心房顫動可增加 4~5 倍的卒中風(fēng)險,，而且房顫相關(guān)腦卒中癥狀重、致殘率高,、致死率高,、易復(fù)發(fā)。血栓栓塞事件風(fēng)險高的房顫患者進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預(yù)后,。

今天我們就來談?wù)劮款澔颊叩目鼓委熢撊绾卧u估和用藥,。

二者抗凝治療的方案不同，必須先界定清,，才能進行下一步的治療,。

瓣膜性房顫的定義

反之則為非瓣膜性房顫。

常用抗凝藥物（點擊可放大查看）

新型抗凝藥的優(yōu)勢：① 較少的藥物相互作用,；② 可預(yù)測的藥代動力學(xué),；③ 顱內(nèi)出血風(fēng)險更低；④ 不存在飲食影響,；⑤ 無需初始化過程,。

以下情況優(yōu)先使用新型抗凝藥：1）不能或不愿接受華法林治療的患者，包括不能或不愿監(jiān)測 INR,；2）未經(jīng)過抗凝治療的患者,；3）以往使用華法林出現(xiàn)出血或 INR 不穩(wěn)定者。

在現(xiàn)階段,，新型抗凝藥主要主要適用于非瓣膜性房顫患者,。

根據(jù)《中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范》

1. 房顫患者的卒中風(fēng)險評估

瓣膜性房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝適應(yīng)證,，無需再進行栓塞危險因素評分,。

非瓣膜性房顫

（1） CHADS2 評分 [3]

CHADS2 評分有助于識別栓塞的高危房顫患者。但因為除了該評分系統(tǒng)內(nèi)容外,，還有更多的危險因素與房顫患者栓塞相關(guān),，故不能識別真正低危的患者。

（2）CHA2DS2-VASc 評分

改進了中低?；颊叩脑u估,，有助于識別真正的血栓栓塞低危房顫患者，應(yīng)用該評分表進行評估,，仍為 0 分則為低危患者,，不需抗凝,，≥ 2 分則需抗凝。

2. 出血風(fēng)險動態(tài)評估

在抗凝治療前及治療中應(yīng)注意對患者出血風(fēng)險動態(tài)評估,。

HAS-BLED 評分,，≥ 3 分為出血高危患者,，需謹(jǐn)慎使用抗凝藥物,，嚴(yán)密監(jiān)測不良事件。

出血風(fēng)險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險往往也高,，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大,，只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)證仍應(yīng)進行抗凝治療，而不應(yīng)將 HAS-BLED 評分增高視為抗凝治療的禁忌,。

根據(jù) 2016 年歐洲非瓣膜性房顫應(yīng)用新型口服抗凝藥的指南,，目前我們遵循的是 1-3-6-12 原則。

在未開始抗凝治療之前的空白期,，缺血性腦卒中的患者應(yīng)該如何治療,？推薦阿司匹林進行卒中的二級預(yù)防,。

在臨床工作中，常常會遇到患者選用了新型抗凝藥,，但后期無法負(fù)擔(dān),，需轉(zhuǎn)換成傳統(tǒng)的華法林，或者因為無法頻繁的監(jiān)測 INR 值或者使用華法林效果不佳時需轉(zhuǎn)換成新型抗凝藥等等一些特殊情況,。

1. 華法林轉(zhuǎn)換為新型抗凝藥

停用華法林后監(jiān)測 INR,，當(dāng) INR<2.0 時，立即使用新型抗凝藥,；

2. 新型抗凝藥轉(zhuǎn)換為華法林

需兩藥聯(lián)合直至 INR 達(dá)到目標(biāo)范圍,，合用期間監(jiān)測 INR 的時間應(yīng)在下一次新型抗凝藥給藥之前，新型抗凝藥停用 24 小時后監(jiān)測 INR 值確保華法林達(dá)到目標(biāo)強度,；換藥后的 1 個月內(nèi)要密切監(jiān)測以確保 INR 穩(wěn)定（至少 3 次 INR 在 2-3）,；

3. 新型抗凝藥之間的相互轉(zhuǎn)換

在下一次服藥的時間，即可開始服用另一種新型抗凝藥,，腎功不全者可能需要延時給藥,；

4. 抗血小板藥物轉(zhuǎn)換為新型抗凝藥

阿司匹林或氯吡格雷停藥后即可開始服用新型抗凝藥。

聲明：以上言論為個人文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的總結(jié),，僅代表個人觀點,，不代表任何集體和官方的觀點，也不可作為任何證據(jù)使用,！

作者：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 孫慶聞