患者男,，71歲，主因“反復(fù)咳嗽,、咳痰10余年,，加重伴活動后氣短40余天”于2017-03-22入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,，為白黏痰,，易咳出，無發(fā)熱,、痰中帶血,、咯血、胸痛,、呼吸困難,，無乏力、盜汗,、納差,、消瘦，無心悸,、氣短,、雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難,，給予對癥止咳,、化痰等治療后好轉(zhuǎn)，未予特殊診治,。10余年來,，患者咳嗽、咳痰反復(fù)出現(xiàn),，多于冬春季好發(fā),，癥狀及緩解方式基本同前,。2年余前患者因咳嗽、咳痰加重,，并出現(xiàn)呼吸困難,，住院治療，出院2周后復(fù)查肺功能：第一秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值百分比為68%,，吸入支氣管擴張劑后FEV1/用力肺活量(FVC)為55%,。診斷為“慢性阻塞性肺疾病”?；颊卟灰?guī)律使用沙美特羅替卡松50μg/250μg每日2次,，噻托溴銨粉吸入劑18μg每日1次治療。40余天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽,、咳痰,，為白粘痰，痰量多,，易咳出,，自行服用中藥，間斷吸入沙美特羅替卡松50μg/250μg未見明顯好轉(zhuǎn),，逐漸出現(xiàn)乏力,、活動后氣短，爬2層樓后即出現(xiàn),，無雙下肢水腫,、夜間陣發(fā)性呼吸困難，為進一步診治收入院,?；颊咦园l(fā)病以來，精神差,，睡眠可,，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯異常,。既往：發(fā)現(xiàn)陳舊肺結(jié)核10余年,。2年余前因“肺部陰影”就診我科，先后行支氣管鏡,、CT引導(dǎo)下穿刺活檢,，考慮為良性病變，炎癥延遲吸收可能,。吸煙40余年,，平均30~60支/d，已戒3年。飲酒30余年,，平均2兩白酒/d,，未戒酒。否認(rèn)粉塵,、有害煙霧接觸史,。

入院查體：體溫36.8℃，脈搏76次/min,，呼吸18次/min,，血壓116/66 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。桶狀胸,，肋間隙增寬,，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音,，無胸膜摩擦音,。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常,，心濁音界正常,，心率76次/min，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,，無心包摩擦音。腹平坦,，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛，腹部無包塊,。肝臟未觸及,，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性,，腎臟無叩擊痛,，無移動性濁音。腸鳴音正常,，4次/min,。雙下肢無水腫。入院初步診斷：慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重,，陳舊性肺結(jié)核,。

入院完善檢查：白細(xì)胞(WBC) 7.71×109/L，血紅蛋白(Hb) 131 g/L，血小板(PLT) 265×109/L,，中性粒細(xì)胞0.503,。尿常規(guī)、便常規(guī),、凝血正常,。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 11 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 18 U/L,， 總膽紅素(TBil) 10.9μmol/L,，尿素氮(BUN) 7.2 mmol/L，肌酐(Scr) 84μmol/L,，腎小球濾過率(eGFR) 81 mL/min/L 血氣分析：(鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min) pH 7.40,，PaCO2 44.8 mmHg，PaO2 74.8 mmHg 堿剩余(BE) 2.4 mmol/L,，腫瘤標(biāo)志物陰性,。T-SPOT陽性。血清衣原體,、軍團菌陰性,，入院肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)抗體滴度1∶80陽性,。紅細(xì)胞沉降率12 mm/h,，CRP 4.9mg/L，PCT<0.1 ng/mL,。痰涂片(合格痰)：G+球菌1+,，涂片找結(jié)核菌、涂片找真菌陰性,。G試驗,、GM試驗陰性。肺功能(含舒張試驗)：吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC為48%,，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比(FEV1%pred)為45%,， 吸入支氣管擴張劑后： FEV1/FVC為68%，F(xiàn)EV1%pred為53%,，F(xiàn)EV1改善率16%,，絕對值增加240 mL。胸部CT示肺氣腫,，肺大皰,，肺間質(zhì)改變，左側(cè)少量胸腔積液,，左側(cè)胸膜增厚(圖1),。

治療措施：低流量吸氧(1 L/min)糾正缺氧,，同時在前述莫西沙星0.4 g，每日1次的基礎(chǔ)上靜脈滴注厄他培南1 g,，每日1次,，抗感染治療10 d，靜脈滴注鹽酸氨溴索30 mg,，每12 h 1次,，治療10 d，多索茶堿 0.2 g,，每12 h 1次,，靜脈滴注，解痙平喘治療,，異丙托溴銨氣霧劑,、吸入用布地奈德混懸液霧化，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),，復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.1×109/L,，Hb 115 g/L，PLT 222×109/L,，中性粒細(xì)胞0.534,，PCT<0.1 ng/mL，予出院,。入院2周后復(fù)查血支原體IgM,，1∶320陽性。穩(wěn)定期囑患者繼續(xù)戒煙,、適當(dāng)體育運動,，冬春季給予注射流感疫苗，噻托溴銨粉吸入劑18μg/d (每日1次)聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250μg (每日1次)吸入維持治療,，改善患者的肺功能和生活狀態(tài),，減少急性發(fā)作。2個月后患者復(fù)診,，慢阻肺病情平穩(wěn)，規(guī)律用藥,。

圖1 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺炎支原體感染的胸部CT 圖像

慢阻肺是一種慢性氣道炎癥性疾病,，以持續(xù)氣流受限作為主要臨床特征、異常氣道炎癥作為主要病理特征,。感染是慢阻肺急性加重的最重要的致病因素,。主要感染因素包括細(xì)菌感染、病毒感染和非典型病原體感染,。隨著實驗技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,，MP這類不典型病原體感染越發(fā)多見,。本例患者咳嗽、咳痰,、喘息較前加重,，但無發(fā)熱，血常規(guī)正常,、炎癥指標(biāo)PCT,、CRP無明顯升高，痰培養(yǎng)未見細(xì)菌感染證據(jù),，結(jié)合患者入院第1天和14天的2次血標(biāo)本肺炎支原體IgM陽性,，且呈4倍以上升高，考慮該患者慢阻肺急性加重合并MP感染診斷明確,。

MP是最小的原核微生物,，可以在細(xì)菌和病毒之間繁殖，主要通過呼吸道飛沫或氣溶膠傳播,。MP可通過抑制上皮細(xì)胞的纖毛運動并直接破壞氣道上皮細(xì)胞,。MP病原學(xué)檢測法包括支原體培養(yǎng)、特異性血清學(xué)抗體檢查,、多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)及基因探針(GP)等方法,。MP感染的血清學(xué)抗體檢測是目前最常用和最主要的MP感染檢測手段。顆粒凝集試驗和補體結(jié)合試驗是檢測肺炎支原體血清特異性抗體的傳統(tǒng)方法,，但無法區(qū)分IgG和IgM,。酶免疫測定試驗或者免疫熒光法可以分別檢測肺炎支原體特異性IgG和IgM。血清IgG出現(xiàn)較晚,，檢測無早期診斷意義,，多用于回顧性診斷。而血清IgM在感染后1周即可出現(xiàn),，故特異性IgM抗體的明顯升高是目前臨床診斷MP感染的主要實驗室依據(jù)[1],。有研究顯示，MP-IgM與PCR兩種方法檢測一致性較好[2],。以血清學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn),，PCR檢測的特異性、陽性和陰性的預(yù)測價值均較高,，但敏感性卻較低,，臨床推薦二者聯(lián)合檢測以提高MP感染的確診價值[3]。而分離培養(yǎng)的方法,，由于肺炎支原體生長緩慢,，體外培養(yǎng)存在困難，近年來人們利用肺炎支原體生長過程中分解葡萄糖并產(chǎn)酸的特點設(shè)計了快速培養(yǎng)鑒定方法,，通過觀察培養(yǎng)基顏色變化來早期發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的生長,，不僅縮短了培養(yǎng)時間,，也提高了陽性率，但其臨床應(yīng)用價值尚待進一步研究,。相對于呼吸道標(biāo)本的留取,，血樣的采集要求不高，且便于存儲和處理,，受污染的機會更低,。但血清學(xué)抗體檢測同樣具有一定的局限性，比如雙份血清MP抗體檢測可以解決MP抗體高峰出現(xiàn)時間不同,，以及單份血清抗體檢測容易漏診的問題,。但雙份血清間隔一般較長，嚴(yán)格來講需要2周甚至更長,，標(biāo)本采集相對受限,，臨床采用雙份血清確診的MP感染仍存在一定困難[1]。本例患者在發(fā)病過程中2次血標(biāo)本特異性抗體滴度變化4倍以上,，故考慮MP感染診斷,。

關(guān)于MP在慢阻肺急性加重的感染率，目前國內(nèi)外的文獻報道差異較大[4-14] (表1),，但均較為明確的認(rèn)為MP是在慢阻肺急性加重發(fā)病協(xié)同原因之一,。慢阻肺合并MP感染的呼吸道的臨床表現(xiàn)方面，本例患者和近期的研究[15]均表明呼吸道感染MP的患者咳嗽,、咽痛,、咳膿性痰的發(fā)生率高，分別為98%,、61%和67%,。鼻部癥狀在呼吸道感染MP患者中的發(fā)生率(9%)顯著低于無MP感染者(70%)。MP感染的肺外表現(xiàn)常因呼吸道相關(guān)的原發(fā)感染癥狀比較明顯而被掩蓋,，在慢阻肺急性加重患者運動耐力下降和乏力為比較常見的臨床癥狀,，但在合并MP感染后會更加明顯。有報道顯示[16]在MP感染的病例中肺外表現(xiàn)為25.82％,，而其中乏力高達89.29%,。同時我國有文獻[17]顯示患者在MP感染后會出現(xiàn)耳痛、麻疹樣或猩紅熱皮疹,，極少數(shù)患者可伴發(fā)胃腸炎,、心包炎、心肌炎,、腦膜腦炎,、脊髓炎,、溶血性貧血,、關(guān)節(jié)炎或肝炎,。查體方面，以顯著的咽部充血和耳骨膜充血為多見,。

影像學(xué)方面,，與本例患者類似，患者的肺部的陽性體征少,，但影像學(xué)表現(xiàn)突出,。慢阻肺急性加重合并肺炎支原體感染病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影,，從肺門向外周肺野放射,，與細(xì)菌感染肺炎不同的是，肺炎支原體感染累及上肺或雙肺的更多見,。

結(jié)合本例患者,，該患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰的呼吸道癥狀,，同時伴有乏力,、活動耐力下降等一系列肺外表現(xiàn)。Khoury等[18]也發(fā)現(xiàn),，其中16.3%患者因病情需要入住ICU,，并且伴有較高的心臟并發(fā)癥，與APACHEⅡ評分正相關(guān),，特別是在成人中具有顯著的發(fā)病率和病死率,。由此可見慢阻肺急性加重期，混合MP感染可加重呼吸道相關(guān)的臨床癥狀,，病情更加惡化,，并顯著延長住院時間。

根據(jù)肺功能結(jié)果,，本例患者的GOLD分級為中度,。徐健等[19]研究顯示MP-IgM在肺功能等級(輕度、中度,、重度,、極重度)中的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也即說明MP-IgM陽性檢出與慢阻肺本身的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性,。李琦等[11]的報道與其結(jié)果類似,。但也有研究顯示，在慢阻肺急性加重時感染的病原學(xué)特征與肺功能和疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20],?；颊逨EV1%pred<30%時，耐藥性較強的肺炎鏈球菌,、革蘭陰性腸桿菌,、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等的檢出率明顯增高,，而肺功能相對較好時，MP及肺炎衣原體等非典型病原體的陽性檢出率更高,。在是否存在頻繁急性加重方面,，有研究表明，急性加重次數(shù)較多的患者反而MP感染率降低[14],。

本病例及既往文獻提示臨床醫(yī)生：慢阻肺合并MP感染是一個病程偏長且發(fā)病較緩慢的疾病過程,，患者臨床表現(xiàn)缺乏一定的特異性，肺功能減退不嚴(yán)重,，1年內(nèi)頻繁急性加重不明顯,，非常容易漏診及誤診。但合并MP感染的患者顯著延長住院時間,，且容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,，提示MP感染可進一步加劇、惡化在慢阻肺急性加重患者的臨床病情,。尤其是對于年齡較大,、白細(xì)胞增加、合并肺心病,、病情較長的慢阻肺患者更容易感染MP,，因此臨床診治過程中應(yīng)注意對此類患者識別與關(guān)注。

治療方面,，指南推薦當(dāng)慢阻肺急性加重患者出現(xiàn)感染征象時,，應(yīng)根據(jù)患者所處的居住地區(qū)的常見病原菌類型，以及對不同的抗菌藥物的敏感性,，積極,、合理的選擇抗生素的應(yīng)用，鑒于絕大多數(shù)慢阻肺急性加重是由各種細(xì)菌感染引發(fā),，所以正確的抗感染治療策略在慢阻肺急性加重的臨床治療中具有十分重要的地位,。在社區(qū)獲得性肺炎的臨床治療中初始抗感染覆蓋抗非典型病原體已得到公認(rèn)，但是在在慢阻肺急性加重中的初始治療是否覆蓋非典型病原體仍存在一定的爭議,，但相關(guān)研究顯示[14],，在無明顯不良反應(yīng)的前提下，經(jīng)驗性覆蓋抗非典型病原體如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,、氟喹諾酮類藥物,、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等四環(huán)素類抗生素能夠提高臨床療效，降低抗菌藥物應(yīng)用時間,，進而縮短住院時間,。對于抗生素療程，目前尚缺乏多中心大規(guī)模的研究證實，但本例患者給研究者的啟發(fā)是,，合并肺炎支原體感染合并慢阻肺患者的,，抗感染治療至少2周以上，并且注意在臨床工作中,，對于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療72 h仍無改善的肺炎支原體感染患者，需要考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌株感染的可能性,，如無禁忌,，可更換為呼吸喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星,、吉米沙星),。

非典型病原體，如MP是呼吸系統(tǒng)感染的重要病原微生物,，在我國大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物使用泛濫的背景下,，MP等非典型病原體在疾病發(fā)生中的地位更應(yīng)該引起重視，目前我國尚缺乏MP在慢阻肺急性加重中高質(zhì)量的多中心數(shù)據(jù),，因此有必要進行各自區(qū)域的調(diào)查統(tǒng)計,，對引起在慢阻肺急性加重患者MP感染的相關(guān)因素進行分析，有利于識別慢性氣道炎癥甚至是慢性呼吸衰竭的MP易感人群,，降低在慢阻肺急性加重患者MP感染的風(fēng)險,，對于在慢阻肺急性加重患者的總體預(yù)后有積極的意義。

表1肺炎支原體(MP)在慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)中的臨床研究情況

[1]劉開運. 肺炎支原體感染實驗室診斷方法研究進展[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué), 2015, 22(1): 56-58.

[2]鄧朝勝, 陳美云, 林其昌, 等. 肺炎支原體感染對老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作及肺炎患者免疫功能的影響[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 23(7): 472-474.

[3]Martínez M A, Ruiz M, Zunino E, et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae in adult community-acquired pneumonia by PCR and serology[J]. J Med Microbiol, 2008, 57(Pt 12): 1491.

[4] Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M, et al. Serological evidence of Mycoplasma pneumoniae infection in acute exacerbation of COPD[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2002, 44(1): 1-6.

[5]Móricz F. Acute Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infections in community-acquired pneumonia and exacerbations of COPD or asthma: therapeutic considerations[J]. J Chemother, 2004, 16(1): 70-76.

[6]Park S J, Lee Y C, Rhee Y K, et al. Seroprevalence of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Stable Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. J Korean Med Sci, 2005, 20(2): 225-228.

[7]呂艷榮. COPD急性加重期肺炎支原體感染的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2008, 6(16): 422-423.

[8]Varma-Basil M, Dwivedi S K, Kumar K, et al. Role of Mycoplasma pneumoniae infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. J Med Microbiol, 2009, 58(Pt 3): 322-326

[9] 林武洲, 彭德珍, 蔣明, 等. AECOPD肺炎支原體抗體檢測[J]. 臨床肺科雜志, 2010, 15(4): 581.

[10]Papaetis G S, Anastasakou E, Tselou T, et al. Serological evidence of Mycoplasma pneumoniae infection in patients with acute exacerbation of COPD: analysis of 100 hospitalizations[J]. Adv Med Sci, 2010, 55(2): 235-241.

[11]李琦, 張納新, 楊春紅, 等. 肺炎支原體感染和AECOPD患者臨床特征的關(guān)系[J]. 天津醫(yī)藥, 2012, 40(12): 1215-1217.

[12]侯齊霞. 肺炎支原體感染與慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的相關(guān)性分析[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2014(3): 354-356.

[13]陳霄璘, 張國賓. 肺炎支原體感染和慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)性分析[J]. 慢性病學(xué)雜志, 2014(3): 205-206.

[14]曹金鐘. AECOPD住院患者肺炎支原體感染現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[D]. 天津醫(yī)科大學(xué), 2017.

[15]Miyashita N, Kawai Y, Kato T, et al. Rapid diagnostic method for the identification of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection[J]. J Infect Chemother, 2016, 22(5): 327-330.

[16]李晶, 王齊暉, 張旭華. 56例合并肺外表現(xiàn)的成人肺炎支原體肺炎臨床分析[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012, 52(3): 76-77.

[17]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組. 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010, 33 (9): 643-645..

[18]Khoury T, Sviri S, Abu R A, et al. Increased rates of Intensive Care Unit admission in patients with Mycoplasma pneumoniae: a retrospective study[J]. Clinical Microbiology & Infection, 2016, 22(8): 711-714.

[19]徐健, 王慧玲. 肺炎支原體,、衣原體IgM抗體在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的檢出率研究[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2009, 31(2): 207-209.

[20]許建英, 李筱妍, 杜永成, 等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學(xué)與肺功能關(guān)系的研究[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2007, 6(2): 88-92.