作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科  張雨濛,、劉梅林

美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC/AHA）頒布了最新版心血管疾病一級預(yù)防指南（2019）（文末可下載全文）,，強(qiáng)調(diào)盡管近幾十年來，動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的預(yù)后已有顯著改善,， ASCVD仍然是全球患病率,、死亡率最高的疾病。歸因于預(yù)防策略實施不理想以及ASCVD危險因素未控制,。指南涉及生活方式,，風(fēng)險評估，煙草,、體重,、血壓、膽固醇管理以及阿司匹林應(yīng)用,，關(guān)鍵信息如下,。

終生堅持健康生活方式

終生堅持健康生活方式是預(yù)防ASCVD、心衰,、房顫的最重要的措施,，強(qiáng)調(diào)以患者為中心采取綜合措施預(yù)防ASCVD。開展團(tuán)隊為基礎(chǔ)的健康管理是預(yù)防心血管疾病的有效措施,，臨床醫(yī)生應(yīng)評估影響個體健康的社會決定性因素,，以便進(jìn)行治療決策。涉及心血管危險因素,、飲食,、鍛煉及體力活動、肥胖與減重四個方面的評估,。

如：定期評估成年人的社會心理壓力因素并提供適當(dāng)?shù)淖稍?，?-6年進(jìn)行健康認(rèn)知力評估。應(yīng)評估飲食,、身體狀態(tài)及社會,、文化的影響，以及妨礙堅持健康心臟飲食存在的問題,，關(guān)注社會經(jīng)濟(jì)處于劣勢的群體及老年人,，評估社區(qū)環(huán)境和體育活動設(shè)施。

ASCVD風(fēng)險評估

對于年齡在40-75歲的人群,，應(yīng)進(jìn)行ASCVD10年風(fēng)險評估,，并在開始藥物治療前醫(yī)生與患者討論心血管風(fēng)險，決定是否給與降壓,、他汀或阿司匹林治療,。是否存在額外的風(fēng)險增強(qiáng)因素有助于指導(dǎo)特定個體進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)決策,。對于20-39歲人群，每4-6年應(yīng)對傳統(tǒng)ASCVD危險因素進(jìn)行評估,；對于臨界風(fēng)險（10年ASCVD風(fēng)險在5-7.5%）或中危人群（10年ASCVD風(fēng)險在7.5-20%）,，應(yīng)考慮以下風(fēng)險增強(qiáng)因素以指導(dǎo)預(yù)防決策，仍不能確定者可進(jìn)行冠脈鈣化積分測量,。

＊ASCVD風(fēng)險增強(qiáng)因素

• 早發(fā)ASCVD家族史（男性發(fā)病年齡<55歲,，女性發(fā)病年齡<65歲）

• 原發(fā)高膽固醇血癥（LDL-C 160-189mg/dL（4.1-4.8mmol/L）

• 非HDL-C 190-219mg/dL（4.9-5.6mmol/L））

• 慢性腎臟病（eGFR 15-59ml/min/1.73m²伴或不伴蛋白尿,，未進(jìn)行透析或腎移植）

• 代謝綜合征

• 女性先兆子癇,、早絕經(jīng)

• 慢性炎癥性疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、銀屑病、HIV）

• 種族（如南亞血統(tǒng)）

• 血脂/生物標(biāo)志物: 

  ☆ 高甘油三酯血癥(≥175 mg/dL,，非空腹) 持續(xù)升高

  ☆ 高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L

  ☆ Lp(a) 升高（≥50 mg/dL或≥125 nmol/L）

  ☆ apoB升高(≥130 mg/dL)

  ☆ ABI < 0.9

飲食管理

鼓勵所有人保持健康的飲食習(xí)慣,，強(qiáng)調(diào)攝入蔬菜，水果,，豆類,，堅果,，全谷類,、和魚類，用單不飽和脂肪和多不飽和脂肪替代飽和脂肪,，盡量減少反式脂肪,、加工的肉類、精制碳水化合物和甜飲料的攝入,。

指南建議減少食物中膽固醇和鈉鹽攝入有利于降低ASCVD風(fēng)險,，但未限定攝入量。

煙草管理

所有成年人在每次醫(yī)療訪問中都應(yīng)評估煙草使用情況,，應(yīng)強(qiáng)烈建議和幫助使用煙草的人戒煙,，行為干預(yù)及藥物治療可聯(lián)合使用以最大程度提高戒煙率。所有人均應(yīng)避免吸入二手煙以降低ASCVD風(fēng)險,。

體重管理

超重和肥胖人群通過減重以減少ASCVD風(fēng)險,。對于超重和肥胖的成年人，建議至少每年計算BMI,，也可通過測量腰圍進(jìn)行評價,。

應(yīng)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，全面干預(yù)生活方式,，如限制熱量,，對社會心理壓力因素,、睡眠衛(wèi)生和其他個體障礙的評估。

對于無法達(dá)到推薦減肥效果的超重/肥胖患者,，應(yīng)減重并維持合適體重,。

運(yùn)動管理

強(qiáng)調(diào)成人每周應(yīng)進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度體力活動或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(或相當(dāng)于中強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動的結(jié)合) ，以降低ASCVD風(fēng)險,。

若無法滿足最低身體活動的建議,鼓勵進(jìn)行中等或高強(qiáng)度的體力活動,即使低于推薦運(yùn)動量,也有利于降低ASCVD風(fēng)險,。此外，減少久坐行為可降低ASCVD風(fēng)險,。

血糖管理

對于2型糖尿病患者,，改變生活方式，如堅持健康的飲食習(xí)慣和達(dá)到推薦的運(yùn)動目標(biāo)至關(guān)重要,。如果需要藥物治療,，首先推薦二甲雙胍作為一線治療藥物（IIa）。

對于合并額外ASCVD危險因素的2型糖尿病患者,，在生活方式干預(yù)及二甲雙胍的基礎(chǔ)上的降糖治療藥物,，推薦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑（IIb），可改善血糖控制和降低CVD風(fēng)險,。

膽固醇管理

強(qiáng)調(diào)應(yīng)從生命早期開始關(guān)注ASCVD的危險因素,，他汀類藥物治療的獲益與全球ASCVD風(fēng)險和治療強(qiáng)度相關(guān)。推薦來自2018ACC/AHA膽固醇臨床實踐指南,。

對于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高（≥190mg/ dL）,、40~75歲的糖尿病患者，以及經(jīng)心血管風(fēng)險評估確認(rèn)的ASCVD高危人群（10年心血管風(fēng)險>20%）,，推薦服用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防,。

對于中危患者（10年心血管風(fēng)險7.5%-20%）,，建議使用中等強(qiáng)度他汀將LDL-C降低30%以上,；

對于高危人群，建議LDL-C降低50%以上,。對于40~75歲合并糖尿病患者,，無論危險分層如何，均應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療,。

對于20-75歲LDL-C≥190 mg/dL（4.9mmol/L）,，建議給予可耐受最大劑量他汀。對于存在多種ASCVD危險因素且合并糖尿病的患者,，應(yīng)給予強(qiáng)效他汀,，使LDL-C降低50%以上。

對于中?；颊?，可根據(jù)是否存在心血管風(fēng)險增強(qiáng)因素指導(dǎo)治療決策,。 

血壓管理

建議對所有血壓升高的成人進(jìn)行非藥物干預(yù)，推薦來自2017ACC/AHA高血壓臨床實踐指南,。非藥物干預(yù),，包括：減重、心血管健康飲食,、限鈉,、膳食補(bǔ)鉀、體能鍛煉,、限酒,。

對于ASCVD10年風(fēng)險高于10%且平均收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，建議應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防,；

對于確診高血壓且ASCVD10年風(fēng)險≥10%的患者,、高血壓合并慢性腎臟病患者、2型糖尿病合并高血壓患者,，血壓目標(biāo)值<130/80mmHg,；

對于ASCVD10年風(fēng)險<10%，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者,，推薦啟動降壓藥物治療,，目標(biāo)血壓通常<130/80 mm Hg。

對于無其他ASCVD危險因素的高血壓患者,，目標(biāo)血壓同樣設(shè)定為<130/80mmHg,。

阿司匹林

由于缺少明確獲益證據(jù)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林用于ASCVD的一級預(yù)防,。

不建議對70歲以上患者常規(guī)應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防,，不建議對出血風(fēng)險增加的任何年齡患者應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。

本指南推薦對于ASCVD高危,、出血風(fēng)險低的40-70歲的患者，可服用小劑量阿司匹林（75-100mg qd）進(jìn)行一級預(yù)防（IIb）,。

綜上,，新指南更注重醫(yī)患互動、醫(yī)生團(tuán)隊合作的工作模式,。推薦根據(jù)ASCVD心血管風(fēng)險進(jìn)行綜合管理,，其中，保持健康生活方式,，戒煙,，保持理想體重，加強(qiáng)血壓,、膽固醇,、糖尿病的積極治療更為重要,，阿司匹林僅限于40-70歲高心血管風(fēng)險且低出血風(fēng)險的個體進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防。