作者/李士懋、田淑霄 ⊙ 編輯/王超

小編按：入春以來(lái),，小編陸陸續(xù)續(xù)收到很多讀者的留言,，希望發(fā)一些談春溫的文章,。其實(shí)中醫(yī)書友會(huì)去年發(fā)過(guò)好幾篇趙紹琴、李士懋等談“火郁發(fā)之”的文章,，適用的“火郁證”里就有溫病初起,，本文的升降散是一首代表方。推薦錯(cuò)過(guò)的同學(xué)不要再錯(cuò)過(guò)了哈,！

原導(dǎo)讀：升降散到底是怎樣的一張方子,，能得到蒲輔周、趙紹琴兩位大家的如此賞識(shí)呢,？李老說(shuō),，“余用升降散，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵,，而不囿于溫病一端”,，這句話應(yīng)該是本文的文眼，其余的深意就留給各位慢慢品味了,。

升降散

對(duì)溫病的治療,，歷代創(chuàng)立了許多有效方藥，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)寶庫(kù),。在諸多方藥中,，本書首推楊栗山之升降散。楊氏以升降散為治溫總方,，其余14方,，皆升降散之加減。對(duì)楊氏治溫15方,，蒲輔周先生甚為賞識(shí),，于《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》中悉予轉(zhuǎn)錄。趙紹琴老師對(duì)升降散倍加贊譽(yù),，加減靈活,，應(yīng)用極廣。我受老師影響,，應(yīng)用升降散也頗多,，療效確切。余用升降散,，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵,，而不囿于溫病一端。

（一）組成,、主治

龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·瘟疫門》有：“內(nèi)府仙方”一首：“僵蠶二兩,，姜黃、蟬蛻各二錢半,，大黃四兩,，姜汁打糊為丸,，重一錢一枚。治腫項(xiàng)大頭病,、蝦蟆病,。大人服一丸，小兒減半,，蜜水調(diào)服,，立愈?！?/p>

楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量服法,，名為賠賑散,，予更其名曰升降散?！薄盁捗弁栌置珮O丸,。”改后之升降散為：白僵蠶酒炒二錢,，全蟬蛻去土一錢,，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢,，合研勻,。病輕者分四次服，最重者分二次服,。黃酒兩盅,，蜜一兩，調(diào)勻冷服,。

楊氏將其列為治溫15方之總方,，主治病證計(jì)有：“表里三焦大熱，其證不可名狀者,，此方主之,。如頭痛眩暈，胸膈脹悶,，心腹疼痛,，嘔噦吐食者；如內(nèi)燒作渴,，上吐下瀉,，身不發(fā)熱者；如憎寒壯熱,，一身骨節(jié)酸痛,，飲水無(wú)度者,；如四肢厥冷，身涼如冰,，而氣噴如火,，煩躁不寧者；如身熱如火,，煩渴引飲,，頭面浮腫，其大如斗者,；如咽喉腫痛,，痰涎涌盛，滴水不能咽者,；如遍身紅腫發(fā)塊如瘤者,；如斑疹雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者,；如胸高脅起脹痛,，嘔如血汁者；如血從口鼻出或目出,，或牙縫出,、毛孔出者；如血從大便出甚如爛瓜肉,，屋漏水者,；如小便澀淋如血滴點(diǎn)作疼不可忍者；如小便不通,，大便火瀉無(wú)度,，腹痛腸鳴如雷者；如便清瀉白,，足重難移者,；如肉筋惕者；如舌卷囊縮,，或舌出寸許,，絞擾不住，音聲不出者,；如譫語(yǔ)狂亂,，不省人事，如醉如癡者,；如頭痛如破,，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開者,；如熱盛神昏,，形如醉人，哭笑無(wú)常,；如手舞足蹈,，見神見鬼，似瘋癲狂祟者,；如誤服發(fā)汗之藥變?yōu)橥鲫?yáng)之證而發(fā)狂叫跳,，或昏不識(shí)人者。外證不同,，受邪不一,，凡未曾服過(guò)他藥者，無(wú)論十日,、半月,、一月，但服此散,，無(wú)不輒效也?！?/p>

升降散所治計(jì)約70余證,，包括了葉氏所說(shuō)的衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段的病變。以其受邪則一,，故皆予升降散治之,。

（二）用僵蠶、蟬蛻的意義

升降散以僵蠶為君,，辛咸性平,，氣味俱薄，輕浮而升,，善能升清散火,，祛風(fēng)除濕，清熱解郁,，為陽(yáng)中之陽(yáng),。蟬蛻為臣，甘咸性寒,，升浮宣透,，可清熱解表，宣毒透達(dá),，為陽(yáng)中之陰,。二藥皆升而不霸，無(wú)助熱化燥,、逼汗傷陰之弊,。

溫病的本質(zhì)是郁熱,。“火郁發(fā)之”,，務(wù)使郁伏于里之熱邪透達(dá)于外而解,，這就是治溫病三字訣中的“透”。僵蠶,、蟬蛻,，二藥皆升浮宣透，故可透達(dá)郁熱,。溫病初起之表證,，皆是熱郁陽(yáng)遏不達(dá)所致，故溫病初起,，僵蠶,、蟬蛻即可用之。若熱邪深陷氣分乃至血分,，其熱邪閉郁的程度更重,，雖已無(wú)表證，亦當(dāng)透達(dá)郁熱,。僵蠶,、蟬蛻功在疏透郁熱，非為表證之專設(shè),，故楊氏治溫15方中皆用之,，充分體現(xiàn)了透邪外達(dá)貫穿于溫病治療的始終這一學(xué)術(shù)見解。

張錫純?yōu)榻鷾夭∶?，以善用白虎著稱,。其治溫病共列九方，除治溫病陰傷之滋陰清燥湯,、滋陰固下湯二方外,，其余七方，皆用蟬蛻,，也體現(xiàn)了透邪外達(dá)的原則,。張氏于《衷中參西錄》中，并未提及《傷寒溫疫條辨》,，或未見此書,，然其見解，與楊氏如出一轍,。張氏除用蟬蛻透散之外,，更隨癥加用薄荷、連翹等，助其透散之力,。

（三）用姜黃的意義

溫病本質(zhì)是郁熱,。熱邪何以被郁？關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯,，郁熱外出之路不暢,。欲使郁熱得以透達(dá)于外而解，必須展布?xì)鈾C(jī),。姜黃氣辛味苦性寒,，善能行氣活血解郁。氣機(jī)暢達(dá),，熱乃透發(fā),。

楊氏15方中，計(jì)有升降散,、增損雙解散,、加味涼膈散、增損大柴胡湯四方用姜黃,，其余各方未用,。溫病本質(zhì)是郁熱，毫無(wú)疑問,，都存在不同程度的氣滯,，基于此，姜黃皆可用之,，不必刪去。

（四）用大黃的意義

大黃苦寒降泄,，清熱瀉火,，通腑逐瘀，擅降濁陰,，推陳致新,。溫病乃里有郁熱，故用大黃以清熱瀉火,，使里熱下趨而解,。

僵蠶、蟬蛻透熱,；姜黃行氣血而調(diào)暢氣機(jī),，以利熱邪外達(dá)；大黃降泄,，使熱下趨,。

四藥性味雖然各異，但都是集中解決郁熱這一主要矛盾。郁熱是各種溫病,、各個(gè)傳變階段的共同本質(zhì),，所以升降散為治溫之總方。

1,、溫病表證階段用大黃問題

溫病初起,，表證未解，何以遽用大黃,，不慮其引邪入里乎,？答曰：溫病初起之表證，實(shí)乃里之郁熱使然,，與傷寒邪客肌表不同,，雖有表證，實(shí)無(wú)表邪,，只有里熱清,，表證始解。其邪本不在表而在里,，也就不存在什么引邪入里的問題,。

或問：到氣才可清氣，何以初起即用氣分藥,？曰：大黃為治陽(yáng)明熱結(jié)之要藥,，毫無(wú)疑問，應(yīng)屬氣分藥,。但溫病初起并不忌用,，恰恰說(shuō)明溫病初起就是郁熱在里，而且是以氣分熱盛為主要病變,。衛(wèi)分證只不過(guò)是個(gè)里熱之標(biāo)象而已,，不存在什么衛(wèi)分階段，也就不存在清氣法的上限問題,。所以,，初起即用大黃清泄其在里之熱，葉氏治風(fēng)溫,，屢用梔子豉湯,，亦不拘于自己所說(shuō)的上限，而是全力清透里熱,。

2,、邪犯上焦用大黃問題

吳氏三焦治則，強(qiáng)調(diào)治上勿犯中下,，何以溫病初起邪犯上焦即用大黃,？曰：吳氏三焦治則,，貌似法度森嚴(yán)，實(shí)則膠柱刻板,，脫離實(shí)際,。里熱熾盛，燔灼三焦,，充斥內(nèi)外,，何以局限于上焦，而中下二焦毫無(wú)干系,？溫病始終以熱郁氣分為主要病變環(huán)節(jié),，故有的醫(yī)家強(qiáng)調(diào)，陽(yáng)明為病溫之淵藪,，主以白虎,、承氣二法，正是此理,，何以能畫地為牢,，把治上勿犯中下當(dāng)成戒律?？偩墝?duì)溫病之郁熱在里這一本質(zhì)認(rèn)識(shí)不真,、不切、不敢始即率爾撤其里熱,，故爾層層設(shè)防,，步步退卻，仍未脫卻先表后里之禁錮,，惟恐引邪深陷,。

還是楊栗山認(rèn)識(shí)得透徹，曰：“傷寒以發(fā)表為先,，溫病以清里為主,，此一著最為緊要關(guān)隘。”若囿于“先解其表,，乃攻其里,，此大謬也,?！睙崤c糟粕相結(jié)，“開導(dǎo)其里熱,，里熱除而表證自解矣,。”何其透徹,，快哉,。

3,、溫病下利用大黃問題

大黃為治療熱結(jié)陽(yáng)明之主藥，有燥屎而大便鞕,，或熱結(jié)旁流,，大黃為必用之品。若溫病尚無(wú)熱結(jié),，或伴有下利,，升降散中之大黃還用否？曰：仍當(dāng)用之,。

大黃非專為燥屎而設(shè),，有以泄熱而用者，有以解毒而用者,，有以祛瘀逐痰而用者,，有以疏泄結(jié)氣而用者。楊栗山于《傷寒溫疫條辨·卷三·大便自利》項(xiàng)下云：“若溫病怫熱內(nèi)盛,，發(fā)熱煩渴,，小便色赤，大便自利,，升降散主之,。”“內(nèi)熱甚而利不止,，燥悶狂亂者,，增損三黃石膏湯加酒大黃，腹?jié)M痛更加之,?！?/p>

溫病下利，乃里熱下迫所致,。其利,，色當(dāng)深褐，味當(dāng)臭穢,，或如醬,，或如藕泥，或膿血雜下,，或如爛肉,，可日下數(shù)行、數(shù)十行,，乃至百余行,。撤其里熱，下利自止,，非必下證悉具方下之,。故有“溫病下不嫌早”之說(shuō),。至于大黃用量，可據(jù)癥情而斟酌,，總以熱邪下泄之路通暢為宜,。

（五）升降散加減

溫病由于郁熱程度、兼夾邪氣,、邪襲病位,、正氣強(qiáng)弱等諸多不同，因而應(yīng)用升降散時(shí),，尚須依據(jù)具體情況,，靈活加減。

因濕遏熱郁者,，加茵陳,、滑石、佩蘭,、菖蒲等,；

溫邪襲肺者，加豆豉,、梔子,、連翹、薄荷,、牛蒡子等,；

情志怫逆致熱郁者，加玫瑰花,、代代花,、綠萼梅、川楝子等,；

瘀血致郁者,，加赤芍、丹皮,、桃仁,、紅花、紫草等,；

痰濁蘊(yùn)阻而熱郁者,，加瓜蔞、川貝,、黛蛤散,、杏仁,、竹瀝等,；

食積中阻熱郁者,，加三仙、雞內(nèi)金,、炒枳殼,、焦檳榔等；

陽(yáng)明腑實(shí)熱瘀者,，加芒硝,、枳實(shí)；

郁熱重者,，加石膏,、知母、黃芩等,；

熱郁津傷者,，加蘆根、花粉,、石斛等,；氣血兩燔者，加石膏,、知母,、黃芩、水牛角,、生地,、丹皮、赤芍等,；

熱郁兼氣虛者,，加西洋參、生芪,、山藥等,；肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉,、菊花,、苦丁茶、膽草,、梔子,、石決明等?？傊?，加減頗多，應(yīng)用甚廣,。

（六）新加升降散

余用升降散,，恒加豆豉10克,，梔子7克，連翹15克,，薄荷4克,，助其清透之力，名之曰新加升降散,。

1,、加梔子、豆豉,，乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā),。上焦心肺所居，包括衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段,。上焦氣機(jī)暢達(dá),，則郁伏之熱可透達(dá)于外而解；若氣機(jī)窒塞,，則逼熱入營(yíng),，出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌Ｋ?，解決好氣分郁熱至為關(guān)鍵,。

梔子豉湯，辛開苦降,，宣泄胸膈郁熱之主方,。虛煩不得眠，反復(fù)顛倒,，已露熱淫心營(yíng)之端倪,；胸中窒、心中結(jié)痛,，乃氣機(jī)窒塞不通,，此時(shí)若不辛以開郁，宣暢氣機(jī),，必逼熱入營(yíng),，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)或狂躁。所以升降散加梔子豉湯,，增其宣泄郁熱之力,。

2、重用連翹者,，受張錫純之啟發(fā),。張氏稱連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”,；“治外感風(fēng)熱,，用至一兩必能出汗，且發(fā)汗之力甚柔和,，又甚綿長(zhǎng)?！睆埵显我簧倌觑L(fēng)溫初得,，俾單用連翹一兩煎湯服，徹夜微汗,，翌晨病若失,。余取其清熱解毒，入心經(jīng)且散熱結(jié),，升浮宣散,，透熱外達(dá)。

3,、少加薄荷者,，取其辛涼宣散，辛以解郁,，疏風(fēng)熱而外達(dá),。

凡郁熱者，不論外感內(nèi)傷,、內(nèi)外兒婦各科,，余皆以此方化裁，頗覺得心應(yīng)手,。

【本文摘自《火郁發(fā)之》,，中國(guó)中醫(yī)藥出版社授權(quán)中醫(yī)書友會(huì)(微信號(hào)zhongyishuyou)發(fā)表。尊重知識(shí)與勞動(dòng),，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明,。】