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石漢平,，楊劍，張艷 中國科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院 中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院普外科 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 營(yíng)養(yǎng)教育是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基本內(nèi)容,，是營(yíng)養(yǎng)療法的首選方法,。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)教育遵循一般人群營(yíng)養(yǎng)教育的基本原則,，但更具針對(duì)性，其內(nèi)容比一般人群營(yíng)養(yǎng)教育更加豐富,，包括如下10個(gè)方面：回答患者、家屬及照料者提出的問題,，告知營(yíng)養(yǎng)診斷目的,，完成飲食、營(yíng)養(yǎng)與功能評(píng)價(jià),，查看實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查結(jié)果,，傳授營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、提出飲食,、營(yíng)養(yǎng)建議,，介紹腫瘤的病理生理知識(shí)，討論個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,，告知營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能遇到的問題及對(duì)策,，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，規(guī)劃并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)隨訪,。研究證明,，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用而且有效的措施,。營(yíng)養(yǎng)教育不僅僅是傳授飲食,、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，更加重要的是學(xué)習(xí)如何改善營(yíng)養(yǎng),，改變飲食行為,，養(yǎng)成良好的飲食、營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣,，從而改善營(yíng)養(yǎng)與健康,。因此，營(yíng)養(yǎng)教育是一個(gè)長(zhǎng)期的過程,，是一個(gè)養(yǎng)成的過程,。腫瘤患者由于營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高、原因更加復(fù)雜,、后果更為嚴(yán)重,，因而更加需要接受長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)教育，以縮短住院時(shí)間,，減少并發(fā)癥,，改善臨床結(jié)局，進(jìn)而提高生活質(zhì)量,，延長(zhǎng)生存時(shí)間,。 通信作者：石漢平（[email protected]） 原文參見：腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng). 2017;4(1):1-6. 營(yíng)養(yǎng)教育是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基本內(nèi)容，是營(yíng)養(yǎng)療法的首選方法。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)教育遵循一般人群營(yíng)養(yǎng)教育的基本原則,，但更具針對(duì)性,，其內(nèi)容比一般人群營(yíng)養(yǎng)教育更加豐富，包括如下10個(gè)方面,，見圖1,。 圖1、腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育的基本內(nèi)容 1 回答患者的問題 腫瘤是一種嚴(yán)重的消耗性疾病,，其影響不僅僅表現(xiàn)在生理上,，而且表現(xiàn)在心理上，由此衍生出的營(yíng)養(yǎng)問題非常多,、非常雜,。在實(shí)際工作中最為常見的問題包括【1】：什么食物可以預(yù)防和治療腫瘤，如何吃可以使患者更快恢復(fù),，是否需要忌口,，能否吸煙、喝酒,，與腫瘤患者一起吃飯會(huì)被傳染嗎,，魚、肉可以吃嗎,，吃素有效嗎,，“辟谷”能餓死腫瘤嗎，人參,、冬蟲夏草等保健品及補(bǔ)品可以吃嗎,。積極回答患者、家屬及照料者的問題,，為他們答疑解惑,，澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū)，傳播科學(xué)知識(shí),，引導(dǎo)合理營(yíng)養(yǎng),，是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育的最基本、最重要的內(nèi)容,，是腫瘤患者五階梯營(yíng)養(yǎng)療法的第一階梯,，是促進(jìn)腫瘤患者順利康復(fù)的有效措施。 2 告知營(yíng)養(yǎng)診斷目的 并不是所有腫瘤患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良,，并不是所有腫瘤患者都需要接受營(yíng)養(yǎng)療法,。甄別營(yíng)養(yǎng)不良的患者需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)診斷。腫瘤患者的診斷應(yīng)該常規(guī)包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),，一個(gè)完整的腫瘤患者診斷應(yīng)該包括腫瘤診斷,、并存病診斷,、營(yíng)養(yǎng)診斷三個(gè)部分。營(yíng)養(yǎng)診斷的目的就是判斷患者有無營(yíng)養(yǎng)不良,、判斷營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度,、了解患者是否合并代謝紊亂、判斷患者能否從營(yíng)養(yǎng)療法中獲益,、是否需要代謝調(diào)節(jié)治療,，從而使?fàn)I養(yǎng)療法有的放矢，保證營(yíng)養(yǎng)療法及時(shí)而合理,；同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)素的濫用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)及代謝負(fù)擔(dān),。營(yíng)養(yǎng)診斷不僅僅在入院時(shí)實(shí)施,，在治療過程中也應(yīng)不斷地進(jìn)行再評(píng)價(jià)。 腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)診斷包括營(yíng)養(yǎng)篩查,、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合評(píng)價(jià)三級(jí)診斷【2】,，各級(jí)診斷的內(nèi)容和目的是不一樣的。營(yíng)養(yǎng)篩查（一級(jí)診斷）的目的在于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),，有風(fēng)險(xiǎn)的患者要制定營(yíng)養(yǎng)療法計(jì)劃,，同時(shí)實(shí)施進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（二級(jí)診斷）的目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并將營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分度,，從而指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)療法,。綜合評(píng)價(jià)（三級(jí)診斷）的目的就是為了對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的原因、類型及代謝情況進(jìn)行分析,。三級(jí)診斷的實(shí)施時(shí)機(jī),、采用方法、實(shí)施人員也都是不一樣的,。 3 完成飲食,、營(yíng)養(yǎng)與功能評(píng)價(jià) 膳食調(diào)查是調(diào)查腫瘤患者每天進(jìn)餐次數(shù)，攝入食物的種類和數(shù)量等,，再根據(jù)食物成分表計(jì)算出該患者每日攝入的能量和其他營(yíng)養(yǎng)素,，然后與推薦供給標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，判斷膳食質(zhì)和量能否滿足患者所需,，并了解膳食計(jì)劃,，食物分配和烹調(diào)加工過程中存在的問題，提出改進(jìn)措施,。常用方法有詢問法,、膳食史法，調(diào)查日數(shù)為5～7日,。 患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）是腫瘤患者首選的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,，得到美國營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)及中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)的大力推進(jìn)【3】,。該工具由患者自我評(píng)估及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成【4】，因而需要患者,、醫(yī)務(wù)人員的密切配合,，從而保證營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確。 功能評(píng)價(jià)包括健康狀況自我評(píng)分,、肌肉功能評(píng)價(jià)及生活質(zhì)量（QOL）評(píng)價(jià),。健康狀況自我評(píng)分常用卡氏評(píng)分法（KPS）；肌肉功能常用握力和6分鐘步行試驗(yàn),；QOL常用EORTCQLQ-C30V3.0中文版,，包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài),、社會(huì)功能狀態(tài),、主觀判斷與滿意度四個(gè)方面。 膳食調(diào)查,、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及功能評(píng)價(jià)都是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)診斷的核心內(nèi)容,，是一種逐漸推進(jìn)的診斷方法。膳食調(diào)查反映飲食攝入現(xiàn)狀,；PG-SGA反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,，即飲食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)后果；功能評(píng)估反映飲食,、營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體生理,、心理功能的影響。三者不能互為替代,。 4 查看實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查結(jié)果 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查,、儀器檢查是疾病和營(yíng)養(yǎng)診斷不可或缺的基本手段，也是制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的重要依據(jù),，還是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療效的有效參數(shù),。 營(yíng)養(yǎng)不良是一種綜合征，包括能量和多種營(yíng)養(yǎng)素的攝入不足,、吸收障礙,、利用異常等多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及蛋白質(zhì),、脂肪,、碳水化合物、維生素,、礦物質(zhì)和水這六大營(yíng)養(yǎng)素【5】,。營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估只能獲得能量不足的營(yíng)養(yǎng)不良診斷，不能診斷其他如蛋白質(zhì)缺乏,、維生素缺乏,、礦物質(zhì)缺乏等類型營(yíng)養(yǎng)不良,，也難以分析營(yíng)養(yǎng)不良的原因、是否合并器官功能障礙,、是否存在代謝紊亂等,。因此，實(shí)驗(yàn)室檢查,、儀器檢查是必須的,。 對(duì)檢查結(jié)果的判斷要多維和動(dòng)態(tài)分析，不能孤立地,、靜止地分析某一項(xiàng)結(jié)果,，異常結(jié)果可能是真實(shí)的異常，也可能是操作錯(cuò)誤,，還可能是時(shí)機(jī)不當(dāng),。 5 提出飲食、營(yíng)養(yǎng)建議 腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)比任何其他疾病都要多,，其中最常見的誤區(qū)是忌口、偏飲偏食,、迷信素食,、迷戀保健品，其后果只能是營(yíng)養(yǎng)不良,、生活質(zhì)量下降,、生存時(shí)間縮短。破除誤區(qū),、傳授科學(xué)營(yíng)養(yǎng)知識(shí),、提出合理飲食、營(yíng)養(yǎng)建議十分重要,。 有患者認(rèn)為魚,、家禽、家畜等是發(fā)物,、是酸性食品,，因此不能吃。實(shí)際上,，上述動(dòng)物食物都是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源,，腫瘤患者蛋白質(zhì)需求高于健康人。2009年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南提出：腫瘤患者的氨基酸需要量推薦范圍最少為1g/kg/d到目標(biāo)需要量的1.2～2g/kg/d之間,。Bozzetti等【6】認(rèn)為,，腫瘤惡液質(zhì)患者蛋白質(zhì)的總攝入量（靜脈＋口服）應(yīng)該達(dá)到1.8～2g/kg/d，支鏈氨基酸（BCAA）應(yīng)該達(dá)到≥0.6g/kg/d,，必需氨基酸應(yīng)該增加到≥1.2g/kg/d,。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的短期沖擊營(yíng)養(yǎng)療法階段,，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)該達(dá)到2g/kg/d。而且營(yíng)養(yǎng)學(xué)沒有發(fā)物及酸性食品之說,，更何況人體有強(qiáng)大的酸堿平衡系統(tǒng),。單純素食無益于健康，主張葷素搭配,，植物性食物占70%～80%,，動(dòng)物性食物占20%～30%；主張粗細(xì)搭配,，粗加工食品與精加工食品搭配,，細(xì)糧（米、面）與雜糧（玉米,、小米,、紅薯等）搭配。反對(duì)忌口,，反對(duì)偏食,，建議增加食物品種，每天進(jìn)食20種以上食物,，每周進(jìn)食30種以上,，食物或營(yíng)養(yǎng)素來源（包括產(chǎn)地）愈雜愈好。主張：南方人增加一些北方食物,，北方人增加一些南方食物,；山區(qū)人增加一些海產(chǎn)品，海邊人增加一些山產(chǎn)品,；西方人增加一些東方食物,，東方人增加一些西方食物。保健品不等于營(yíng)養(yǎng)素,，不主張常規(guī)補(bǔ)充保健品,，推薦以增加果蔬攝入量來補(bǔ)充植物化學(xué)物。饑餓不能餓死腫瘤細(xì)胞,，只能引起營(yíng)養(yǎng)不良,，導(dǎo)致體重丟失，導(dǎo)致免疫力下降,，使腫瘤生長(zhǎng)更快,，患者生存時(shí)間縮短。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)【7】：高蛋白質(zhì)配方喂養(yǎng)動(dòng)物體重增加,，腫瘤體積縮小,，生存時(shí)間延長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)良好不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng),，而會(huì)提高免疫功能,，幫助殺滅腫瘤,，從而提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,。 6 宣教腫瘤的病理生理知識(shí) 腫瘤細(xì)胞是與生俱來的“生理細(xì)胞”,，正常細(xì)胞也可以突變?yōu)槟[瘤細(xì)胞，然而,，腫瘤細(xì)胞是否形成腫瘤取決于機(jī)體免疫功能,。有人總結(jié)了腫瘤細(xì)胞的十大特征【8,9】，見圖2,。 圖2,、腫瘤細(xì)胞的十大特征 惡性腫瘤從三個(gè)方面影響患者：①腫瘤在原發(fā)臟器或轉(zhuǎn)移臟器無限制生長(zhǎng)、破壞其正常生理結(jié)構(gòu),、導(dǎo)致所在器官的功能損害,；②腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、合成代謝,，消耗大量熱量和蛋白質(zhì),，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良；③腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥,、代謝因子,，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、免疫障礙,。 現(xiàn)代研究認(rèn)為，腫瘤是一種慢性疾病,，一種代謝性疾病,，一種低度慢性炎癥，營(yíng)養(yǎng)療法,、代謝調(diào)節(jié)治療可以發(fā)揮核心作用,，應(yīng)該成為腫瘤患者的一線療法或基礎(chǔ)治療【10,11】。 7 討論個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案 完整的腫瘤治療包括病因（病灶）治療,、癥狀治療及支持治療三個(gè)方面,。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是支持治療的核心，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的手段有飲食調(diào)整,、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),、腸外營(yíng)養(yǎng)三個(gè)方法，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的通路有口服,、管飼及靜脈三條途徑,，其中，口服方式最符合人體的生理特點(diǎn),，它包括口服飲食,，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）及全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）,；管飼包括經(jīng)鼻、經(jīng)胃及經(jīng)小腸管飼,；靜脈有外周靜脈,、中心靜脈兩條途徑。 通過前面的膳食調(diào)查,、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,、實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查結(jié)果，可以確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良,、是否需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù),，確定營(yíng)養(yǎng)支持療法的性質(zhì)是補(bǔ)充還是替代，確定患者的能量及營(yíng)養(yǎng)素需要量,，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持療法的療程,，從而根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持療法途徑,。 在實(shí)際工作中,，營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則【12】（圖3）：首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇ONS,、TEN/EEN,，最后選部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）、全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí),，應(yīng)該選擇上一階梯。 圖3,、營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療模式 8 告知營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能遇到的問題及對(duì)策 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)作為一種治療手段同樣會(huì)遇到各種各樣的問題,，包括各類不適與并發(fā)癥等，告知患者可能遇到的問題及其對(duì)策,，可以顯著提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的依從性,。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥如下： 8.1 誤吸 誤吸是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胃,、食管反流所致,，意識(shí)不清或嘔吐反射減弱的患者更易發(fā)生。引起誤吸的危險(xiǎn)因素還包括食管括約肌無力,，體位不當(dāng),，喂養(yǎng)管管徑過大，胃內(nèi)食物潴留,。喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30°～50°,，喂養(yǎng)結(jié)束后應(yīng)保持該姿勢(shì)30分鐘，處理胃潴留，促進(jìn)胃排空,，可以有效減少誤吸的發(fā)生率,。 8.2 胃潴留 胃潴留是誤吸的一個(gè)重要誘因。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),，特別是手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速率應(yīng)循序漸進(jìn),、逐漸升高，從10ml/h開始,，每天增加10～30ml,，如第1天10～30ml/h，第2天20～60ml/h,，第3天30～90ml/h,，如果不能耐受，則回到以前的可耐受速率,。 經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48小時(shí)內(nèi),，應(yīng)常規(guī)檢查有無腹脹，每4～6小時(shí)聽腸鳴音1次,，每3～4小時(shí)測(cè)定胃殘余量（GRV）1次,，最大GRV≤250ml或不應(yīng)超過輸注量的50%。如果第一個(gè)4小時(shí)GRV＞250ml,，抽吸胃內(nèi)液體,，開始使用胃動(dòng)力藥，繼續(xù)相同速率的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),；如果4小時(shí)后仍然GRV＞250ml,，去除全部殘余量，以30ml/h遞減腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速率直至維持30ml/h,，繼續(xù)使用胃動(dòng)力藥,，并可考慮幽門后路徑實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者如果出現(xiàn)胃潴留,，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)或終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),。 8.3 腹瀉 腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥,。其原因可能與營(yíng)養(yǎng)液低溫、營(yíng)養(yǎng)液過量,、感染,、藥物、食物種類,、營(yíng)養(yǎng)管部位,、喂養(yǎng)頻率、乳糖不耐受及腸道吸收功能障礙等多種因素相關(guān)。排除感染,、本身腸道功能紊亂,、藥物相關(guān)因素（如抗生素、抗心律失常藥等）,、焦慮等無關(guān)營(yíng)養(yǎng)的腹瀉后,，再通過以下措施緩解腹瀉：①在配置和使用過程中，嚴(yán)格無菌操作,，做到現(xiàn)配現(xiàn)用,；②調(diào)整輸注速度和喂養(yǎng)頻率，遵循濃度由低到高,、容量從少到多,、速度由慢到快的原則；③調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,，檢查是否存在引起腹瀉的相關(guān)物質(zhì)如乳糖,，或改用含有可溶性膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方；④如果懷疑腸道吸收功能受損,，可換用低聚或單體配方,、谷氨酰胺配方、短肽配方,；⑤若嚴(yán)重腹瀉持續(xù)存在且無法解決,，可考慮藥物治療或腸外營(yíng)養(yǎng)。 9 預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是一項(xiàng)整體治療,，其療效是確切的,、可評(píng)價(jià)的，其療效的預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)是整體的,、多參數(shù)的,，包括10個(gè)方面：攝食情況、實(shí)驗(yàn)室（生物化學(xué)）檢查,、能耗水平（代謝率）,、人體學(xué)測(cè)量、人體成分分析,、體能評(píng)價(jià),、心理評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià),、病灶（體積及代謝活性）及生存時(shí)間,。 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)并非僅僅提供能量及營(yíng)養(yǎng)素、治療營(yíng)養(yǎng)不良,，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝,、控制腫瘤【13】,。這些目標(biāo)分為兩個(gè)層次：基本目標(biāo)和最高目標(biāo)?；疽螅菏菨M足營(yíng)養(yǎng)需求,、改善營(yíng)養(yǎng)狀況。具體要求是四個(gè)達(dá)標(biāo)：滿足90%液體目標(biāo)需求,、≥70%（70%～90%）能量目標(biāo)需求,、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營(yíng)養(yǎng)素目標(biāo)需求。最高目標(biāo)：是調(diào)節(jié)異常代謝,、改善免疫功能,、修飾炎癥反應(yīng)，控制疾?。ㄈ缒[瘤）,、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間,。 具體到臨床實(shí)踐上,，希望通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，增加患者體重,，提高瘦體組織量（肌肉量）,，改善體能（如提高握力），提高手術(shù),、放療,、化療等抗腫瘤治療的耐受力，保證抗腫瘤治療的足量,、按時(shí),、順利實(shí)施，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥,，縮短住院時(shí)間,，節(jié)省住院治療費(fèi)用。其最終目標(biāo)是提高治療效果,、改善生活質(zhì)量,、延長(zhǎng)生存時(shí)間。 10 規(guī)劃并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)隨訪 營(yíng)養(yǎng)教育不僅僅是傳授飲食,、營(yíng)養(yǎng)知識(shí),，更加重要的是學(xué)習(xí)如何改善營(yíng)養(yǎng)，改變飲食行為,，養(yǎng)成良好的飲食、營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣,，從而改善營(yíng)養(yǎng)與健康,。因此，營(yíng)養(yǎng)教育是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，是一個(gè)養(yǎng)成的過程,，所以,，隨訪十分重要。營(yíng)養(yǎng)教育成功與否,，其關(guān)鍵部分是進(jìn)行定期的營(yíng)養(yǎng)隨訪,，營(yíng)養(yǎng)隨訪是了解營(yíng)養(yǎng)療法有效性和飲食攝入是否充足的重要方法，它同時(shí)還承擔(dān)著一部分教育和干預(yù)的內(nèi)容,。初次實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育時(shí),，要為每一個(gè)患者建立隨訪檔案，制定營(yíng)養(yǎng)隨訪計(jì)劃,，預(yù)約隨訪時(shí)間,。腫瘤患者由于生理和心理的問題以及營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重性，更加需要接受長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)教育,，以維持健康的飲食習(xí)慣和良好的生活習(xí)慣,。 傳統(tǒng)的隨訪方法有醫(yī)院就診、家庭訪問,、通信隨訪,、電話隨訪等，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的出現(xiàn)極大地提高了隨訪的效果和隨訪率,，改變了傳統(tǒng)的隨訪方式,，但是不能取代傳統(tǒng)的醫(yī)院門診就診。 隨訪應(yīng)該在固定的時(shí)間,，由固定的營(yíng)養(yǎng)支持療法小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施,。出院后1個(gè)月內(nèi)，建議每周隨訪一次,；出院后2～3個(gè)月,，建議每2周隨訪一次；出院后3～6個(gè)月,，建議每月隨訪一次,；出院6個(gè)月后，每3個(gè)月隨訪一次,；出現(xiàn)任何問題不能自行解決時(shí),，隨時(shí)隨訪或去醫(yī)院就診。 隨訪內(nèi)容包括上面討論的營(yíng)養(yǎng)教育的9個(gè)方面內(nèi)容,，重點(diǎn)是了解疾病情況,、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及影響因素的評(píng)估、回答患者提出的問題,、提出營(yíng)養(yǎng)療法建議,、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,、指導(dǎo)下一階段營(yíng)養(yǎng)療法。 研究已經(jīng)證明：腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì),、實(shí)用而且有效的措施,。Isenring等【14】報(bào)告?zhèn)€體化的膳食營(yíng)養(yǎng)咨詢或教育，無論是否補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑,，都可以有效地預(yù)防抗腫瘤治療引起的體重丟失,，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量,，從而保證治療的順利進(jìn)行,。Ravasco等【15】將111例結(jié)直腸癌放療患者均分為3組：第1組患者接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢和教育，第2組患者接受飲食補(bǔ)充并攝入常規(guī)食物,，第3組攝入常規(guī)食物,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1組患者能量及蛋白質(zhì)攝入顯著增加,，不良事件發(fā)生率顯著減少,，生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，與第2,、3組比較,，差異顯著，見圖4,。 圖4,、不同治療對(duì)腫瘤患者生存概率的影響 國內(nèi)一項(xiàng)薈萃分析比較了常規(guī)護(hù)理和個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)兩種方法對(duì)腫瘤患者的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者生活質(zhì)量明顯提高【16】,。 營(yíng)養(yǎng)教育不僅僅是傳授飲食,、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，更加重要的是學(xué)習(xí)如何改變飲食行為,，養(yǎng)成良好的飲食,、營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣，從而改善營(yíng)養(yǎng)與健康,。因此,，營(yíng)養(yǎng)教育是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，是一個(gè)養(yǎng)成的過程,。腫瘤患者由于營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高,、原因更加復(fù)雜、后果更為嚴(yán)重,，因而更加需要接受長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)教育,，以縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥,，改善臨床結(jié)局,，進(jìn)而提高生活質(zhì)量,，延長(zhǎng)生存時(shí)間。 參考文獻(xiàn)
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