1.切口的方位應(yīng)能使頸區(qū)充分顯露,。“”形切口是傳統(tǒng)的基本切口,，切口線的夾角盡量避免成銳角,，可防止尖端皮膚血運(yùn)發(fā)生障礙。根據(jù)清除的范圍和頸部的情況以保護(hù)術(shù)后皮瓣不發(fā)生壞死和頸部大血管淺面有健康的軟組織覆蓋,，也可選擇其他類型的切口（圖1.1.5.1-1）,。

腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前,、后延伸,，后至乳突上，前至外耳道上緣或Y形,，此切口向前至下頜緣,，向后至乳突下（圖1.1.5.1-2A）。對其他可酌情選擇的切口,，有頸部平行切口（圖1.1.5.1-2B）,，適用于頸部行放射治療后，皮膚血運(yùn)較差的病人,。以減少切口愈合不良,，但手術(shù)野顯露較差。單一弧形切口（圖1.1.5.1-2C）,，自乳突，沿斜方肌前緣向下,，至鎖骨上緣約2cm處呈弧形向前,，跨越鎖骨前、中1/3交界處斜向前下至胸骨切跡下2～3cm,。寬蒂矩形切口（圖1.1.5.1-2D）,，頸上橫切口，從頦中線沿下頜骨下1.5cm,，平行后延,，達(dá)斜方肌前緣后，以鈍角轉(zhuǎn)向下,，經(jīng)斜方肌前緣向下,，至鎖骨上2cm處，再以鈍角向下,，跨越鎖骨中,、前1/3達(dá)胸骨切跡下2～3cm中線處。上述兩種切口的優(yōu)點是：皮瓣沒有交角，血運(yùn)好,，易愈合,，縫合口避開頸部大血管處。

其他可根據(jù)清除術(shù)的范圍酌情設(shè)切口的皮瓣（圖1.1.5.1-2E,、F）,。

2.切開皮膚達(dá)頸闊肌層下，分離包括頸闊肌深面的皮瓣,，由此形成的皮瓣血運(yùn)良好,，否則可導(dǎo)致創(chuàng)口愈合不良及瘢痕粘連，擴(kuò)展上方的皮瓣時要小心保存面神經(jīng)下頜下緣支（圖1.1.5.1-3）,。

3.向上下分離皮瓣顯露下頜下緣,，沿舌骨及舌骨下肌分離后顯露下頜與頦下三角區(qū)，可見到腮腺下緣,。

在頜下區(qū)應(yīng)盡量保留面神經(jīng)的下頜緣支,，需清除在頜下區(qū)的淋巴結(jié)。面動脈,、面靜脈均須在面部高位結(jié)扎（圖1.1.5.1-4）,。

皮瓣形成后其下界恰在鎖骨和胸骨附著點上方，切斷胸鎖乳突肌,。

4.皮瓣分離后,，解剖一般自下而上進(jìn)行，在鎖骨上1cm處切斷胸鎖乳突肌至腱狀的胸骨頭,，縫扎其下端,。然后將鎖骨頭分次切斷，結(jié)扎血管,。肩胛舌骨肌在鎖骨上三角區(qū)橫貫斜向前上方,，需將其切斷結(jié)扎（圖1.1.5.1-5）。

在頸后三角區(qū)做銳性和鈍性解剖,，暴露斜方肌的前緣,。

5.沿斜方肌前緣，在鎖骨上切開筋膜,，在其下方將由頸叢分出的肌支及副神經(jīng)切斷,，并將頸外靜脈在注入鎖骨下靜脈處切斷。結(jié)扎切斷頸外靜脈及位于該處所有較大的靜脈（圖1.1.5.1-6）,。

6.將脂肪組織及筋膜向前方牽開,，可顯肩胛舌骨肌之下腹，由上內(nèi)方行至鎖骨之上方（圖1.1.5.1-7）,。

7.于斜方肌之深處切斷肩胛舌骨肌之下腹,，可見被覆于臂叢上的脂肪組織,，膈神經(jīng)位于臂叢和頸內(nèi)靜脈之間，位于前斜角肌上（圖1.1.5.1-8）,。

8.探查膈神經(jīng)位于前斜角肌上,，除非已被癌腫侵犯，應(yīng)予保留,，以免膈肌癱瘓,。在膈神經(jīng)的內(nèi)側(cè)即為頸血管鞘（圖1.1.5.1-9A、B）,。

9.切開頸血管鞘后,，鈍性解剖顯露頸內(nèi)靜脈下段，并將其稍做游離,，引入兩根不吸收線在鎖骨上1橫指水平上結(jié)扎頸內(nèi)靜脈（圖1.1.5.1-10）,。

10.再于稍高處再結(jié)扎一次，然后于兩處結(jié)扎之間切斷頸內(nèi)靜脈,，近心端應(yīng)再做一次貫穿結(jié)扎,。為了避免頸內(nèi)靜脈斷端從血管鉗內(nèi)滑脫，除在血管鉗的上下方均有1～2mm的游離段,，使結(jié)扎線不致滑脫外,，還應(yīng)常規(guī)地先結(jié)扎后切斷的原則（圖1.1.5.1-11A、B）,。

11.分離頸動脈鞘,，游離頸內(nèi)靜脈下端時，避免將分離面擴(kuò)展到鎖骨的后方,，以防縱隔氣腫,，或誤傷胸膜引起氣胸，此靜脈后面的小分支均應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎,，切斷,。結(jié)扎、切斷頸內(nèi)靜脈前,，需先顯露內(nèi)側(cè)深面的迷走神經(jīng),，以免誤傷切斷神經(jīng),，在左側(cè)要避開胸導(dǎo)管（圖1.1.5.1-12）,。

12.顯露頸部動脈后，開始自下而上,，沿著頸底面或椎前筋膜進(jìn)行剝離,，將疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)連同頸內(nèi)靜脈一起整塊向上翻轉(zhuǎn)。在清楚的手術(shù)野中追蹤膈神經(jīng),，小心有小血管被撕破而于止血時誤將該神經(jīng)夾住,，可在膈神經(jīng)根部遠(yuǎn)端切斷第4頸神經(jīng),。應(yīng)注意不可傷及頸筋膜深層深面的臂叢神經(jīng)。副神經(jīng)在斜方肌前緣,，用鉗觸之可引起斜方肌的收縮,，除受轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯一般可保留此神經(jīng)。清除鎖骨上三角區(qū),，橫越鎖骨上三角區(qū)的肩胛上動,、靜脈和頸橫動、靜脈應(yīng)先用血管鉗夾住而后切斷,、結(jié)扎,。穿行在脂肪和淋巴結(jié)群內(nèi)的頸叢神經(jīng)支有礙胸鎖乳突肌上翻，需將其切斷,。在近鎖骨上三角區(qū)的下緣結(jié)扎胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管后應(yīng)注意鉗住頸淋巴干和鎖骨下淋巴干,。解剖斜方肌前緣、鎖骨外側(cè)段的淋巴結(jié),、脂肪組織并切斷結(jié)扎,。將切斷的胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈,、肩胛舌骨肌以及鎖骨上三角區(qū)的淋巴結(jié),、脂肪組織等整塊地翻起，用紗布將其自頸動脈及迷走神經(jīng)進(jìn)行鈍性剝離（圖1.1.5.1-13）,。

13.將整塊組織上翻時,，要結(jié)扎進(jìn)入頸內(nèi)靜脈前面的整個分支。在二腹肌后腹下及頸總動脈的前方分叉處解剖舌下神經(jīng),。識別舌下神經(jīng)后,，轉(zhuǎn)向頦下三角切開頸筋膜，暴露二腹肌前腹和其下的下頜舌骨肌,。為切除成串的頦下淋巴結(jié)，必須全部暴露頦下間隙內(nèi)的二腹?。▓D1.1.5.1-14）,。

14.沿下頜骨之下緣切開筋膜淺層，循二腹肌前腹由前向后即可見到頜下腺,，從前面開始,，即可清除下頜下區(qū)的脂肪和淋巴組織和頜下腺，結(jié)扎和切斷面動脈和面靜脈,，在舌骨處切斷肩胛舌骨?。▓D1.1.5.1-15）。

15.在頜下間隙的最上方可見舌神經(jīng),。頜下腺導(dǎo)管位于此間隙的中部,，最下方為舌下神經(jīng),。牽引頜下腺即可顯露舌骨肌的后緣，從而顯露三個重要結(jié)構(gòu)：舌神經(jīng),、頜下腺管和舌下神經(jīng)在對側(cè)二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣處切開筋膜,，即可顯露頦下區(qū)。此處的筋膜及淋巴結(jié)可從肩胛舌骨肌及二腹肌前腹淺面清除（圖1.1.5.1-16）,。

16.清除頦下區(qū)后,，沿下頜舌骨肌后緣顯露并保護(hù)舌神經(jīng)，舌下神經(jīng),，結(jié)扎切斷頜下腺管和血管后,，將整個頜下三角區(qū)的組織從前向后分離。面動靜脈和伴隨舌下神經(jīng)的舌靜脈等血管均應(yīng)分別結(jié)扎（圖1.1.5.1-17）,。

17.切除頜下腺,。將肩胛舌骨肌前腹自二腹肌懸韌帶切斷，暴露二腹肌后腹（圖1.1.5.1-18）,。

18.將二腹肌后腹向上牽引,，以顯露和結(jié)扎、切斷頸內(nèi)靜脈,。牽引二腹肌后腹,，較清楚地顯露舌下神經(jīng)（圖1.1.5.1-19）。

19.在舌癌病例頸內(nèi)靜脈周圍的淋巴結(jié)常已腫大,。為徹底清除頸內(nèi)靜脈上端的頸深淋巴結(jié)群,，可自頸內(nèi)靜脈較低部位分離，在近顱底處有小靜脈尤其是來自咽叢的分支,，切斷這些靜脈時,，采取先結(jié)扎下方的靜脈，然后,，再向上結(jié)扎,，使靜脈在切斷前處于充盈的狀態(tài)而易于識別。小靜脈需分別結(jié)扎,、切斷,，然后將頸內(nèi)靜脈做高位結(jié)扎。切開頸內(nèi)靜脈上端外側(cè)的筋膜即可清除頸深上組織的淋巴結(jié)群,，并將腮腺下極的淋巴結(jié)也同時切除,，將胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈整塊組織向上解剖，胸鎖乳突肌在乳突處切斷（圖1.1.5.1-20）,。

20.整塊組織切除后,，創(chuàng)口內(nèi)顯露頸血管及其分支與迷走神經(jīng)及已分離的頸神經(jīng)根部和膈神經(jīng)及臂叢,。下頜下三角區(qū)內(nèi)可見橫越的舌下神經(jīng),。下圖顯示頸橫斷面切除的范圍（圖1.1.5.1-21）,。

21.細(xì)心沖洗創(chuàng)口，在下方的切口或另做戳口置負(fù)壓引流管,，仔細(xì)對合皮瓣角,。創(chuàng)口外加用紗布團(tuán)適當(dāng)壓迫，減少死腔積液,。送檢標(biāo)本的各淋巴結(jié)群均應(yīng)有明確的標(biāo)志（圖1.1.5.1-22）,。