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【名稱】
頸淋巴結(jié)根治術(shù)
【概述】
原發(fā)于頭頸部的癌腫其轉(zhuǎn)移灶可在較長時間內(nèi)局限于頸部某一組淋巴結(jié),，然后再向周圍淋巴結(jié)擴(kuò)散,，往往直到晚期才出現(xiàn)遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移灶。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對放射線和化學(xué)藥物的敏感性一般較差,。由于頸部解剖結(jié)構(gòu)的層次較清楚,，淋巴結(jié)多位于椎前筋膜淺面，所以比較容易達(dá)到根治性切除,。頸淋巴結(jié)清除術(shù)有多種,。
全頸淋巴結(jié)清除術(shù)切除的范圍，其上界為下頜骨,，下界達(dá)鎖骨,，外側(cè)至斜方肌前緣，內(nèi)側(cè)至頸中線,，淺面自頸闊肌以下,，深面至頸筋膜深層。切除的內(nèi)容為淋巴組織,，脂肪結(jié)締組織和肌肉,，頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng),，但保留頸總,、頸內(nèi)、頸外動脈,，迷走神經(jīng),、喉返神經(jīng)。
雙側(cè)頸淋巴結(jié)切除術(shù),，施行兩側(cè)頸部全頸淋巴組織的整塊切除,，但需分期進(jìn)行，另一側(cè)的手術(shù)一般間隔至少1個月,，以減輕頸內(nèi)靜脈結(jié)扎后的并發(fā)癥,。
聯(lián)合根治術(shù)，可從病情出發(fā)保留淋巴結(jié)病變較為局限一側(cè)的頸內(nèi)靜脈,。腮腺癌,、頜下腺癌、甲狀腺癌和咽下部癌,，可將原發(fā)癌腫與頸部淋巴組織做一期聯(lián)合整塊切除,。早期唇癌和早期舌尖部癌，可考慮施行兩側(cè)舌骨上或肩胛舌骨肌上的頸淋巴組織清除術(shù),。
近舌中線的舌癌宜施行一側(cè)全頸和對側(cè)舌骨上頸淋巴組織清除術(shù),。
頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù)僅適于原發(fā)灶尚能得到控制的病人,，發(fā)現(xiàn)頸部有轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌常位于頭頸部，原發(fā)于鎖骨下的胸腹部惡性腫瘤發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,，均提示病期較晚,，不宜施行頸淋巴結(jié)清除術(shù),。
傳統(tǒng)式頸淋巴結(jié)根治術(shù),，遵循Crile的原則，切除的范圍由下而上由淺至深,，切除包括胸鎖乳突肌,、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈（行雙側(cè)頸根治術(shù)者可保留一側(cè)）,、頸外靜脈,，肩胛舌骨肌、二腹肌,、莖突舌骨肌,，頜下腺，腮腺下極,，以及自斜方肌前緣至頸前正中線,，下頜骨下緣至鎖骨上緣、頸闊肌深面至椎前筋膜淺層,，清除這一范圍內(nèi)的全部淋巴結(jié),、淋巴管、筋膜,、脂肪組織,，蜂窩組織，舌下神經(jīng)降支,、頸淺神經(jīng)分支等,。
甲狀腺癌，咽喉癌有氣管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，應(yīng)清掃氣管食管溝,。因甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多不累及頜下及頦下三角部位，所以一般不清除頜下及頦下的三角,。
傳統(tǒng)式頸根治術(shù)保留頸闊肌,、頸總動脈及頸內(nèi)、外動脈,，迷走神經(jīng),、膈神經(jīng)、舌神經(jīng),、舌下神經(jīng)等,。
改良型頸淋巴結(jié)根治術(shù)的特點是保留頸內(nèi)靜脈,、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)，或僅切除頸內(nèi)靜脈而保留胸鎖乳突肌和副神經(jīng),。術(shù)后病人頸部和肩部的外形和功能均較傳統(tǒng)式手術(shù)為好,。
【適應(yīng)證】
面頸部癌腫的轉(zhuǎn)移多經(jīng)淋巴道而不經(jīng)血運。切除原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)能取得較好療效的惡性腫瘤,，常見的有甲狀腺癌,，腮腺癌、頜下腺癌,、唇癌,、舌癌和咽下部癌等。
施行頸淋巴組織清除術(shù)為減輕對飲食,、言語的功能障礙,，應(yīng)盡量保全口腔器官的功能，盡量不施行大范圍的切除,，發(fā)生在口腔器官黏膜或面部上皮的鱗狀上皮癌,，可用放射治療控制原發(fā)灶，待原發(fā)灶被控制后,，再手術(shù)處理頸淋巴引流區(qū),。部分病例在放射治療后療效不能肯定，則可考慮將原發(fā)癌與全頸淋巴組織整塊切除,。
喉外癌多數(shù)為鱗狀上皮癌,，對原發(fā)灶可行放射治療，面頸淋巴組織需行手術(shù)切除,。
原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌,，腫塊直徑<5cm，界限比較清楚,，與周圍組織無明顯粘連的腫塊,，癌細(xì)胞的分化較高者可手術(shù)切除。
【禁忌證】
（1）頸部,、面,，口腔和喉外癌（咽下部癌）的癌腫已屬晚期。
（2）口腔癌腫,，有頸部皮下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,，表明頸深淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到頸部皮下淋巴結(jié)，全頸淋巴組織清除術(shù)的療效不佳,。
（3）鼻咽部的癌腫,，有兩側(cè)頸部廣泛轉(zhuǎn)移，由于其惡性程度高,，手術(shù)切除頸部淋巴組織達(dá)不到控制的目的,，故適宜于放射治療,。
（4）癌腫已侵入顱底或已有固定于頸筋膜深層的傾向時，手術(shù)已不能徹底,。
（5）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，如鎖骨下和縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（6）舌下神經(jīng)的麻痹屬晚期的征象,，應(yīng)慎重考慮手術(shù)的效果,，宜行非手術(shù)治療。
（7）頸部轉(zhuǎn)移癌而未能發(fā)現(xiàn)其原發(fā)灶的病人,，如有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵及副神經(jīng)和近顱底處,，頸部病變直徑超過5cm,，與頸深部組織有粘連者均不宜施行頸淋巴結(jié)清除術(shù),。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
進(jìn)行全身各系統(tǒng)的體檢，做術(shù)中輸血的準(zhǔn)備,。術(shù)前2周即開始禁煙,，對呼吸道的感染灶應(yīng)加強(qiáng)控制，避免術(shù)后發(fā)生呼吸道炎癥,，甚至阻塞所致的嚴(yán)重并發(fā)癥,。
手術(shù)前應(yīng)維持電解質(zhì)和體液平衡。惡性腫瘤病人由于不斷消耗,，常發(fā)生低蛋白血癥,，如進(jìn)行腫瘤根治術(shù)，必然導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn),。因此在手術(shù)前必須糾正低蛋白血癥和貧血,，應(yīng)少量輸血，和給予凍干血漿及其他蛋白制劑,。
由于腫瘤壓迫呼吸道引起阻塞者,，術(shù)前應(yīng)行氣管切開術(shù)。
腫瘤根治手術(shù)的時間長,，創(chuàng)面大,，應(yīng)合理使用抗生素，預(yù)防感染,。并應(yīng)認(rèn)真地做好口腔清潔和頸胸部的皮膚準(zhǔn)備,。
準(zhǔn)備皮膚的范圍，剃除耳后一部分頭發(fā)直達(dá)頸后以免污染手術(shù)野,。
【麻醉與體位】
采用氣管內(nèi)麻醉以保持呼吸道通暢,。由于腫瘤的壓迫或牽引而致喉頭、氣管有移位或張口困難,，或頭不能后仰的病人,，可先于局部麻醉下行氣管切開,，而后于氣管切開處插入短而帶氣囊的導(dǎo)管進(jìn)行麻醉。經(jīng)口腔的手術(shù)則應(yīng)行鼻腔插管,。個別體弱的病人可在頸叢與三叉神經(jīng)同時阻滯下施行手術(shù),。
取仰臥位，肩下用扁枕墊高,，使頸部后仰,，并將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使鎖骨上區(qū),、氣管以及頸后部充分暴露,。頭部墊兩層無菌巾，用上面的一層包裹頭部并在前額固定,，然后再鋪4塊手術(shù)巾,。手術(shù)野上自耳下平面及頦部，下至第1肋骨以下的平面,，外側(cè)自斜方肌緣向內(nèi)越過中線到對側(cè)頸部,。將皮膚巾均縫于皮膚上固定。手術(shù)臺調(diào)整至頭端15°~30°斜坡位,，以減少頭頸部淤血,。
【手術(shù)步驟】
（1）切口的方位應(yīng)能使頸區(qū)充分顯露。“ ”形切口是傳統(tǒng)的基本切口,，切口線的夾角盡量避免成銳角,，可防止尖端皮膚血運發(fā)生障礙。根據(jù)清除的范圍和頸部的情況以保護(hù)術(shù)后皮瓣不發(fā)生壞死和頸部大血管淺面有健康的軟組織覆蓋,，也可選擇其他類型的切口（圖1）,。
腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前,、后延伸,，后至乳突上，前至外耳道上緣或Y形,，此切口向前至下頜緣,，向后至乳突下（圖2A）。對其他可酌情選擇的切口,，有頸部平行切口（圖2B）,，適用于頸部行放射治療后，皮膚血運較差的病人,。以減少切口愈合不良,，但手術(shù)野顯露較差。單一弧形切口（圖2C），自乳突,，沿斜方肌前緣向下,，至鎖骨上緣約2cm處呈弧形向前，跨越鎖骨前,、中1/3交界處斜向前下至胸骨切跡下2~3cm,。寬蒂矩形切口（圖2D），頸上橫切口,，從頦中線沿下頜骨下1.5cm,，平行后延，達(dá)斜方肌前緣后,，以鈍角轉(zhuǎn)向下,，經(jīng)斜方肌前緣向下，至鎖骨上2cm處,，再以鈍角向下,，跨越鎖骨中、前1/3達(dá)胸骨切跡下2~3cm中線處,。上述兩種切口的優(yōu)點是：皮瓣沒有交角,，血運好,，易愈合,，縫合口避開頸部大血管處。
其他可根據(jù)清除術(shù)的范圍酌情設(shè)切口的皮瓣（圖2E,，F(xiàn)）,。
圖 1
圖 2
（2）切開皮膚達(dá)頸闊肌層下，分離包括頸闊肌深面的皮瓣,，由此形成的皮瓣血運良好,，否則可導(dǎo)致創(chuàng)口愈合不良及瘢痕粘連，擴(kuò)展上方的皮瓣時要小心保存面神經(jīng)下頜下緣支（圖3）,。
圖 3
（3）向上下分離皮瓣顯露下頜下緣,，沿舌骨及舌骨下肌分離后顯露下頜與頦下三角區(qū)，可見到腮腺下緣,。
在頜下區(qū)應(yīng)盡量保留面神經(jīng)的下頜緣支,，需清除在頜下區(qū)的淋巴結(jié)。面動脈,、面靜脈均須在面部高位結(jié)扎（圖4）,。
皮瓣形成后其下界恰在鎖骨和胸骨附著點上方，切斷胸鎖乳突肌,。
（4）皮瓣分離后,，解剖一般自下而上進(jìn)行，在鎖骨上1cm處切斷胸鎖乳突肌至腱狀的胸骨頭，縫扎其下端,。然后將鎖骨頭分次切斷,，結(jié)扎血管。肩胛舌骨肌在鎖骨上三角區(qū)橫貫斜向前上方,，需將其切斷結(jié)扎（圖5）,。
圖 4
圖 5
1－頸外靜脈；2－斜方肌
在頸后三角區(qū)做銳性和鈍性解剖,，暴露斜方肌的前緣,。
（5）沿斜方肌前緣，在鎖骨上切開筋膜,，在其下方將由頸叢分出的肌支及副神經(jīng)切斷,，并將頸外靜脈在注入鎖骨下靜脈處切斷。結(jié)扎切斷頸外靜脈及位于該處所有較大的靜脈（圖6）,?！—?br>
圖 6
1－副神經(jīng)；2－頸外靜脈
（6）將脂肪組織及筋膜向前方牽開,，可顯肩胛舌骨肌之下腹,，由上內(nèi)方行至鎖骨之上方（圖7）?！—オ?br>
圖 7
1－頸外靜脈,；2－肩胛舌骨肌,；
3－鎖骨下靜脈,；4－切斷的副神經(jīng)
（7）于斜方肌之深處切斷肩胛舌骨肌之下腹，可見被覆于臂叢上的脂肪組織,，膈神經(jīng)位于臂叢和頸內(nèi)靜脈之間,，位于前斜角肌上（圖8）。
（8）探查膈神經(jīng)位于前斜角肌上,，除非已被癌腫侵犯,，應(yīng)予保留，以免膈肌癱瘓,。在膈神經(jīng)的內(nèi)側(cè)即為頸血管鞘（圖9A,，B）。
圖 8
1－肩胛舌骨??；2－膈神經(jīng)；3－臂叢
圖 9
1－胸骨舌骨??；2－鎖骨,；3－頸動脈鞘；
4－膈神經(jīng),；5－前斜角?。?－臂叢,；7－中斜角?。华?br> 8－頸動脈鞘,；9－頸內(nèi)靜脈,；10－頸總動脈；
11－膈神經(jīng),；12－右淋巴導(dǎo)管,；13－迷走神經(jīng)
（9）切開頸血管鞘后，鈍性解剖顯露頸內(nèi)靜脈下段,，并將其稍做游離,，引入兩根不吸收線在鎖骨上1橫指水平上結(jié)扎頸內(nèi)靜脈（圖10）。
圖 10
（10）再于稍高處再結(jié)扎一次,，然后于兩處結(jié)扎之間切斷頸內(nèi)靜脈,，近心端應(yīng)再做一次貫穿結(jié)扎。為了避免頸內(nèi)靜脈斷端從血管鉗內(nèi)滑脫,，除在血管鉗的上下方均有1~2mm的游離段,，使結(jié)扎線不致滑脫外，還應(yīng)常規(guī)地先結(jié)扎后切斷的原則（圖11A,、B）,。
（11）分離頸動脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈下端時,，避免將分離面擴(kuò)展到鎖骨的后方，以防縱隔氣腫,，或誤傷胸膜引起氣胸,，此靜脈后面的小分支均應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎，切斷,。結(jié)扎,、切斷頸內(nèi)靜脈前，需先顯露內(nèi)側(cè)深面的迷走神經(jīng),，以免誤傷切斷神經(jīng),，在左側(cè)要避開胸導(dǎo)管（圖12）。
（12）顯露頸部動脈后,，開始自下而上,，沿著頸底面或椎前筋膜進(jìn)行剝離，將疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)連同頸內(nèi)靜脈一起整塊向上翻轉(zhuǎn)。在清楚的手術(shù)野中追蹤膈神經(jīng),，小心有小血管被撕破而于止血時誤將該神經(jīng)夾住,，可在膈神經(jīng)根部遠(yuǎn)端切斷第4頸神經(jīng)。應(yīng)注意不可傷及頸筋膜深層深面的臂叢神經(jīng),。副神經(jīng)在斜方肌前緣,，用鉗觸之可引起斜方肌的收縮，除受轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯一般可保留此神經(jīng),。清除鎖骨上三角區(qū),，橫越鎖骨上三角區(qū)的肩胛上動、靜脈和頸橫動,、靜脈應(yīng)先用血管 鉗夾住而后切斷,、結(jié)扎。穿行在脂肪和淋巴結(jié)群內(nèi)的頸叢神經(jīng)支有礙胸鎖乳突肌上翻,，需將其切斷,。在近鎖骨上三角區(qū)的下緣結(jié)扎胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管后應(yīng)注意鉗住頸淋巴干和鎖骨下淋巴干。解剖斜方肌前緣,、鎖骨外側(cè)段的淋巴結(jié),、脂肪組織并切斷結(jié)扎。將切斷的胸鎖乳突肌,、頸內(nèi)靜脈,、肩胛舌骨肌以及鎖骨上三角區(qū)的淋巴結(jié)、脂肪組織等整塊地翻起,，用紗布將其自頸動脈及迷走神經(jīng)進(jìn)行鈍性剝離（圖13）,。
圖 11
圖 12
1－頸內(nèi)靜脈,；2－頸總動脈,；
3－迷走神經(jīng)；4－膈神經(jīng)
圖 13
1－頸內(nèi)靜脈,；2－甲狀腺上動脈,；
3－頸總動脈；4－迷走神經(jīng),；5－膈神經(jīng),；
6－臂叢；7－頸叢的切端,；8－舌下神經(jīng)
（13）將整塊組織上翻時,，要結(jié)扎進(jìn)入頸內(nèi)靜脈前面的整個分支。在二腹肌后腹下及頸總動脈的前方分叉處解剖舌下神經(jīng),。識別舌下神經(jīng)后,，轉(zhuǎn)向頦下三角切開頸筋膜,，暴露二腹肌前腹和其下的下頜舌骨肌。為切除成串的頦下淋巴結(jié),，必須全部暴露頦下間隙內(nèi)的二腹?。▓D14）?！?/p>
圖 14
1－二腹肌前腹,；2－頸前靜脈
（14）沿下頜骨之下緣切開筋膜淺層，循二腹肌前腹由前向后即可見到頜下腺,，從前面開始,，即可清除下頜下區(qū)的脂肪和淋巴組織和頜下腺，結(jié)扎和切斷面動脈和面靜脈,，在舌骨處切斷肩胛舌骨?。▓D15）。
圖 15
1－二腹肌后腹,；2－頜下腺,；3－二腹肌前腹；
4－肩胛舌骨肌的舌骨側(cè)斷端,；5－肩胛舌骨肌
（15）在頜下間隙的最上方可見舌神經(jīng),。頜下腺導(dǎo)管位于此間隙的中部，最下方為舌下神經(jīng),。牽引頜下腺即可顯露舌骨肌的后緣,，從而顯露三個重要結(jié)構(gòu)：舌神經(jīng)、頜下腺管和舌下神經(jīng)在對側(cè)二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣處切開筋膜,，即可顯露頦下區(qū),。此處的筋膜及淋巴結(jié)可從肩胛舌骨肌及二腹肌前腹淺面清除（圖16）。
圖 16
1－下頜骨,；2－二腹肌前腹,；3－頜下腺
（16）清除頦下區(qū)后，沿下頜舌骨肌后緣顯露并保護(hù)舌神經(jīng),，舌下神經(jīng),，結(jié)扎切斷頜下腺管和血管后，將整個頜下三角區(qū)的組織從前向后分離,。面動靜脈和伴隨舌下神經(jīng)的舌靜脈等血管均應(yīng)分別結(jié)扎（圖17）。
圖 17
1－舌神經(jīng),；2－下頜舌骨?。华?br> 3－唾液腺導(dǎo)管,；4－舌下神經(jīng)
（17）切除頜下腺,。將肩胛舌骨肌前腹自二腹肌懸韌帶切斷,，暴露二腹肌后腹（圖18）?！?/p>
圖 18
1－腮腺,；2－二腹肌后腹；3－舌下神經(jīng)
（18）將二腹肌后腹向上牽引,，以顯露和結(jié)扎,、切斷頸內(nèi)靜脈。牽引二腹肌后腹,，較清楚地顯露舌下神經(jīng)（圖19）,。
圖 19
1－二腹肌后腹；2－迷走神經(jīng)
（19）在舌癌病例頸內(nèi)靜脈周圍的淋巴結(jié)常已腫大,。為徹底清除頸內(nèi)靜脈上端的頸深淋巴結(jié)群,，可自頸內(nèi)靜脈較低部位分離，在近顱底處有小靜脈尤其是來自咽叢的分支,，切斷這些靜脈時,，采取先結(jié)扎下方的靜脈，然后,，再向上結(jié)扎,，使靜脈在切斷前處于充盈的狀態(tài)而易于識別。小靜脈需分別結(jié)扎,、切斷,，然后將頸內(nèi)靜脈做高位結(jié)扎。切開頸內(nèi)靜脈上端外側(cè)的筋膜即可清除頸深上組織的淋巴結(jié)群,，并將腮腺下極的淋巴結(jié)也同時切除,，將胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈整塊組織向上解剖，胸鎖乳突肌在乳突處切斷（圖20）,?！?/p>
圖 20
1－胸鎖乳突肌,；2－二腹?。华?br> 3－頸動脈分叉,；4－已結(jié)扎的頸內(nèi)靜脈
（20）整塊組織切除后,，創(chuàng)口內(nèi)顯露頸血管及其分支與迷走神經(jīng)及已分離的頸神經(jīng)根部和膈神經(jīng)及臂叢。下頜下三角區(qū)內(nèi)可見橫越的舌下神經(jīng),。下圖顯示頸橫斷面切除的范圍（圖21）,。
圖 21
1－氣管,；2－頸總動脈,；3－迷走神經(jīng),；4－斜方肌,；
5－前斜角?。?－頸外靜脈,；7－頸內(nèi)靜脈,；
8－胸鎖乳突肌,；9－肩胛舌骨?。?0－頸闊肌
（21）細(xì)心沖洗創(chuàng)口,，在下方的切口或另做戳口置負(fù)壓引流管,，仔細(xì)對合皮瓣角。創(chuàng)口外加用紗布團(tuán)適當(dāng)壓迫,，減少死腔積液,。送檢標(biāo)本的各淋巴結(jié)群均應(yīng)有明確的標(biāo)志（圖22）。
圖 22
【術(shù)中注意要點】
（1）動脈損傷：如腫瘤與頸總動脈或頸內(nèi),、外動脈嚴(yán)重粘連,，強(qiáng)行分離；或術(shù)前大劑量放射線治療后,，血管壁變脆,；以及手術(shù)野顯露不良，操作粗暴等,，均可能將血管壁撕裂,，造成致命性大出血。如遇意外動脈損傷出血,，應(yīng)先壓迫止血,，并盡快補(bǔ)足血容量，然后清除積血,，在直視下查找損傷的部位,。頸外動脈損傷，可將損傷處兩端結(jié)扎,。若為頸內(nèi)或頸總動脈損傷,，應(yīng)爭取修復(fù)，如無法修復(fù),，出血可能致死時才可考慮結(jié)扎,。術(shù)后絕對臥床休息，吸氧,，頭低位,，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和抗凝劑。（2）頸內(nèi)靜脈損傷：靜脈管壁一般菲薄,，若發(fā)生頸內(nèi)靜脈損傷,，盲目地鉗夾，易擴(kuò)大血管壁撕裂或損傷周圍主要的神經(jīng),、血管,，應(yīng)先壓迫止血，清除手術(shù)區(qū)積血后,，結(jié)扎,、切斷。頸內(nèi)靜脈損傷除造成大量出血外,，還可致空氣栓塞,。發(fā)生空氣栓塞時，應(yīng)將病人頭位放低,，輸氧,，并可將病人的體位傾向左側(cè)，經(jīng)右心穿刺,，排除氣體,。
（3）胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管弓，在鎖骨上緣2~5cm處,。施行左側(cè)頸根治術(shù)時,，在清除頸下區(qū)解剖靠近頸動脈鞘之淋巴結(jié)及脂肪組織時，要仔細(xì)檢查有無白色乳狀液體流出,，在可疑處還需縫扎,。切口縫合后局部應(yīng)做加壓包扎。
（4）迷走神經(jīng)損傷：若腫瘤與神經(jīng)粘連或顯露不佳,，在結(jié)扎,、切斷頸內(nèi)靜脈前，應(yīng)在直視下將其充分游離,，然后再將頸內(nèi)靜脈結(jié)扎,、切斷。一側(cè)迷走神經(jīng)切斷,，少數(shù)病人發(fā)生脈搏加快或呼吸障礙,，一般系暫時性，可恢復(fù)正常,。手術(shù)中對迷走神經(jīng)的機(jī)械性刺戳,，如牽拉、鉗夾,、挫傷,，可能引起嚴(yán)重的呼吸,、循環(huán)障礙甚至死亡。
（5）面神經(jīng)下頜緣支損傷：走行于頸闊肌深面,，下頜緣支可行經(jīng)頜下緣上,、下約1cm范圍，分離皮瓣至頜下緣時,，應(yīng)注意勿損傷該神經(jīng)分支,，造成口角歪斜。
（6）舌神經(jīng)損傷：多發(fā)生在結(jié)扎,、切斷頜下腺導(dǎo)管時,，故在舌骨舌肌前緣應(yīng)注意保護(hù)舌神經(jīng)。舌神經(jīng)損傷可引起同側(cè)舌及口底黏膜等感覺障礙,。
（7）舌下神經(jīng)損傷：舌下神經(jīng)在二腹肌的深面下行進(jìn)入頸動脈三角,，越過頸內(nèi)、外動脈的淺面,，經(jīng)二腹肌深面進(jìn)入頜下三角,，該神經(jīng)損傷將導(dǎo)致患側(cè)舌肌麻痹并萎縮。
（8）喉返神經(jīng)損傷：在甲狀腺癌清除氣管旁淋巴結(jié)時充分顯露是防止誤傷喉返神經(jīng)的良策,。如神經(jīng)切斷,，應(yīng)做對端吻合，先將斷端修齊,，準(zhǔn)確對合后縫合神經(jīng)外膜,。如斷端張力過大應(yīng)做神經(jīng)移植術(shù)。
（9）防止胸膜穿破與縱隔氣腫：解剖鎖骨上內(nèi)段時,，因嚴(yán)重粘連而強(qiáng)行分離組織所致,，胸膜穿破后，有發(fā)紺,、煩躁,、呼吸困難等，應(yīng)立即用紗布封閉胸膜穿破口,，按氣胸治療原則處理,。對清醒的病人，應(yīng)立即給氧,、輔助呼吸和氣管插管術(shù),，待情況穩(wěn)定后仔細(xì)檢查裂口部位，對一般的小裂口,，可將周圍軟組織縫合將裂口封閉,。
（10）避免發(fā)生頸動脈竇綜合征：在解剖頸動脈分叉處，切勿擠壓或用強(qiáng)力牽引。手術(shù)中應(yīng)先做局部封閉,，以避免心動過緩或血壓下降等頸動脈竇綜合征,。
【術(shù)后處理】
頸部廣泛解剖，淋巴管和血管的損傷易引起皮下積液,，故應(yīng)十分重視有效的負(fù)壓吸引,，以保證皮瓣下無死腔。
手術(shù)后發(fā)生口腔內(nèi)舌或口底水腫,，影響呼吸。應(yīng)酌情做氣管切開,。
涉及口腔手術(shù)的病人,，術(shù)后需置鼻飼管。
【主要并發(fā)癥】
（1）出血：術(shù)中止血不徹底,，血管結(jié)扎線脫落所致,。術(shù)后24~48h內(nèi)若引流管內(nèi)有大量新鮮血液或切口處有血腫，應(yīng)及時將傷口縫線部分拆除,，清除積血,，發(fā)現(xiàn)動脈性出血，應(yīng)做手術(shù)探查施行有效的止血措施,。
（2）窒息：氣管插管時間過長,，損傷聲門黏膜導(dǎo)致聲門水腫或在術(shù)中損傷喉返神經(jīng)所致，有嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)做氣管切開術(shù),。激素有預(yù)防和減輕聲門水腫的作用,。
（3）乳糜瘺：左側(cè)頸部根治術(shù)引起胸導(dǎo)管損傷未能及時結(jié)扎所致。如在術(shù)后2~3d見傷口有白色水樣或乳狀液體引流物引出,，培養(yǎng)無菌,，可先在鎖骨上區(qū)用敷料壓迫，促其自然愈合,。若引流的乳糜液持續(xù)2~3d仍不減少,，應(yīng)探查創(chuàng)口尋找破裂口予以結(jié)扎、縫合,。采用前斜角肌組織瓣做漏液處局部加強(qiáng)縫合的效果不佳,。如難縫合時，可試用碘仿紗條填塞,，在以后1周內(nèi)逐日分次抽出,。
乳糜液體可沿頸部筋膜間隙進(jìn)入縱隔，并可穿破縱隔進(jìn)入胸腔形成乳糜胸,，必要時應(yīng)做胸腔穿刺術(shù)或行胸腔閉式引流,。若引流量大而無好轉(zhuǎn)者，需開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管。
（4）感染：施行口腔及咽喉處聯(lián)合根治術(shù)時,，易有創(chuàng)口污染及引流不暢,，是造成感染的主要原因，可形成口咽瘺,。術(shù)前清潔口腔,，手術(shù)中創(chuàng)口引流通暢，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,，應(yīng)用抗生素均有利于病人的康復(fù),。
（5）皮瓣壞死：接受過術(shù)前放射線治療或切口及皮瓣設(shè)計不當(dāng)以及引流不佳等均能影響皮瓣愈合甚至發(fā)生大面積皮瓣壞死，導(dǎo)致頸部重要的血管暴露和壞死破裂,。應(yīng)適時做植皮術(shù)或用轉(zhuǎn)移皮瓣將創(chuàng)口修復(fù),。小灶性組織壞死經(jīng)一般清創(chuàng)處理均可自愈。
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