第三章、陽明病

第二節(jié) 陽明方證

十二,、水邪實證

5,、大黃甘遂湯

【組方】：大黃四兩，甘遂二兩,，阿膠二兩,。右三味，以水三升,，煮取一升,。頓服之，其血當下,。

【方解】：水,、血互結(jié)于血室證。大黃伍甘遂以下水,，伍阿膠以下血,，故此治水與血結(jié)于血室而少腹硬滿者。

馮世倫先生將此方證歸屬陽明,，是出于無寒熱時水邪為實證的考慮,。實邪為陽，而水邪,、淤血又兼陰,，故無寒熱時亦可將其歸于陽明太陰并病。如果有熱,，則屬陽明,，所以此方證可跨屬陽明、陽明太陰,。

金匱·婦人雜病13：婦人少腹?jié)M如敦狀,，小便微難而不渴，生后者,，此水與血俱結(jié)在血室也,，大黃甘遂湯主之。

【注】：「敦」是古代存放食物的祭器,。婦人生產(chǎn)后,，少腹部位隆起像扣了一個碗，滿如敦狀,，表示少腹?jié)M得厲害,。小便微微不利，說明有停水,。不渴,，說明停水輕微,。但輕微的停水不至于腹?jié)M如敦狀。但這種情況發(fā)生在婦人生產(chǎn)以后,，情況就明朗了,，斷定有瘀血，而且是水與血互結(jié)停滯于血室之故,，大黃甘遂湯主之,。

辯證關(guān)鍵在兩點，一是小便微微不利,，判斷有水結(jié),；二是生產(chǎn)后，判斷也有淤血,。這種情況少見,，這個方子用得也不多。甘遂主要是下水,。阿膠是血分藥，配合大黃也能祛瘀,，更重要是滋陰,。

少腹硬滿小便不利為蓄水，小便自利為蓄血,，今二者俱備,，故小便微難。蓄水證多渴,，不渴者,，其非純蓄水證甚明。又此方雖治水與血結(jié)于血室,，但以治水為主治血為客,，凡少腹?jié)M或痛，二便閉塞者,，無論男女均可用之,。

6、甘遂半夏湯

【組方】：甘遂大者,，三枚,，半夏十二枚，以水一升,，煮取半升,，去滓，芍藥五枚,，甘草如指大一枚,，炙,。右四味，以水二升,，煮取半升,，去滓，以蜜半升和藥汁,，煎取八合,，頓服之。

【參考用量】：甘遂3克,，半夏18克,，芍藥15克，炙甘草6克,。

【方解】：水飲證,。甘遂、半夏下水逐飲,；芍藥,、甘草可治腹攣痛、腳攣急,，用此二味藥,，是考慮到心下堅滿會有腹脹痛，發(fā)攣急,，用于消脹緩急,；合以蜜煎解藥毒性并亦安中。另有《備急千金要方》中的煮藥法為,，甘遂與半夏同煮,，芍藥與甘草同煮，最后將二藥汁加白蜜合煮,，頓服,，較爲安全。故治水飲心腹脹滿而腹攣急者,。

馮世倫先生將此方證歸屬陽明,，是出于無寒熱時水邪為實證的考慮?？紤]水邪亦有陰性,，無寒熱時亦可歸于陽明太陰并病。若有里熱,，則屬陽明,。故可跨屬陽明、陽明太陰,。

金匱·痰飲咳嗽病18：病者脈伏,，其人欲自利,，利反快，雖利,，心下續(xù)堅滿,，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之,。

【注】：脈得諸沉,，當責有水。脈伏比脈沉代表水邪更嚴重,。留飲有下利欲望,，這是人體的本能希圖通過下利排水。有注家認為「此為留飲欲去故也」應(yīng)在「利反快」之后,，原文是傳抄過程中發(fā)生的錯誤,。雖下利欲自解，心下依然堅滿,，這說明僅靠人體本能的下利排水達不到目的,。甘遂半夏湯主之。

甘遂下水的力量很大,。半夏下氣也利水,。二者配伍就治心下堅滿的留飲。在利尿藥里一般不用芍藥,，但芍藥甘草治腹攣痛，所以方中芍藥是針對有腹痛情況的,。組方中甘草與甘遂,，按照十八反的說法是不能用的，但仲景說能用,，必是經(jīng)驗的總結(jié),。由于甘遂峻猛，這個組方還是慎用為好,。

十三,、吐法

瓜蒂散

【組方】：瓜蒂一分(熬黃)，赤小豆一分(香豉熱湯合之),。上二味，各別搗篩,，為散已，合治之,，取一錢匕，以香豉一合,，用熱湯七合,，煮作稀糜，去滓,，取汁和散,，溫頓服之。不吐者,，少少加,，得快吐乃止,。諸亡血虛家,，不可與瓜蒂散,。

【方解】：里痰熱證。瓜蒂苦寒,，祛濕除熱而有催吐的作用,，與赤小豆協(xié)力以逐濕熱,，飲之以香豉汁更有助于涌吐也,。

傷寒166：病如桂枝證,，頭不痛、項不強,、寸脈微浮,、胸中痞硬,、氣上沖喉咽不得息者，此為胸中有寒也,，當吐之,，宜瓜蒂散。

【注】：病人癥狀像桂枝湯證,，指有氣上沖并引起想吐,，雖像桂枝湯證卻有區(qū)別,，桂枝湯證沒有欲吐,，現(xiàn)在頭不痛項不強,，證明這不是桂枝湯證，這是什么病呢,？

有氣上沖,，所以寸脈微浮,。胸中痞硬,，指病在胸中有不適，痞可以理解,，硬不好理解，胸有肋骨,，摸不著硬,，當然指在心下摸，心下可能也硬。不得息者,，呼吸氣短有點困難,。這個病由下往上,，想吐又不得吐,，必然有慍慍欲吐。

「此為胸中有寒也」,，胸有寒當指水飲,，于用藥不相符合。按康平本這幾個字是后世之注,，所以「寒」應(yīng)當用「實」方為恰當,。這是實證，屬陽明,。當吐之，宜瓜蒂散,。

瓜蒂是苦寒祛水的藥,，有涌吐的作用。赤小豆也祛濕，與苦寒藥在一起有養(yǎng)正的作用,。得快吐乃止,，諸亡血虛家，不可與瓜蒂散,。所以這個方證一定有熱證,。       

傷寒324：少陰病，飲食入口則吐,，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐,。始得之，手足寒、脈弦遲者,，此胸中實，不可下也,，當吐之,；若膈上有寒飲,，干嘔者,，不可吐也,，當溫之,，宜四逆湯,。

【注】：少陰表證有傳里而成陽明實證者，但這條的「少陰病」不一定是這個意思,，先暫不管它,。始得之,，手足寒脈弦遲，什么意思,？其人飲食入口則吐，即使不飲食亦心中溫溫欲吐復(fù)不能吐，這是「胸中實」造成阻礙氣機,，所以才「脈弦遲」,、手足寒,，這是「實厥」。「心中溫溫欲吐」,，說明病有上越之機，故不可逆勢而為,，「不可下也」,。這樣就清楚了,，這種呈少陰病的外觀,，「手足寒,、脈弦遲」,，而實際并不是少陰病,，是陽明實證引起的「實厥」,。當然也可能有少陰表證有傳里而成陽明實證者,。故「當吐之,，不可下也」。

假若胃虛寒的停飲而發(fā)生干嘔,，就沒有心中溫溫欲吐,、復(fù)不能吐這種病情，便慎不可吐之,，而宜以四逆湯（太陰）溫之,。順便談了四逆湯證與瓜蒂散的鑒別法，甚為重要,。

傷寒355：病人手足厥冷,，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中,，心下滿而煩,，飢不能食者,，病在胸中，當須吐之,，宜瓜蒂散,。

【注】：這條的「手足厥冷」同上條一樣，是「實厥」,，胸中實也能使手足厥冷,。緊脈主實，說明里頭有實邪結(jié)在胸,，所以心下部位滿而煩，腹是不滿的,，往上沖,，心中慍慍欲吐。這里的煩不是煩熱的煩,，而是煩逆之煩,，飢不能食者也指出不是虛寒，是想吃但吃不了,，一吃就要吐,，這是里實證。所以當須吐之,，用瓜蒂散,。

嘔的情況多種多樣，瓜蒂散證是因?qū)嵍?/span>「溫溫欲吐」,；小柴胡湯證是熱激動飲的「心煩喜嘔」,；大柴胡湯證既有與小柴胡湯相同原因，還有大便下不去,，氣不得下行而上攻之嘔,；若單嘔無熱，是有太陰停飲的小半夏湯證,；若無熱嘔而頭痛,，則可能是太陰吳茱萸證。這些在辯證時要細加區(qū)分,。

金匱·腹?jié)M寒疝宿食病24：宿食在上脘,，當吐之，宜瓜蒂散,。

【注】：這條是簡文,。胃有上脘、中脘,、下脘之分,，中醫(yī)謂心下部（即劍突下）為中脘,，此以上為上脘，此以下為下脘,。宿食一般當下之,，但逆迫于上脘心下逆滿，而有欲吐之情者,，當吐之,，宜瓜蒂散。實結(jié)于胸,，陷胸湯等下之,，熱實結(jié)于腹，承氣輩等下之,，胡老稱之為順勢而為,。

吐劑只此一方，論治亦只此數(shù)條,，但可清楚地看到,，中醫(yī)辨證施治是適應(yīng)機體抗病機制的療法。若胸中痞硬,、氣上沖喉咽不得息者,；若胸中滿而煩、飢不能食者,；若飲食入口則吐,、心中溫溫欲吐而復(fù)不能吐者，皆為本方應(yīng)用的要征,，然無一不是機體驅(qū)趕病邪于胸中,，欲吐出的一種病理反應(yīng)。吐法屬實證,，條文之「寒」是胸中實邪造成的陰陽不接的「厥」寒,，并不是真寒，因此瓜蒂散證屬陽明病,。

注意324條的脈弦遲,。遲脈一般主寒主虛，但胡老指出遲脈亦有時主實,。通過這幾條,，應(yīng)該思考什么叫脈證并治？脈像在中醫(yī)的治療中有重要作用,，但是神秘地夸大脈的作用卻是不對的,，胡老強調(diào)脈有多意性。同為吐證，166浮,，324遲,，355緊，后兩條都發(fā)生在「實厥」,，如果不「脈證并治」,，片面強調(diào)以脈定藥，那是要亂套的,。