【臨床表現(xiàn)】憎寒壯熱，一身盡痛,，四肢厥冷，頭痛眩暈,，咽喉腫痛，口氣如火,，口干口渴，胸膈滿悶,，脘腹脹痛，惡心嘔吐,，煩躁不寧，神昏譫語,，大便干結(jié)，小便澀痛,，發(fā)斑發(fā)疹，吐衄便血,，舌質(zhì)紅苔黃燥，脈數(shù)有力,。

【病機(jī)分析】本證為溫?zé)峄鹦坝粲谌箽夥?，不得宣泄之候,。多因溫?zé)岢跗穑^用寒涼,，遏阻陽氣，以致火郁于內(nèi),，寒遏于外而成。火郁于內(nèi),，格陰于外，故憎寒壯熱,，一身盡痛，四肢厥冷,，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“諸禁鼓眎，如喪神守,，皆屬于火”。郁熱內(nèi)伏,，氣血上壅,，則頭痛眩暈,，咽喉腫痛。里熱上熏,，故口氣如火。熱熾津傷,，上不潤口,，則口干口渴?；馃醿?nèi)郁，氣機(jī)滯塞,，故胸膈滿悶,，脘腹脹痛,。中焦氣滯,，胃失和降,，則惡心嘔吐?；馃醿?nèi)郁，不得外發(fā),，內(nèi)竄心包，神明失主,，故煩躁昏譫。熱邪與糟粕相結(jié),，則大便干結(jié)?；馃嵯乱菩∧c、膀胱,，則小便澀痛?；鹦坝趦?nèi)，不得外發(fā),，內(nèi)竄營血,，可致發(fā)斑、發(fā)疹或吐衄便血,。舌紅苔黃燥為氣分郁熱傷津之象。脈數(shù)有力乃熱盛之征,。

【治法】宣泄郁火

【方藥】升降散（《傷寒溫疫條辨》）

白僵蠶（酒炒）二錢　全蟬蛻（去土）一錢　廣姜黃（去皮）三錢　川大黃（生）四錢

秤準(zhǔn),，右（上）為細(xì)末,，合研勻。病輕者,，分四次服，每服重一錢八分二厘五毫,，用黃酒一盅，蜂蜜五錢,，調(diào)勻冷服，中病即止,。病重者，分三次服,，每服重二錢四分三厘三毫，黃酒盅半,，蜂蜜七錢五分，調(diào)勻冷服,。最重者，分二次服,，每服重三錢六分五厘，黃酒二盅,，蜜一兩，調(diào)勻冷服,。一時(shí)無黃酒，稀熬酒亦可,，斷不可用蒸酒。胎產(chǎn)亦不必忌,。煉蜜丸名太極丸,，服法同前,，輕重分服，用蜜,、酒調(diào)勻送下。

【方論】本證的表現(xiàn)雖然種種,，但歸根結(jié)底，是寒涼外遏,，火熱內(nèi)郁，故用宣泄郁火的升降散治療,。方中白僵蠶辛苦咸平，能散風(fēng)除濕,，清熱解郁，既能宣通火郁之邪,，又能透風(fēng)濕于火熱之外。蟬蛻辛咸涼,，為輕清之品，辛可宣散,，涼可去熱，故能治溫病初起熱郁于內(nèi)之證,，有透邪達(dá)熱，解毒利咽之功,。白僵蠶、蟬蛻均為蟲藥,，有宣郁透熱之效，然行氣破結(jié),，泄火清熱之力則遜，故又配以姜黃和大黃,。姜黃辛苦溫，能行氣散結(jié),，破瘀逐血,，消腫止痛,，能溫散寒遏，助白僵蠶,、蟬蛻以使火郁外達(dá)，并有解毒散風(fēng)除濕之功,。大黃味苦而大寒，苦能泄火,，又能堅(jiān)陰，既能攻下熱結(jié),，使郁火得降，又能推陳致新,，使氣血流暢。方中用白僵蠶,、蟬蛻升清解郁宣達(dá)，以姜黃,、大黃降濁泄熱導(dǎo)火。四藥相伍,，升清降濁，升陽降火,，一升一降,，使內(nèi)外通達(dá),，氣血調(diào)暢，則三焦火熱之邪自然得消,，故名“升降散”。正如楊氏所說：“僵蠶,、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃,、大黃降陰中之濁陰,，一升一降，內(nèi)外通和,，而雜氣之流毒頓消矣”。

升降散是楊栗山之名方,，他所創(chuàng)治溫病十五方中，以升降散為中堅(jiān),。他說：“按溫病總計(jì)十五方，輕則清之：神解散,、清化湯、芳香飲,、大小清涼散、大小復(fù)蘇飲,、增損三黃石膏湯八方。重則瀉之：增損大柴胡湯,、增損雙解散、加味涼膈散,、加味六一順氣湯、增損普濟(jì)消毒飲,、解毒承氣湯六方。而升降散其總方也,，輕重皆可酌用”。原方有黃酒,，楊氏用之目的,，在于引諸藥上行頭面,，下達(dá)足膝,，并有驅(qū)邪辟穢之功，他說：“米酒大熱,，味辛苦而甘，令飲冷酒,，欲其行遲,，傳化以漸,，上行頭面，下達(dá)足膝,，外周毛孔，內(nèi)通臟腑經(jīng)絡(luò),，驅(qū)逐邪氣無處不到，……且喜其和血養(yǎng)氣,，伐邪辟惡”,。我們認(rèn)為：溫病為陽邪所致,，以黃酒為引欠妥。黃酒雖有載藥上行之功,，但因其辛熱，更易助邪火上逆為害，反會促進(jìn)昏譫吐衄,，故以不用為佳,。原方又用蜂蜜,，此藥甘平性涼無毒，有清熱養(yǎng)陰之功,，故可用于丹毒斑疹，腹內(nèi)留熱,，嘔吐便秘之證,。

【文獻(xiàn)選錄】

“溫病亦雜氣中之一也,，表里三焦大熱,，其證不可名狀者,，此方（升降散）主之,?！保ā秱烈邨l辨》）

【按語】楊氏認(rèn)為溫病的產(chǎn)生，是雜氣侵犯人體而形成的,。他說：“春溫夏暑，秋涼冬寒,，此四時(shí)錯行之序，即非其時(shí)有其氣,，亦屬天地之常，而雜氣非其類也,。雜氣者，非溫,、非暑,、非涼,，非寒,，乃天地間另為一種疵癘旱潦之毒氣”。他認(rèn)為此種毒氣由地氣而生,，有盛衰之辨，所以說：“溫病亦雜氣之一也”,。從他所述的證候看：有憎寒壯熱,，頭痛,，骨節(jié)酸痛之表證；有口渴飲水無度,，口氣如火,，煩躁不寧的里熱證。有頭面猝腫,，咽喉腫痛,，痰涎壅盛的上焦證；有上吐下瀉,，嘔如血汁，丹毒發(fā)斑,，雷鳴腹痛的中焦證,；有舌卷囊縮，腰痛如折,，大便火瀉，小便淋澀的下焦證,，故言：“表里三焦大熱,，其證不可名狀”,。表里上下見癥雖各不相同，但受邪則一,，均由雜氣內(nèi)郁所致,，故用升降散解郁宣透,，降火泄熱。

【驗(yàn)案】溫毒火郁三焦

張某女　24歲　1981年1月初診

該患者就診時(shí)發(fā)熱九天,，體溫波動于38.5～39℃之間，頜下有一5cm×5cm大小之腫物,，西醫(yī)診為“急性頜下淋巴結(jié)炎”，用青霉素,、四環(huán)素效果不佳?，F(xiàn)患者發(fā)熱不退,，仍覺惡寒，面色黯黃,，頜下有一包塊，大如雞卵,，質(zhì)地堅(jiān)硬,，按之疼痛,，皮膚不紅，捫之亦不灼手,，咽喉紅腫而痛，納谷不甘,，大便三日未解,，脈沉弦而數(shù),，按之有力，舌紅苔白根膩,。此屬火郁三焦，少陽樞機(jī)不利,，氣血壅滯而成，擬升降散加味,。

白僵蠶3克（為末,，沖服）　蟬衣6克　片姜黃10克　生大黃6克　柴胡6克　金銀花10克　皂角刺5克　黃芩10克　苦桔梗6克　生甘草6克　三劑

二診：藥后熱退身涼,，諸癥霍然,，頜下腫物僅有棗核大小，唯食納不甘,，乏力。以竹葉石膏湯,、益胃湯加減收功,。

【按】本例為火郁少陽,，三焦樞機(jī)不利而形成的溫毒，用升降散升清降濁,，并佐以活血通絡(luò)消腫，取得了滿意效果。這個診斷的根據(jù)是：發(fā)熱九日而仍惡寒,，是火郁于內(nèi)的結(jié)果，并非表證,。腫塊大而按之痛，皮膚不紅,，捫之亦不灼手,，是熱郁于里不得外發(fā)的征兆,，故遵“火郁發(fā)之”而投升降散,，三劑而腫消，說明正確的辨證是治愈疾病的關(guān)鍵,。