異常的高危人群來說，提早應(yīng)用生物標(biāo)志物,，比如利鈉肽（BNP或NT-proBNP）進(jìn)行篩查,，有助于提前預(yù)防左室功能障礙或心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 在心衰的診斷和鑒別診斷方面,，生物標(biāo)志物也發(fā)揮了巨大作用,，尤其是利鈉肽，目前已成為心衰診斷流程中的重要一環(huán),。研究證明心衰患者經(jīng)住院治療后利鈉肽水平若無下降,，往往預(yù)后較差，故可將生物標(biāo)志物聯(lián)合其他指標(biāo)一起,，評估患者疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況,。 除了利鈉肽以外，反映心肌纖維化,、炎癥,、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：如可溶性 ST2、半乳糖凝集素 3 及生長分化因子 15 也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估,，這些指標(biāo)各有所長,，聯(lián)合使用更能客觀、準(zhǔn)確地診斷和評估心衰患者,，是未來的發(fā)展方向,。 ┃在心衰的藥物治療方面，新指南不僅對各類治療藥物的禁忌證進(jìn)行了補(bǔ)充,，并且在各類藥物的應(yīng)用上也做了相應(yīng)的調(diào)整,。那么，您認(rèn)為結(jié)合臨床實(shí)踐,，心衰患者應(yīng)該如何選擇藥物治療方案,？ 金瑋教授：患者在確診心衰后，首先應(yīng)該積極尋找心衰病因,，對因處理,，同時(shí)根據(jù)射血分?jǐn)?shù)將患者分為HFrEF、HFmrEF及HFpEF三種類型,，選擇不同的治療方式,。 1、目前對于HFrEF治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為充分,，新版指南推薦對所有新診斷的HFrEF患者應(yīng)盡早使用ACEI/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受）,，并逐漸遞加劑量，分別達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,。其中對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級,、有癥狀的HFrEF患者,，若可耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB,，以進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率,。 治療過程中對于有淤血癥狀和體征的心衰患者，應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留,。若仍有癥狀,，估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）>30ml/min·1.73m2、血鉀<5.0> 考慮到中國國情,，對經(jīng)利尿劑,、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者還可考慮使用洋地黃類藥物,。若藥物治療無效,，還可考慮非藥物治療，如器械治療甚至心臟移植等方法,。 2,、對于HFmrEF及HFpEF患者而言，目前尚無經(jīng)證實(shí)有效的改善預(yù)后的藥物,，對于這兩種心衰人群,，最為關(guān)鍵的是尋找心血管及非心血管并發(fā)癥并加以控制。但無論是哪種類型的心衰,，只要有液體潴留表現(xiàn),，利尿劑均是改善癥狀的不二選擇。 專家簡介 金瑋教授 金瑋,，女,，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科,主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師,，首批“中國心衰中心示范基地”瑞金醫(yī)院負(fù)責(zé)人,，“中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組合作示范基地：瑞金醫(yī)院心力衰竭/心肌病精準(zhǔn)診療中心”負(fù)責(zé)人。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組全國委員,，中國醫(yī)促會(huì)精準(zhǔn)心血管病分會(huì)常務(wù)委員,，中國卒中學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員。臨床以心力衰竭/心肌病診療為特色,，以第一/通信作者在J Clin Invest等國際學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論著30余篇，先后主持國家自然科學(xué)基金4項(xiàng),。 |
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