分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

專家共識（2017版）

中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會

中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會

中國實(shí)用外科雜志2017,37(9):985-991

        甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,，也是頭頸部最常見的惡性腫瘤［1-2］,。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）約占所有甲狀腺癌的95%［3］,，包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,，PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）,。其中,，PTC占DTC的90%以上。多數(shù)PTC生長較緩慢,，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早,，但預(yù)后較好。30%～80%的PTC病人在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，以頸部中央?yún)^(qū)最為常見,。而FTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，更常見血行傳播的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌病人復(fù)發(fā)率增高和存活率降低的危險因素,。甲狀腺切除手術(shù)和徹底合理的頸部淋巴結(jié)清掃是目前公認(rèn)的治療DTC的首選和最佳選擇［4-6］。

        為了進(jìn)一步規(guī)范DTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷和外科治療，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會,、中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會組織國內(nèi)多家知名甲狀腺癌診治中心專家共同討論并制定本專家共識,，供國內(nèi)甲狀腺腫瘤專科醫(yī)師參考,。

頸部淋巴結(jié)按照解剖層次可分為頸淺淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié),。頸深淋巴結(jié)位于頸深筋膜淺層和椎前筋膜之間，毗鄰頸部器官,、大血管和神經(jīng)，是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的主要區(qū)域,。

        目前,，國際公認(rèn)將頸深淋巴結(jié)分為7個區(qū)域（圖1），用羅馬數(shù)字標(biāo)識［7-11］,。其中,，Ⅵ區(qū)和Ⅶ區(qū)組成中央?yún)^(qū)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及處理已經(jīng)在2012年我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［12］中進(jìn)行了充分的描述,，因此,，本共識僅對頸部Ⅰ～Ⅴ區(qū)進(jìn)行討論。頸深淋巴結(jié)外科分區(qū)范圍如下所述,。

        Ⅰ區(qū)：包括頦下區(qū)（Ⅰa區(qū)）和下頜下區(qū)（Ⅰb區(qū)）,。Ⅰa區(qū)位于雙側(cè)二腹肌前腹和舌骨區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)；Ⅰb區(qū)位于二腹肌前,、后腹和下頜骨下緣圍成的三角內(nèi),，后界為莖突舌骨肌。

        Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié),。上起自顱底,，下至舌骨體下緣水平，前界為莖突舌骨肌,，后界為胸鎖乳突肌后緣,。以副神經(jīng)為界，分為Ⅱa,、Ⅱb兩個亞區(qū),。副神經(jīng)前下方為Ⅱa區(qū)，副神經(jīng)后上方為Ⅱb區(qū),。

        Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié),。上起自舌骨體下緣水平，下至環(huán)狀軟骨下緣水平,，內(nèi)界為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣,，外側(cè)界為胸鎖乳突肌后緣。

        Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié),。覆蓋于胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭下,。上起自環(huán)狀軟骨下緣水平,，下至鎖骨上緣水平，內(nèi)側(cè)界為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣,，外側(cè)界為胸鎖乳突肌后緣,。

        Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)。包括副神經(jīng)鏈淋巴結(jié),、頸橫組淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié),。位于鎖骨、胸鎖乳突肌后緣和斜方肌前緣圍成的三角內(nèi),。以環(huán)狀軟骨下緣水平為界,，分為Ⅴa、Ⅴb兩個亞區(qū),。

        Ⅵ區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),，包括喉前、氣管前,、氣管旁和氣管食管溝內(nèi)的淋巴結(jié),。上起自舌骨，下至胸骨切跡,，外側(cè)界頸總動脈內(nèi)緣,。

        Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)，是Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)向下方的延續(xù),。上界為胸骨切跡水平,，下界及右側(cè)界為無名動脈上緣，左側(cè)界為左頸總動脈內(nèi)側(cè)緣,，前界為胸骨柄,，后界為椎前筋膜以及氣管外壁。與Ⅵ區(qū)合稱為中央?yún)^(qū)［7］,。

        推薦1：頸深淋巴結(jié)分區(qū)采用美國耳鼻咽喉頭頸外科及腫瘤委員會（AAO-HNS）提出并修訂的分區(qū)方法,。

FTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移,，大部分PTC病人在確診時已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移［13］,。PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移,，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結(jié),，然后引流至頸靜脈鏈淋巴結(jié)（Ⅱ～Ⅳ區(qū)）和頸后區(qū)淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)），或沿氣管旁向下至上縱隔［14］,。PTC以Ⅵ區(qū)為最常見轉(zhuǎn)移部位［15-16］,，隨后依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ,、Ⅴ區(qū),。同時，PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主,，僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見,。Ⅰ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移更為少見（＜3%）?！疤S性轉(zhuǎn)移”（即中央?yún)^(qū)無淋巴轉(zhuǎn)移,，頸部其他區(qū)域轉(zhuǎn)移）不多見，腫瘤位置與淋巴跳躍性轉(zhuǎn)移相關(guān),，原發(fā)灶位于甲狀腺錐體葉或腺葉上極更易發(fā)生淋巴跳躍性轉(zhuǎn)移［17］,。

準(zhǔn)確評估甲狀腺癌病人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)狀況非常重要，直接決定病人治療方案的選擇,、預(yù)后情況的評估。術(shù)前應(yīng)通過頸部觸診和頸部超聲,、CT,、核磁共振（MR）等影像學(xué)檢查，了解頸淋巴結(jié)的部位,、大小,、數(shù)目、位置以及是否存在淋巴結(jié)包膜外侵犯征象等情況,。

3.1    頸部觸診    對于擬診甲狀腺癌病人,，接診時應(yīng)常規(guī)對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行有步驟、有順序的觸診檢查,，注意腫大淋巴結(jié)的部位,、大小、硬度,、活動度等情況,。如觸診發(fā)現(xiàn)質(zhì)地偏硬、無壓痛,，甚至粘連固定的淋巴結(jié)時,，則高度懷疑為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

3.2    頸部超聲檢查（US）及超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（US-FNA）    頸部超聲評估側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異度和敏感度比較高,，建議對所有擬手術(shù)的甲狀腺癌病人行術(shù)前頸部超聲評估淋巴結(jié)情況,，尤其是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的情況［18］。US-FNA操作比較簡便,，能夠進(jìn)一步提高診斷率,，適用于大部分病人。建議對于短徑≥8～10 mm的可疑淋巴結(jié)行US-FNA［18］。細(xì)針穿刺（FNA）標(biāo)本除用于細(xì)胞學(xué)病理診斷外,，還可以檢測洗脫液甲狀腺球蛋白（Tg）水平以輔助診斷,。一部分病人能夠通過FNA洗脫液測量Tg明確診斷，尤其適用于囊性淋巴結(jié),、細(xì)胞學(xué)無法確診或者細(xì)胞學(xué)診斷和超聲檢查結(jié)果不符合的情況［19］,。

        應(yīng)注意，超聲檢查結(jié)果與儀器分辨率,、操作者的經(jīng)驗(yàn)和操作的細(xì)致程度密切相關(guān),。

        推薦2：評估甲狀腺癌原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)首選頸部超聲。

3.3    頸部影像學(xué)檢查——CT,、MR和正電子發(fā)射體層像（PET）    CT或MR檢查主觀因素較少,，且能夠彌補(bǔ)超聲對于咽旁和Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)評估的不足。通過造影劑對比顯影,，能夠較為直觀地觀察轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小,、位置、與血管和周圍器官的關(guān)系,。如有條件,，CT掃描建議薄層掃面（層間距＜5 mm），薄層圖像可以顯示較小的病灶和清晰顯示病變與周圍組織,、器官的關(guān)系,。

        CT掃描時間短，且能同時完成對于縱隔及胸肺部的評估,，因而首先推薦增強(qiáng)頸胸部CT檢查,。MR也可用于評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但其敏感度相對略低,，成像易受到病人呼吸動作影響產(chǎn)生偽影［18］,。對于碘造影劑過敏的病人，無法行增強(qiáng)CT檢查,，建議選擇頸部增強(qiáng)MR檢查,。

        PET-CT用于評估PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度較高、敏感度一般［20］,，與頸部超聲和增強(qiáng)CT比較并無顯著優(yōu)勢,，故性價比較低。不建議將PET-CT作為評估DTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查,。

        推薦3：頸部觸診或超聲檢查考慮頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能時,，建議行增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MR檢查，首選增強(qiáng)CT,。

3.4    頸部轉(zhuǎn)移癌的臨床和病理分期    目前臨床應(yīng)用的是美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）2010年發(fā)表的第7版TNM分期系統(tǒng)［21］,。對于DTC,，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期與其他頭頸部腫瘤有顯著不同。N分類只有N0和N1兩種,，而分期還與年齡有關(guān),。AJCC第7版淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分級見表1。應(yīng)注意,，AJCC的TNM分期第8版已經(jīng)出版,，建議2018年1月起正式使用。

        推薦4：頸部轉(zhuǎn)移癌的臨床和病理學(xué)分期建議采用AJCC提出的TNM分期,。

4.1    適應(yīng)證    對于分化型甲狀腺癌,，建議行治療性的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不主張進(jìn)行預(yù)防性清掃［18］,。雖然PTC隱匿性轉(zhuǎn)移較高,，但大多數(shù)并不發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移，僅有約20%病人會出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移,，而且頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移并不降低病人的存活率［4,，22］。因此,，對于cN0病人不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,。

        對于cN1b病人，雖然有研究認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響低危病人預(yù)后不明顯,，但在FTC和年齡＞45歲的PTC中，淋巴轉(zhuǎn)移是病人生存的獨(dú)立危險因素［5,，23］,。因此，對cN1b主張治療性頸淋巴結(jié)清掃,，已是多數(shù)學(xué)者的共識,。

        推薦5：建議對術(shù)前評估確診或術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。不主張行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,。

4.2    頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍    由于PTC淋巴以多區(qū)域轉(zhuǎn)移為主,，Ⅱ～Ⅳ區(qū)是甲狀腺淋巴引流的主要區(qū)域，Ⅲ,、Ⅳ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移最為常見［16］,。雖然Ⅱ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移較Ⅲ、Ⅳ區(qū)少,，但仍然可達(dá)31%～60%,，Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)20%以上，常見于Ⅴb區(qū),。因此,，本共識專家團(tuán)一致認(rèn)為,，Ⅱ、Ⅲ,、Ⅳ,、Ⅴb區(qū)為規(guī)范的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍。對于術(shù)前評估側(cè)頸Ⅲ區(qū)或Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，Ⅱ,、Ⅴ區(qū)未見明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例，也可以考慮清掃Ⅱ,、Ⅲ,、Ⅳ區(qū)。本共識專家團(tuán)認(rèn)為,，Ⅱ（Ⅱa）,、Ⅲ、Ⅳ區(qū)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍,。

        對是否一律清掃Ⅱb區(qū)尚有爭議,。清掃Ⅱb區(qū)時牽拉副神經(jīng)可能導(dǎo)致術(shù)后病人肩膀麻木、疼痛和上肢活動障礙,。Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為2.1%～61.5%［24-25］,，研究顯示Ⅱb區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)多個區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。如果頸側(cè)區(qū)≥2區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,，或Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，建議清掃Ⅱb區(qū)淋巴［25］?？紤]到Ⅱa區(qū)清掃后如果出現(xiàn)Ⅱb區(qū)復(fù)發(fā),，再次手術(shù)的難度以及對副神經(jīng)的損傷概率增加，如果操作能夠保證副神經(jīng)的功能,，推薦同期清掃Ⅱb區(qū),。

        Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯低于Ⅱ～Ⅳ區(qū)，但仍可高達(dá)20%以上［26-27］,。當(dāng)臨床確診Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,，建議清掃Ⅴ區(qū)。臨床未確定Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、而Ⅱ～Ⅳ有兩個或更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,，建議同時清掃Ⅴb區(qū)淋巴［28-29］。

        對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有明顯包膜外侵犯等明確危險因素的,，應(yīng)考慮清掃Ⅱ,、Ⅲ、Ⅳ,、Ⅴ區(qū),。

        DTC的Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移罕見,，一般不需要清掃Ⅰ區(qū)。若術(shù)前檢查確診Ⅰ區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,，須同期行Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)清掃,。

        DTC預(yù)后好、生存期長,，因此在考慮腫瘤根治的同時應(yīng)盡量保護(hù)功能,，以改善病人術(shù)后生活質(zhì)量。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃建議常規(guī)保留胸鎖乳突肌,、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng),，并盡量保留頸叢神經(jīng)皮支。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度淋巴結(jié)包膜外侵,，尚能與頸內(nèi)靜脈,、副神經(jīng)及胸鎖乳突肌分離時，以上結(jié)構(gòu)應(yīng)盡量予以保留,。如若頸內(nèi)靜脈壁大范圍受侵,、頸內(nèi)靜脈瘤栓、副神經(jīng)被完全包裹,、神經(jīng)纖維瘤化,、胸鎖乳突肌大范圍受累，則須切除相應(yīng)受累結(jié)構(gòu),。

        對于出現(xiàn)頸部巨大或廣泛淋巴轉(zhuǎn)移,、軟組織侵犯或者肉眼可見的腫瘤外侵，則須行擴(kuò)大切除,。根據(jù)腫瘤侵犯情況需要切除的組織可能還包括帶狀肌,、頸外動脈、迷走神經(jīng),、膈神經(jīng)、交感干,、頭夾肌和肩胛提肌等,，偶爾還可能有頸動脈、椎前肌,。

        推薦6：建議頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍包括Ⅱ,、Ⅲ、Ⅳ,、Ⅴb區(qū),。Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ,、Ⅳ區(qū)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍,。

        推薦7：建議行改良性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),，即保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng),，并盡量保留頸部其他神經(jīng)或血管以提高病人生活質(zhì)量,。這些結(jié)構(gòu)是否保留應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況決定，為保證治療的徹底性必要時也可考慮切除,。

4.3    頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中大血管和神經(jīng)保護(hù)    具體大血管和神經(jīng)保護(hù)的要點(diǎn)參見附件1,。

4.4    頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的切口    頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切口類型眾多，如Crile式,、Martin式,、Apron式等。但多種切口的主要目的是充分顯露所需清掃的范圍,。針對DTC的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，同時兼顧到美觀的要求，推薦下頸部沿皮紋的擴(kuò)大領(lǐng)式切口,。對于部分頸部較瘦長的病人,，該切口Ⅱ區(qū)顯露可能稍不充分，可備選MacFee切口（見圖2）,。

        推薦8：頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的切口推薦采用下頸部擴(kuò)大領(lǐng)式切口,，或者M(jìn)acFee切口。

4.5    并發(fā)癥的預(yù)防和處理    頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥包括出血,、淋巴漏等,。主刀醫(yī)師熟悉頸部解剖，熟練掌握外科技術(shù),，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率,。常見并發(fā)癥及其處理見附件2。

4.6    頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的名稱規(guī)范化    描述頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)用語的一致性有利于對清掃結(jié)果和效果的數(shù)據(jù)分析和報道,，也利于同行間的溝通和交流,。使用描述性定語（如根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)）而不詳細(xì)注明清掃了哪些區(qū)域或切除了哪些相關(guān)結(jié)構(gòu)是不能準(zhǔn)確地反映手術(shù)情況的。

        1906年Crile首次報道的根治性頸淋巴結(jié)清掃范圍為頸部Ⅰ～Ⅴ區(qū),，切除頸內(nèi)靜脈,，副神經(jīng)神經(jīng)和胸鎖乳突肌（SCM）,，由于并發(fā)癥較多,，目前已經(jīng)較少應(yīng)用［30］。改良根治性頸淋巴結(jié)清掃指的是清掃Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上保留一個或多個以下非淋巴結(jié)構(gòu)（副神經(jīng),，頸內(nèi)靜脈或SCM）,。擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是指在原發(fā)腫瘤的淋巴引流模式和特點(diǎn)指導(dǎo)下，清掃范圍小于Ⅰ～Ⅴ區(qū),，同時保留副神經(jīng),，頸內(nèi)靜脈和SCM,。這是在DTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外科治療中最常用的術(shù)式。參考美國甲狀腺協(xié)會（ATA）關(guān)于DTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的共識［10］,，本共識專家團(tuán)建議對清掃術(shù)式進(jìn)行命名時應(yīng)當(dāng)詳細(xì)標(biāo)明手術(shù)位于哪一側(cè)（左頸,、右頸或雙側(cè)頸）、清掃的淋巴結(jié)區(qū)域或亞區(qū)水平,。例如,，左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱa、Ⅲ,、Ⅳ,、Ⅴb區(qū)）。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中切除的重要結(jié)構(gòu),，如切除胸鎖乳突肌,、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈等,，建議在手術(shù)記錄中明確標(biāo)記,。

        推薦9：建議對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)式進(jìn)行命名時應(yīng)當(dāng)詳細(xì)標(biāo)明手術(shù)位于哪一側(cè)（左頸、右頸或雙側(cè)頸）,、清掃的淋巴結(jié)區(qū)域或亞區(qū)水平,。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中如果切除的重要結(jié)構(gòu)建議在手術(shù)記錄中明確標(biāo)記。

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃后局部復(fù)發(fā)的治療,，應(yīng)考慮及平衡兩方面的問題：（1）再次手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險和獲益比較,。（2）是否有更佳的治療手段。文獻(xiàn)［31-32］ 研究顯示,，少量的復(fù)發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可能是惰性的,，可以密切監(jiān)測其變化；而多個,、侵襲性復(fù)發(fā)病灶應(yīng)行手術(shù)治療［33-34］,。對于能在影像上定位、最短徑≥10 mm的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié),，經(jīng)FNA證實(shí)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)后,，建議再次行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃，保留未受累的重要結(jié)構(gòu)［35-36］,。這些淋巴結(jié)能否徹底切除，除了取決于復(fù)發(fā)灶大小以外,，還受其他一些因素的影響,，例如病灶是否鄰近重要結(jié)構(gòu)、病人雙側(cè)聲帶的功能,、合并癥,、情緒以及原發(fā)腫瘤的特性（如組織學(xué)類型,、Tg倍增時間、吸碘情況,、PET-CT顯像情況,、分子標(biāo)記物提示高侵襲性者等）。手術(shù)范圍推薦區(qū)域性淋巴結(jié)清掃,?？紤]到手術(shù)安全性和術(shù)后并發(fā)癥問題，可以對相應(yīng)的手術(shù)范圍進(jìn)行調(diào)整,。頸部復(fù)發(fā)灶切除后,，建議輔助放射性碘治療，內(nèi)分泌治療的TSH抑制目標(biāo)按照復(fù)發(fā)高危分層控制,。

        如果術(shù)前影像學(xué)檢查評估頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)病灶已經(jīng)包裹或侵犯頸總動脈或頸內(nèi)動脈,、廣泛侵犯椎前，則認(rèn)為屬于不可切除病灶,。建議考慮放射性碘治療或外照射治療,。放射性核素和外放射治療效果不明確或無效時，建議嘗試靶向治療或參加相關(guān)臨床研究,。

        推薦10：頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃后局部復(fù)發(fā),，首選再次手術(shù)。手術(shù)范圍建議區(qū)域性淋巴結(jié)清掃,。

附件1：頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中大血管和神經(jīng)保護(hù)

        考慮到分化型甲狀腺癌預(yù)后較好,，臨床醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注病人治療后的生活質(zhì)量問題。原則上,，對于分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時,，應(yīng)盡量保留保護(hù)各神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu),，這有助于病人獲得較好的生活質(zhì)量,。但應(yīng)明確，對于分化型甲狀腺癌的病人,，手術(shù)達(dá)到根治仍是長期生存的基礎(chǔ),。因此，根據(jù)實(shí)際情況的不同,，這些神經(jīng),、血管在必要時也可以切除。

改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中,，常規(guī)保留頸內(nèi)靜脈,。保留頸內(nèi)靜脈及主要屬支，例如面總靜脈、面后靜脈等,，可以有效減少術(shù)后的面部水腫,。單側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵時，可以考慮切除同側(cè)頸內(nèi)靜脈,。單側(cè)頸內(nèi)靜脈切除一般不會引起嚴(yán)重的腦水腫,。對于靜脈壁的局部受侵，在保證安全切緣的前提下,，可切除受侵的靜脈壁,，縫合修補(bǔ)，保證回流通暢,。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵時,，由于同時切除雙側(cè)頸內(nèi)靜脈可引起嚴(yán)重的面部水腫及腦水腫，甚至可導(dǎo)致病人死亡,，所以同時切除雙側(cè)頸內(nèi)靜脈尤須慎重,。可以考慮分期切除,。如果已經(jīng)切除一側(cè),，另一側(cè)評估無法保留的情況下，也可以考慮選取頸外靜脈等自體血管移植,，具體需根據(jù)各治療中心條件選擇,。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸內(nèi)動脈或頸總動脈受侵屬于不可切除病變,，治療困難,，療效較差。對這一類病人行頸動脈切除的治療價值及是否進(jìn)行頸動脈重建存有爭議,。有學(xué)者認(rèn)為,，頸動脈鞘和動脈壁具有阻止腫瘤浸潤的屏障作用，對于與頸動脈粘連的惡性腫瘤,，可以從頸動脈外壁將腫瘤剝離出來,，從而保留動脈完整性。而有學(xué)者研究頸動脈受侵病例的手術(shù)標(biāo)本之后認(rèn)為,，即使切除動脈,，這一類治療仍非根治性。將腫瘤連同頸動脈一并切除,、同時行動脈重建手術(shù),，能否有效改善預(yù)后，尚處于探索階段,，不常規(guī)推薦,。

建議常規(guī)保護(hù)迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)是第Ⅺ對顱神經(jīng)，屬于混合神經(jīng),，含有感覺、運(yùn)動和副交感神經(jīng)纖維,。在頸部,，迷走神經(jīng)主要通過喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)支配喉的感覺和運(yùn)動。迷走神經(jīng)損傷,，可導(dǎo)致聲音低沉或嘶啞,、飲水嗆咳等。迷走神經(jīng)在頸部位于頸內(nèi)靜脈和頸總動脈之間,，主要是清掃頸內(nèi)靜脈后方淋巴結(jié)時可能涉及到,。保護(hù)要點(diǎn)是清晰顯露迷走神經(jīng)。少數(shù)情況下,，迷走神經(jīng)可能被轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連或包裹,。如果病人術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)患側(cè)聲帶麻痹等癥狀，可以考慮切除受累神經(jīng),。如果病人術(shù)前沒有明顯神經(jīng)功能受損癥狀,，建議盡量削除神經(jīng)表面腫瘤、保留神經(jīng)完整性,，術(shù)后給予核素等輔助治療,。推薦術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)，可明確術(shù)畢時神經(jīng)功能狀態(tài),。此外,，在重要神經(jīng)附近使用能量器械時需要特別注意安全距離，盡量避免熱損傷,，這也是以下各神經(jīng)的保護(hù)要點(diǎn)之一,。

建議常規(guī)保護(hù)副神經(jīng)。副神經(jīng)自頸靜脈孔出顱,，向外下走行,，經(jīng)胸鎖乳突肌深面繼續(xù)向外下斜行進(jìn)入斜方肌深面，分支支配此二肌,。胸鎖乳突肌主要作用是向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸,，斜方肌主要作用為聳肩。副神經(jīng)損傷后,，患側(cè)肩下垂,，聳肩無力，且向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭無力,。副神經(jīng)在頸部全程經(jīng)過Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū),，保護(hù)要點(diǎn)是主動解剖顯露。在Ⅴ區(qū)尋找副神經(jīng)，常見的解剖位置為：（1）耳大神經(jīng)點(diǎn),，即耳大神經(jīng)繞胸鎖乳突肌后緣至肌肉淺面的點(diǎn),，該點(diǎn)上方約0.5～1.0 cm、胸鎖乳突肌后緣深面,，即為副神經(jīng)斜方肌支進(jìn)入Ⅴ區(qū)的位置,。在此點(diǎn)定位到副神經(jīng)后，向下方順行解剖游離斜方肌支,。（2）Erb點(diǎn),，即鎖骨上約1.5～2.0 cm、斜方肌前緣位置,，此為副神經(jīng)斜方肌支進(jìn)入斜方肌深面的位置,，相對較為恒定。在此點(diǎn)定位到副神經(jīng)后,，向上方逆行解剖游離斜方肌支,。在Ⅱ區(qū)尋找副神經(jīng)，貼沿胸鎖乳突肌深面游離肌肉,，即可發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)胸鎖乳突肌支,，沿其向內(nèi)向上逆行解剖顯露副神經(jīng)。需要注意解剖變異,，在Ⅱ區(qū)副神經(jīng)可為1支（胸鎖乳突肌支和斜方肌支尚未分支）也可為2支（胸鎖乳突肌支和斜方肌支已分支）,。

建議常規(guī)保護(hù)舌下神經(jīng)。舌下神經(jīng)經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱后下行于頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈之間,，弓形向前達(dá)舌骨舌肌的淺面,，在舌神經(jīng)和下頜下腺管的下方穿頦舌肌入舌,，支配全部舌內(nèi)肌和舌外肌,。舌下神經(jīng)損傷后，病人伸舌向患側(cè)偏斜,。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中,，主要在解剖Ⅱ區(qū)時可能涉及到舌下神經(jīng)，其位于二腹肌后腹的深面,，一般不易損傷,。須注意，解剖Ⅱ區(qū)時遇到舌靜脈出血,，盲目鉗夾止血往往是損傷舌下神經(jīng)的重要原因,。

建議常規(guī)保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支。下頜緣支是面神經(jīng)頸面干的分支,，主要支配降口角肌群,。面神經(jīng)下頜緣支損傷會導(dǎo)致口角歪斜,。面神經(jīng)下頜緣支在下頜角后方穿出腮腺向前，一般走行在下頜骨下緣上方淺面,，少數(shù)可出現(xiàn)在下頜骨下緣下方1.5 cm范圍內(nèi),。一般頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的切除范圍并不涉及到面神經(jīng)下頜緣支，主要是手術(shù)過程中,，助手使用拉鉤向上輔助牽拉下頜骨和二腹肌后腹時,，容易造成機(jī)械性壓迫而損傷，可致暫時性麻痹或永久性損傷,。保護(hù)要點(diǎn)：（1）助手使用拉鉤時注意不要將拉鉤壓向下頜骨表面。（2）皮瓣翻起不宜過高,，顯露頜下腺下部即可,。（3）老年人組織較松弛，面神經(jīng)下頜緣支可能下降到下頜骨下緣下方,，翻頸部皮瓣時注意緊貼頸闊肌,。

建議常規(guī)保護(hù)膈神經(jīng)。膈神經(jīng)由頸叢C3,、C4,、C5的前支組成，是混合神經(jīng),，其運(yùn)動纖維支配膈肌,。一側(cè)膈神經(jīng)損傷后，可出現(xiàn)同側(cè)膈肌麻痹,、腹式呼吸減弱或消失,。雙側(cè)膈神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)平臥呼吸困難等癥狀。在頸部,，膈神經(jīng)從前斜角肌上端的外側(cè)淺出至肌肉表面向下向內(nèi)側(cè)走行,，穿過頸橫動靜脈的深面繼續(xù)向下進(jìn)入縱隔。保護(hù)要點(diǎn)：注意解剖層次,，盡量保留椎前筋膜完整,。需要注意，頸橫動靜脈起始段出血鉗夾止血或斷扎血管時,，應(yīng)注意看清膈神經(jīng)走行,，否則最容易在此處損傷膈神經(jīng)。

建議常規(guī)保護(hù)交感神經(jīng),。交感神經(jīng)屬于植物神經(jīng),，頸段交感神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)Horner征，即患側(cè)瞳孔縮小,、眼瞼下垂,、面部無汗,。交感神經(jīng)在頸部一般位于頸總動脈深面、頸深筋膜內(nèi),，可有數(shù)個神經(jīng)節(jié),，須注意與頸鞘深面淋巴結(jié)相鑒別。保護(hù)要點(diǎn)：注意解剖層次,，盡量保留椎前筋膜完整,，頸總動脈深面觸及結(jié)節(jié)時須仔細(xì)鑒別是否為交感神經(jīng)節(jié)。

對于頸叢神經(jīng),，行Ⅱ～Ⅴ區(qū)清掃時建議盡量保留并保護(hù),，行根治性清掃時可根據(jù)實(shí)際情況和術(shù)者操作技巧具體決定是否保留。頸叢由C1～C4的前支構(gòu)成,，位于胸鎖乳突肌深面,，中斜角肌和肩胛提肌起始部的前方，分為深支和淺支,。其深支主要支配頸部深肌,，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈,，一般不易損傷,。其淺支（又叫皮支）向下向外側(cè)走行，自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近穿出,，位置表淺,，散開行向各方，支配皮膚感覺,。切除或損傷頸叢神經(jīng)皮支后,，相應(yīng)部位皮膚感覺麻木。根據(jù)實(shí)際情況,，必要時可以切除,。主要的淺支有：耳大神經(jīng)，沿胸鎖乳突肌表面行向前上,，支配耳廓及其附近的皮膚感覺,；枕小神經(jīng)，沿胸鎖乳突肌后緣上升,，分布于枕部及耳廓背面上部的皮膚,；頸橫神經(jīng)，橫行經(jīng)過胸鎖乳突肌淺面向前,，分布于頸部皮膚,，由于頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)須翻起皮瓣，因而頸橫神經(jīng)通常難以保留,；鎖骨上神經(jīng),，有2～4支行向外下方,，分布于頸側(cè)部、胸壁上部和肩部的皮膚,，建議盡可能保留,。

建議常規(guī)保護(hù)臂叢神經(jīng)。臂叢神經(jīng)由頸C5～C8與T1神經(jīng)根組成,，主要支配上肢和肩背,、胸部的感覺和運(yùn)動。其經(jīng)斜角肌間隙穿出,，行于鎖骨下動脈后上方,，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩。保護(hù)要點(diǎn)：清掃Ⅴ區(qū)時注意解剖層次,，保證椎前筋膜完整,。

附件2：頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理

文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為1%～3%。原因往往是由于胸導(dǎo)管,、淋巴導(dǎo)管或其分支破裂所致。頸淋巴結(jié)清掃處理頸根部尤其是左側(cè)頸靜脈角位置時操作輕柔,，鈍性分離并多使用絲線結(jié)扎,，可以減少淋巴漏和乳糜漏的發(fā)生。多數(shù)乳糜漏或淋巴漏在術(shù)后第2天發(fā)生,，少數(shù)在術(shù)后第1天或第3,、4天發(fā)生。治療方法視不同情況而定：引流量＜500 mL/d,，可采用反復(fù)抽吸和局部加壓,，同時給予低脂飲食，可考慮應(yīng)用生長抑素,，必要時可禁食,、給予全靜脈營養(yǎng)。對于保守治療無效或者引流量＞500 mL/d者,，建議再次手術(shù)縫扎,，或者游離肌肉瓣局部加固縫合。乳糜漏可能并發(fā)乳糜胸,，可出現(xiàn)呼吸功能受抑制且進(jìn)行性加重,，應(yīng)及時檢查胸片或CT等明確診斷，并考慮在胸腔鏡下行胸導(dǎo)管結(jié)扎,。

術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的切口出血,，可迅速形成頸部血腫，有壓迫氣管導(dǎo)致窒息的風(fēng)險,，建議急診手術(shù)探查,，清創(chuàng)止血,。如果病人已出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時在床旁打開切口,，清理血腫,，緩解氣道壓迫。術(shù)后24 h內(nèi)的切口出血,，其出血位置常常在頸橫動脈,、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈各分支,、頸叢神經(jīng)根部,、甲狀腺上動脈和胸鎖乳突肌肌肉穿支等，清創(chuàng)中應(yīng)重點(diǎn)檢查以上部位,。術(shù)后24 h以后的出血,，多見于術(shù)后72 h以后，多由于存在切口感染引起繼發(fā)性頸內(nèi)靜脈,、頸總動脈或者頸外動脈分支破裂出血,，其處理主要清創(chuàng)止血，結(jié)扎出血血管,。結(jié)扎處應(yīng)在感染區(qū)域之外,，必要時須轉(zhuǎn)胸大肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面。繼發(fā)性出血預(yù)防尤為重要：術(shù)中引流管應(yīng)放置在合適的位置,，充分引流,，以減少術(shù)后積液發(fā)生。頸部病變較晚,，頸部軟組織切除過多,，且有頸部放療史病人，要考慮用肌瓣覆蓋創(chuàng)面,。

積液的原因主要是引流不充分或引流管拔出過早,，長時間的積液可導(dǎo)致局部感染。主要治療措施包括反復(fù)抽吸,、放置引流或敞開切口換藥,、應(yīng)用抗生素等。

原因多為切口設(shè)計時皮瓣局部血供較差,、有放療史等,。一旦發(fā)生，應(yīng)及時清除壞死組織,，加強(qiáng)換藥,。預(yù)防措施為設(shè)計切口時避免交叉處出現(xiàn)銳角；分離皮瓣時,，皮瓣不宜過薄,。

為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后遠(yuǎn)心端靜脈血流及淋巴血管回流受阻所致,。如術(shù)中保留面總靜脈、面后靜脈等頸內(nèi)靜脈分支,，通?？梢杂行p輕術(shù)后面部腫脹。

包括面神經(jīng)下頜緣支,、舌下神經(jīng),、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng),、副神經(jīng),、膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)損傷，病人會出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀,。主要預(yù)防措施為術(shù)中認(rèn)真辨認(rèn),、仔細(xì)解剖、注意保護(hù),。具體參見附件1,。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中，單側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎一般不會引起腦水腫,。雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎的病人,，因靜脈回流障礙造成顱壓升高，可導(dǎo)致腦水腫發(fā)生,。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎后需要密切觀察病人生命體征，神志,、瞳孔情況以及病理征,，盡早發(fā)現(xiàn)腦水腫征象，避免出現(xiàn)腦疝,。主要治療措施主要為脫水和對癥治療,。

清掃Ⅱ區(qū)時，可能切除部分腮腺尾葉,，少數(shù)病人術(shù)后會出現(xiàn)腮腺漏,。建議切除部分腮腺尾葉后對殘端進(jìn)行“8”字縫合，可有效減少腮腺漏的發(fā)生,。對于腮腺漏的處理,，建議持續(xù)引流或敞開換藥，同時要求病人禁食酸辣等刺激性食物,，直至切口愈合,，必要時可使用阿托品等藥物減少腺體分泌。

參與《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識（2017版）》編寫及討論者（按姓氏漢語拼音順序排列）：陳光,，程若川,，代文杰,，樊友本，范培芝,，高力,，葛明華，郭朱明,，何向輝,，賀青卿，黃韜,，姜可偉,，李小榮，廖海鷹,，林巖松,，凌瑞，劉紹嚴(yán),，盧秀波,，陸漢魁，羅定存,，呂朝暉,，牛麗娟，秦華東,，秦建武,，施秉銀，宋向陽,，孫輝,，孫文海，田文,，王軍,，王平，王宇,，韋偉,，鄔一軍，吳國洋,，吳毅,，郗洪慶，徐波,，徐震綱,，殷德濤，曾慶東，張浩,，張艷君,，趙文新，朱精強(qiáng),，朱又華

執(zhí)筆者：徐震綱,，劉紹嚴(yán)

編寫秘書：朱一鳴，鄢丹桂

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-07-12收稿）