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房顫抗凝治療指南最新修訂 隨著科技的進(jìn)步和生產(chǎn)力的發(fā)展,，人類社會(huì)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)發(fā)展階段,。心房顫動(dòng)（房顫，AF）的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加,，而由房顫所致的腦栓塞帶來的致殘率（高達(dá)60％）和致死率（高達(dá)20％）也隨之升高,。因此，通過抗凝治療預(yù)防卒中越來越成為廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床工作的重中之重,。早在2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）頒布的房顫治療指南中,，已將房顫的抗凝治療擺在了房顫治療的三大方面之首，這足以顯示抗凝治療在整個(gè)房顫治療過程中的重要地位,。而剛剛在德國(guó)慕尼黑落下帷幕的2012年的ESC大會(huì),，最大的亮點(diǎn)之一便是房顫指南更新的頒布，此次指南更新主要對(duì)房顫抗凝治療的部分進(jìn)行了修訂,，內(nèi)容如下： 1 肯定了以CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)作為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具 近年來,，卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的細(xì)化與嚴(yán)格化在房顫的整體治療中的重要性得以提升。早在2006年,，ACC/AHA/ESC頒布的房顫指南中就已推薦使用CHADS2評(píng)分系統(tǒng),，其中充血性心力衰竭，高血壓病史,，年齡≥75歲,，糖尿病史各為1分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為2分,，總分為6分,。而后,，在對(duì)5項(xiàng)房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)分析的隨機(jī)對(duì)照研究中（AFASAK,，SPAF，BAATAF,，CAFA和SPINAF）一致發(fā)現(xiàn),，年齡是卒中的重要危險(xiǎn)因素，并可以成為卒中獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,。而對(duì)3項(xiàng)房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分析的隨機(jī)對(duì)照研究（AFI,，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，歐洲心臟調(diào)查及哥本哈根城市心臟研究中均提示,，女性性別因素也是房顫卒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,。因此， 2010年的ESC房顫指南中,，把CHADS2評(píng)分系統(tǒng)改進(jìn)為CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng),。該系統(tǒng)增加了血管性疾病（1分）,，年齡65－74歲（1分）以及女性性別（1分）,，并將年齡≥75歲的分值提升為2分，總分增加到9分,。該評(píng)分系統(tǒng)相比既往的CHADS2評(píng)分系統(tǒng),，在高危風(fēng)險(xiǎn)組患者中抗凝治療指征的確立更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也能更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)評(píng)估真正意義上的低風(fēng)險(xiǎn)患者,。 2012年的ESC房顫指南中,，進(jìn)一步推薦CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)作為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具（I A類推薦）。對(duì)于CHA2DS2-VASc 評(píng)分為0分的無卒中危險(xiǎn)因素的低?；颊?如年齡<65歲的孤立房顫患者）,，不推薦抗栓治療（I A類推薦）；對(duì)于CHA2DS2-VASc 評(píng)分≧2分的房顫患者,，除有禁忌癥,，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班,、阿哌沙班）抗凝治療（I A類推薦）,；對(duì)于CHA2DS2-VASc 評(píng)分1分的患者，根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及自身選擇,，可考慮給予華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療（IIa A類推薦）,。 值得注意的是，抗血小板治療在新指南中的推薦較2010年指南進(jìn)一步降低,，僅當(dāng)患者拒絕使用任何口服抗凝藥物（包括華法林或新型口服抗凝藥物）時(shí),，才考慮給予抗血小板療法，且推薦阿司匹林＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林（IIa B類推薦） 2 新型口服抗凝藥物得到了新指南的強(qiáng)力推薦 華法林屬于維生素K拮抗劑,，長(zhǎng)期以來用于房顫的抗凝治療,，其能有效地降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關(guān)死亡率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其抗栓作用優(yōu)于阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合使用,。然后,，不能不正視的是，華法林治療伴有較高的出血率,，而且需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR,，給服藥患者和臨床醫(yī)生都增加了不便,。 2012年ESC房顫指南中，正式對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群,、利伐沙班,、阿哌沙班）給出了推薦。除了上文中依據(jù)CHA2DS2-VASc 評(píng)分選擇抗凝策略外,，新指南中還提出,，當(dāng)口服抗凝藥物適用時(shí)，由于副作用,、不耐受,、難以維持治療窗內(nèi)時(shí)間或者無法監(jiān)測(cè)INR導(dǎo)致無法使用經(jīng)劑量調(diào)整的華法林時(shí)，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班,、阿哌沙班）抗凝治療（I B類推薦）,；且基于大多數(shù)非瓣膜性房顫患者的臨床凈獲益，推薦新型口服抗凝藥物優(yōu)于經(jīng)劑量調(diào)整的華法林（IIa A類推薦）,。 對(duì)于接受任何新型口服抗凝藥物治療的患者,，推薦進(jìn)行腎功能基線和常規(guī)的一年一次評(píng)估（使用CrCl），其中,，對(duì)于中度腎功能不全的患者,，其頻率應(yīng)增加為每年2–3次。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或中度腎功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者,，達(dá)比加群獲得了更高的證據(jù)級(jí)別推薦,。不推薦新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度腎功能不全的患者 (CrCl <30 mL/min),。 當(dāng)服用利伐沙班或阿哌沙班的患者發(fā)生急性缺血性卒中,，臨床醫(yī)師可以考慮轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群150 mg BID治療，因利伐沙班或阿哌沙班未在其臨床研究中顯示可以顯著地降低了缺血性卒中的發(fā)生率,。 低劑量利伐沙班對(duì)ACS患者有某些益處但是其益處未體現(xiàn)在用于預(yù)防房顫患者卒中的劑量 (20 mg OD),。阿哌沙班 5 mg BID與ASA/氯吡格雷合用并未減少CV事件，反之,，增加了大出血事件的風(fēng)險(xiǎn),。 3 達(dá)比加群成為唯一被推薦用于房顫復(fù)律前后抗凝的新型抗凝藥物 復(fù)律是陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者節(jié)律控制的重要手段，然而接受復(fù)律的房顫患者血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增高,。 研究已經(jīng)證實(shí),，充分的抗凝治療可明顯降低復(fù)律導(dǎo)致的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，目前最常用的方法是在復(fù)律前3周以及復(fù)律后至少4周內(nèi)使用華法林,。然而華法林的局限性同樣影響到了復(fù)律治療的使用,。 新指南指出,，對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或發(fā)作時(shí)間未明,，推薦在心臟復(fù)律（電復(fù)律、藥物復(fù)律）之前接受口服抗凝治療（如：華法林INR 2.0–3.0或達(dá)比加群）≥3周，成功的心臟復(fù)律后進(jìn)行抗凝治療≥4周（I B類推薦）,。具有卒中危險(xiǎn)因素或房顫復(fù)發(fā)可能的患者,，在心臟復(fù)律后應(yīng)考慮終身進(jìn)行口服抗凝治療（經(jīng)劑量調(diào)整的華法林或新型口服抗凝藥物）以維持竇性心律（I B類推薦）。 4 房顫消融前后抗凝的新型抗凝藥物的選擇 目前尚無新型口服抗凝藥物用于消融的獲益風(fēng)險(xiǎn)比數(shù)據(jù),。但有限的試驗(yàn)數(shù)據(jù)仍提示,，達(dá)比加群用于消融后較華法林有更低栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)。 新型抗凝藥物具有方便,、安全和有效等優(yōu)點(diǎn),，在新指南中充分肯定了其在房顫卒中預(yù)防的地位，因此應(yīng)考慮給大部分患者推薦使用新型抗凝藥物,。并且,，新指南對(duì)于新型抗凝藥物臨床應(yīng)用做了更具體的推薦。新型口服抗凝藥物必將會(huì)擔(dān)起重任,，為房顫的抗凝治療打開一幅嶄新的畫卷,！ 房顫抗凝治療進(jìn)展 作者：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外心血管病醫(yī)院 牛國(guó)棟 心房顫動(dòng)，作為最為常見的心律失常種類,，是缺血性腦卒中的最重要的危險(xiǎn)因素之一,。其于成年人中的總發(fā)生率平均為0.9％，且有明顯的年齡分布特征,，50歲以上人群為2.2％,，而80歲以上人群為9％（ATRIA，2001）,。 房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系非常密切,，流行病學(xué)資料表明，美國(guó)發(fā)生的腦卒中14%與房顫有關(guān),，據(jù)Framingham研究（USA）結(jié)果,，瓣膜病性房顫腦卒中危險(xiǎn)率為17.56%/年，非瓣膜性房顫為5.6%/年,。而一旦發(fā)生缺血性腦卒中,，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的個(gè)體健康問題及巨大的社會(huì)危害，由于其通?？尚纬奢^大的栓子,，所以較原位缺血性腦卒中通常影響程度更大，其致殘率可高達(dá)44%,，而致死率為63% ,。 關(guān)于其危險(xiǎn)因素，目前仍未完全明確,，但可以較為明確的是既往血栓栓塞事件（腦卒中,、TIA,、體循環(huán)動(dòng)脈血栓）及風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的最高危因素，而中危因素包括充血性心力衰竭,、高血壓病,、糖尿病、高齡（≥75歲）,、左心室功能下降（LVEF≤35％）等,。具有一個(gè)高危因素或一個(gè)以上的中危因素即應(yīng)接受維生素K拮抗劑——華法林抗凝治療，其目標(biāo)抗凝強(qiáng)度范圍：INR2-3,。國(guó)際上90年代的一系列流行病學(xué)研究,，如AFASAK、BAATAF,、CAFA,、SPAF和SPINAF以及ATRIA研究等，證實(shí)抗凝治療（華法林）使缺血性腦卒中發(fā)生率減少68%,，病死率下降33%,，復(fù)合終點(diǎn)事件（腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞,、死亡）共降低48%,；出血并發(fā)癥未見明顯增多（約0.5%/年），而血小板抑制劑阿斯匹林預(yù)防作用尚不肯定,，較大劑量（325mg）時(shí)總有效率為36%,。 關(guān)于抗凝治療的藥物選擇，標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療首選華法林,，但是其限制因素有很多,，例如血藥濃度的個(gè)體差異大、受飲食藥物影響大,、需要對(duì)抗凝強(qiáng)度進(jìn)行持續(xù)密切監(jiān)測(cè)等,，嚴(yán)重制約了華法林的廣泛使用，從而是很多需要抗凝的患者望而卻步,，無法得到足夠強(qiáng)度的治療,。 此外為血小板拮抗劑阿司匹林、氯吡格雷（ADP受體阻滯劑）和新型抗凝藥物,，主要包括Xa因子抑制劑與凝血酶直接競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑,，代表性藥物為Rivaroxaban（利伐沙班）與Dabigatran（達(dá)比加群），二者均為口服藥物,，且無需監(jiān)測(cè)INR,。 目前研究結(jié)果（Patel MR, et al. N Engl J Med 2011:883-91）表明，對(duì)于非瓣膜性房顫患者預(yù)防中風(fēng)或者體循環(huán)動(dòng)脈栓塞事件而言,，Rivaroxaban（利伐沙班）20mg/日的效用不低于華法林,，同時(shí)該組的顱內(nèi)出血即致死性出血事件稍低于華法林,。而口服凝血酶直接抑制劑——Dabigatran（達(dá)比加群），作為前體藥物,，不依賴于肝P450細(xì)胞色素酶的代謝,，無需檢測(cè)INR,。RELY研究表明150mg/110mg Bid,，預(yù)防中風(fēng)與血栓栓塞的效能與華法林相當(dāng)。并且迅速得到臨床應(yīng)用的認(rèn)可,，European Medicine Agency 批準(zhǔn)用于血栓栓塞事件的預(yù)防,，同時(shí)British Heart Foundation號(hào)召用來替代華法林。2010年10月經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于非瓣膜性房顫抗凝,。同時(shí)由于RELY(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)的研究結(jié)果重要性,，直接推動(dòng)了ACC/AHA/ESC針對(duì)達(dá)比加群的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了指南的重點(diǎn)更新，從而有力地推動(dòng)了房顫患者抗凝治療的臨床應(yīng)用,。 水蛭,，中國(guó)的祖?zhèn)髦兴帲?，效果比最先進(jìn)的抗凝藥物都好,，而且還有抗凝藥物沒有的特效，如,，溶栓,，降血脂，更重要的是還能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的粥樣硬化班塊,，這是目前為止西藥都沒有這個(gè)功效,！ |
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