本例小結(jié)：

1.病灶位于右肺上葉前段，密度均勻,，寬基底緊貼葉間裂胸膜面,，貼面平直，上緣不規(guī)則,，可見(jiàn)棘狀突起，未見(jiàn)支氣管進(jìn)出或受累,。未見(jiàn)磨玻璃暈影及衛(wèi)星灶,。

2.良性病變,，如炎性病灶。此外,，患者年輕,，病灶稍大、邊界清楚,，胸膜密切相關(guān),，還應(yīng)當(dāng)想到“炎性肌纖維母細(xì)胞瘤”的可能性。

知識(shí)鏈接

概述 

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤 ( Inflammatory myofibroblastic tumor, IMT) 是一種少見(jiàn)而獨(dú)特的間葉性腫瘤,，涵蓋了以往從炎性反應(yīng)性病變到腫瘤的一系列診斷,。以往的許多命名如漿細(xì)胞肉芽腫，纖維黃色肉芽腫,，肌纖維母細(xì)胞瘤,，黏液樣錯(cuò)構(gòu)瘤，炎性纖維肉瘤及炎性假瘤等都曾用來(lái)描述本病,。近年來(lái),，隨著免疫組織化學(xué)，分子生物學(xué)及電鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用,，對(duì)本病進(jìn)行了明確限定,，避免了以往 命名和診斷的混亂。

病因與遺傳學(xué) 

IMT 確切病因仍不清楚,，相關(guān)因素有：手術(shù),、創(chuàng)傷、炎癥,、異常修復(fù),。EB 病毒或特殊細(xì)菌感染，也有報(bào)道腫瘤中檢出 HHV- 8 序列及白介素 - 6 和 CyclinD1 的過(guò)表達(dá)及發(fā)生于 Wilm 瘤治療后,。近年不少研究證實(shí)部分 IMT 中顯示間變性淋巴瘤激 酶( ALK) 的表達(dá)和基因重排,， ALK 基因重排位點(diǎn)在 2p23 。基因重排常見(jiàn)于兒童及年輕人,， 40 歲以上患者不常見(jiàn),。.有報(bào)道在 32 周胎兒體內(nèi)( 腰椎 旁) 發(fā)現(xiàn) IMT， 腫瘤核型顯示染色體 2 與染色體 11 移位,，熒光原位雜交證實(shí)基因重排,。腫瘤還顯示 ALK 基因和 Rb- 2 蛋白基因融合，融合部位是原肌球蛋白的兩個(gè)相關(guān)基因 TPM3 與 TPM4,， 網(wǎng)絡(luò)蛋白重鏈( CLTC) 和半胱氨酰- tRNA 合成酶(CARS) 基因是融合的伙伴,，這些基因異常的表現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)了 IMT 的本質(zhì)是一種克隆性，腫瘤性增生。ALK 基因重排和蛋白的激活限于肌纖維母細(xì)胞,，炎性細(xì)胞正常,。腫瘤中漿細(xì)胞為多克隆性增生，已被免疫組化和 PCR 證實(shí),。另有研究顯示,，IMT中 ALK 陽(yáng)性細(xì)胞缺乏肌纖維母細(xì)胞表型，提示可能是不成熟的原始間葉細(xì)胞,。應(yīng)用 RT- PCR,，F(xiàn)ISH 等分子生物學(xué)技術(shù)證實(shí)， ALK 的表達(dá)還見(jiàn)于其他軟組織腫瘤,，如橫紋肌肉瘤,，脂肪性腫瘤，尤文氏瘤,，原始神經(jīng)外胚葉腫瘤,，惡性纖維組織細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤等,，但這些腫瘤 ALK 的表達(dá)僅為低水平,，且未發(fā)現(xiàn) ALK 基因的融 合轉(zhuǎn)錄。ALK 基因擴(kuò)增見(jiàn)于少數(shù)間葉性腫瘤,，而 ALK 基因重排僅見(jiàn)于 IMT,，可能僅代表間葉腫瘤一 個(gè)亞型，因此對(duì)ALK 改變的分子學(xué)機(jī)制尚待進(jìn)一 步探討,。

臨床 

IMT兒童和青年多見(jiàn), 成人也可發(fā)生,。主要見(jiàn)于肺部，也見(jiàn)于肺外各處軟組織,，頭頸,，上呼吸道，內(nèi)臟,，泌尿生殖道,，軀干及四肢等， 肝膽系統(tǒng)發(fā) 病有上升趨勢(shì),，少見(jiàn)部位如脾臟,，心臟，女性生殖道 IMT 也有報(bào)道,。.腹腔內(nèi) IMT 常見(jiàn)于 20 歲以下青少年及兒童,，可浸潤(rùn)?quán)徑K器，易誤診為惡性腫瘤 ,。臨床表現(xiàn)局部腫塊,，少數(shù)呈現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié),，可在同一部位多發(fā)，也有在多個(gè)器官,，部位同時(shí)及先后發(fā)現(xiàn)多個(gè) IMT 病灶,。.部分病例伴疼痛及發(fā)熱,，倦 怠,，盜汗，體重減輕等全身癥狀,。實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血,，血小板增多，血沉加快及多克隆高丙球蛋白血癥,。腫物切除后癥狀消失,，癥狀再次出現(xiàn)提示腫 瘤復(fù)發(fā)。頭頸區(qū) IMT 主要在眼眶,、喉,、口、咽及副鼻竇,。一般無(wú)全身癥狀,，僅出現(xiàn)鼻堵，咽喉腫痛,，聲嘶,，發(fā)音困難和喘鳴等局部癥狀。

組織病理學(xué) 

腫瘤無(wú)包膜,，由增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成,。細(xì)胞呈梭形， 胞漿淡嗜酸性,，可見(jiàn)核仁,，細(xì)胞有輕度或灶狀異型性， 核分裂數(shù)量不等,，缺乏不典型核分裂,。腫瘤中散在大量炎癥細(xì)胞，多為淋巴細(xì)胞,，漿細(xì)胞,，也有組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞,。

組織學(xué)分三型：

粘液型: 間質(zhì)明顯水腫及粘液樣變,， 其間穿插肥胖的梭形細(xì)胞及各種炎細(xì)胞和黃素化組織細(xì)胞，核分裂易見(jiàn).類似肉芽組織或結(jié)節(jié)性筋膜炎,。

梭形細(xì)胞型：腫瘤富于細(xì)胞,，瘤細(xì)胞常排列成人字形或旋渦狀,，并見(jiàn)周圍血管生長(zhǎng)現(xiàn)象， 可見(jiàn)正常核分裂,，漿細(xì)胞散在分布,，其他炎細(xì)胞聚集成團(tuán)，此型與纖維組織細(xì)胞瘤,，平滑肌腫瘤和胃腸道間質(zhì)瘤等梭形細(xì)胞腫瘤相似,。細(xì)胞密集異型性明顯時(shí)還極似梭形細(xì)胞肉瘤 /癌。

纖維型: 片狀纖維化間質(zhì)中見(jiàn)淋巴細(xì)胞和大量漿細(xì) 胞浸潤(rùn), 即所謂漿細(xì)胞肉芽腫樣圖象.致密成片的 膠原纖維類似疤痕或帶狀纖維瘤病,。.少數(shù)腫瘤可出現(xiàn)點(diǎn)狀或大片鈣化和骨化,，也可出現(xiàn)壞死，局部侵犯甚至轉(zhuǎn)移,。

免疫組織化學(xué) 

免疫組織化學(xué)的意義在于證實(shí)肌纖維母細(xì)胞的免疫表型,， 排除其他診斷。梭形細(xì)胞表達(dá)間葉細(xì)胞標(biāo)記 Vim 和肌源性標(biāo)記 SMA,MSA.Vim 通常強(qiáng)陽(yáng)性,，胞質(zhì)彌漫著色, 偶爾為灶性.SMA,MSA 反應(yīng)為灶性或彌漫性,。此外部分陽(yáng)性的有：Desmin, Actin,Calponin( 肌源性標(biāo)記)，Cytokeratin,，EMA( 上 皮標(biāo)記),，CD 68，CD 30,，α1-抗胰蛋白酶,，α1-抗糜蛋白酶，溶菌酶(組織細(xì)胞標(biāo)記),。表達(dá)陰性的有：S-100,，肌紅蛋白，CD 34,，CD 117,，CD 21，CD 23,，hCaldesmon,。近年發(fā)現(xiàn)IMT中ALK-1表達(dá)率高，免疫組化陽(yáng)性率可達(dá)89%,，提示可作為一項(xiàng)診斷指標(biāo),。

影像表現(xiàn)

1、發(fā)生于肺內(nèi)的IMT為單發(fā)病灶．多位于肺外周胸膜下,；

2,、中央型病變邊界較清楚．可伴肺不張，內(nèi)部可見(jiàn)形態(tài)多樣的鈣化．尤以兒童患者更常見(jiàn),；

3,、周圍型病變表現(xiàn)為不規(guī)則腫物,。瘤一肺界面模糊．可見(jiàn)粗長(zhǎng)毛刺或棘狀突起，與肺癌的短毛刺不同,；病變某一層面可見(jiàn)一側(cè)邊緣平直呈刀切樣改變．即“平直征”,。可能是病灶邊緣纖維化牽拉所致,，也可能與病灶沿肺葉或段的邊形成有關(guān),；病變邊緣還可成尖角狀改變，可能是病灶周圍胸膜粘連及纖維組織增生所致,；這些征象可作為鑒別肺良惡性腫瘤的參考,；

4,、腫瘤強(qiáng)化明顯,并且呈漸進(jìn)性強(qiáng)化,CT值增加常 ＞ 60HU;

5,、合并肺門,縱隔淋巴結(jié)腫大者少見(jiàn);

6、出現(xiàn)胸腔及心包積液者少見(jiàn),。

鑒別診斷 

1,、纖維瘤病 它是由分化好的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，在增生細(xì)胞之間有數(shù)量不等的膠原纖維構(gòu)成,，纖維多而彌漫,，細(xì)胞成分少，常無(wú)明顯炎性細(xì)胞,，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),，與炎性肌纖維母細(xì)胞瘤不難鑒別 . 

2 、惡性纖維組織細(xì)胞瘤與本病最易混淆 也有梭形細(xì)胞及炎細(xì)胞,，但腫瘤細(xì)胞多形性,，異型性明顯，異型性的纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞常形成特征性的車輻狀結(jié)構(gòu),，有多少不等的黃色瘤細(xì)胞,，核分裂活躍，可見(jiàn)病理性核分裂像,。免疫組化：組織細(xì)胞標(biāo)記物 α1_ACT 等常陽(yáng)性,，肌原性標(biāo)記抗體不表達(dá)。

3,、平滑肌肉瘤 本病多發(fā)生于中老年人,，兒童罕見(jiàn)。好發(fā)生于子宮和胃腸道,，易出現(xiàn)壞死及囊性變,。鏡下平滑肌肉瘤細(xì)胞胞漿豐富，紅染,，核鈍圓,，膠原成分少,，一般無(wú)炎性細(xì)胞。免疫組化 Smactin,，Desmin 呈彌漫的強(qiáng)陽(yáng)性,。

4、間皮瘤 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤若發(fā)生在腸系膜 ,網(wǎng)膜而瘤組織缺乏炎細(xì)胞時(shí),應(yīng)與間皮瘤鑒別,。但間皮瘤細(xì)胞具有雙向分化能力,，可出現(xiàn)上皮巢及腺樣結(jié)構(gòu)，免疫組化 Vimentin,，EMA 或 CK 陽(yáng)性,，電鏡下細(xì)胞表面常有細(xì)長(zhǎng)微絨毛。

5 ,、硬化性淋巴瘤 本病也有纖維組織增生,，但有異型淋巴細(xì)胞，免疫組化肌原性標(biāo)記陰性,，LCA 陽(yáng)性,。

6 其它 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤還應(yīng)與結(jié)節(jié)性筋膜炎，橫紋肌肉瘤,，多形性粘液性肉瘤,，胃腸道間質(zhì)瘤，肉瘤樣癌等有相似組織學(xué)特點(diǎn)的腫瘤鑒別,。

預(yù)后 

絕大部分IMT臨床過(guò)程表現(xiàn)良性, 病程惰性,，遷延。有ALK 表達(dá)的一般預(yù)后較好,。也有個(gè)別自發(fā)消退的病例,。局部復(fù)發(fā)率約 25 % , 復(fù)發(fā)間隔時(shí)間數(shù)月至最長(zhǎng) 9 年, 復(fù)發(fā)一至數(shù)次, 未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與局部侵犯和ALK 改變相關(guān)。腫瘤可局部浸潤(rùn), 頭頸部 IMT 更具有侵襲性, 偶有局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移,。目前僅根據(jù)組織學(xué)尚不能預(yù)測(cè)具體病例的復(fù)發(fā)或惡變,。與局部復(fù)發(fā)有關(guān)的因素有: 多結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)，細(xì)胞異型性,，神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞,，表達(dá)TP53，異倍體核型,，局部浸潤(rùn)以及病變相鄰重要器官,。有個(gè)別報(bào)胃腸道，骨骼肌多發(fā)性 IMT,，患者數(shù)周后死于惡液質(zhì),。經(jīng)尸體解剖常規(guī)病理及免疫 組化證實(shí) IMT 診斷。

治療 

如考慮 IMT 診斷, 即可避免不必要的根治性手術(shù),。通?？赏ㄟ^(guò)保守切除治愈,， 但邊緣切除干凈后仍可復(fù)發(fā)。不能切除的病變或復(fù)發(fā)性肺及頭頸部病變可選擇皮質(zhì)激素治療,。采用大劑量皮質(zhì)類固醇和非皮質(zhì)類固醇抗炎藥物治療,，部分患者癥狀消退。一些病例建議采用采用放療和化療,， 而放療時(shí)也必須考慮到放射野將來(lái)可能的惡性腫瘤,。現(xiàn)有資料顯示化療和放療對(duì)IMT療效不明顯。鑒于有惡性IMT,，遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移和多年后復(fù)發(fā)的病例,，有必要進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪。