牙髓炎首診的常用治療方法包括開髓引流術,、開髓失活術、牙髓摘除術和根管治療術,，哪種方法能更有效地緩解疼痛,，北京大學口腔醫(yī)院急診科曾就急性牙髓炎病例對此問題進行了臨床研究。

開髓引流術主要用于急性牙髓炎的首診治療,，優(yōu)點是安全,、快速，缺點是可造成牙髓污染,、炎癥容易向根尖周組織擴散,，進而影響根管治療的遠期療效，在條件允許的情況下盡量少用,。北京大學口腔醫(yī)院急診科的研究顯示,，開髓引流術的疼痛緩解率只有57.2%，29.6%的病例會使疼痛加重，13.2%的病例甚至導致急性根尖周炎,。

開髓失活術曾經(jīng)是牙髓炎首診治療的常用方法,，隨著麻醉藥物和根管治療器械的改進，開髓失活術正在逐漸退出,。退出的主要原因是失活劑不安全,，尤其是含砷制劑可能誤傷牙周組織，造成不可逆的損傷,；其次是牙髓失活期間疼痛發(fā)生率較高,，北京大學口腔醫(yī)院急診科的研究顯示疼痛概率為67.3%~75%，約10%的病例比術前的疼痛無減輕甚至加重,；第三是炎癥牙髓未及時摘除，增加了根尖周組織的感染機會,。 

牙髓摘除術或根管治療術是目前最常用的牙髓炎首診治療方法,，是最有效的疼痛控制措施。北京大學口腔醫(yī)院急診科的研究顯示即使在單純摘除牙髓不做根管預備的情況下,，98.7%的病例疼痛可有效緩解,，76%的病例疼痛可完全控制，但單純的牙髓摘除術在后牙可能造成牙髓撕裂或殘留而影響疼痛的控制,，建議在時間允許的情況下,，完成根管預備甚至一次完成根管治療。

慢性根尖周炎治療前應首先判斷治愈的可能性,，根尖周病變范圍較大,、尤其是疑似根尖周囊腫病例更應予以關注。X線片不能準確反映根尖周骨組織破壞狀況,，必要時應拍攝錐形束CT（CBCT）,。圖1所示病例為上頜第一磨牙根管預備后4個月，腭側(cè)瘺管反復,，頰側(cè)腫痛不消,，X線片顯示的病變程度比CBCT輕，影響了醫(yī)生對術后效果的預測,，保留了療效渺茫的患牙,。 

慢性根尖周炎的首診治療方案最好是規(guī)范的根管預備后封藥，簡單的牙髓蕩洗或不充分的根管預備后封藥可能致使術后疼痛,；慢性根尖周炎病例即使無臨床癥狀也不要一次完成根管治療,，否則術后出現(xiàn)疼痛的概率會很高；根尖周病變范圍較大的病例在完成根管治療后應觀察3~6個月,，復診判定有愈合趨勢后再進行冠修復,，在觀察期間內(nèi)建議進行臨時冠修復，牙冠失外形或失牙合接觸可能會導致牙間乳頭炎、牙周膜變性甚至牙周炎癥,，導致患牙咬合痛等癥狀長期不消,。急性根尖周炎首診治療的可選方法包括根管引流術、切開引流術,、根管引流術+切開引流術,、牙齒拔除術。

根管引流術（拔髓開放）是最常用方法,，疼痛緩解率也最高,，但不提倡用于所有病例。髓腔的開放狀態(tài)會增加根尖周炎癥的控制難度,，建議根管無明顯滲出病例,、有滲出但不持續(xù)病例、膿腫已切開引流病例可直接根管預備后封藥,；滲出明顯確需開放者,，開放時間盡量縮短至1~3日。

對于無保存價值的患牙,，在患者身體素質(zhì)較好,、無系統(tǒng)性疾病、拔除阻力小,、拔除后利于引流的情況下可在急性期拔牙,。

根管的分布與走向遠比臨床影像片顯示的復雜（圖2），根管的形態(tài)也呈多樣性（圖3）,，目前的根管治療技術很難將根管內(nèi)感染物全部清除,，臨床上根管清創(chuàng)的目標是控制感染殘留量在閾值以下，以盡可能減少因感染殘留導致的診間疼痛,。

圖2  A：X線片顯示的根管情況,；B：實際的根管情況

圖3 根管的形態(tài)呈多樣性

根管遺漏是導致感染殘留最常見的臨床問題，各組牙齒中哪個根管更容易遺漏,，筆者的體會是：上頜前牙除畸形牙外一般不考慮存在2個根管,；下頜前牙均有存在2個根管的可能性（圖4），2根管情況下遺漏的基本都是舌側(cè)根管,，尋找時應向舌側(cè)擴大開髓洞形,；上頜第一前磨牙多為雙根管，個別存在3個根管（圖5）,，當在髓室底只發(fā)現(xiàn)一個根管口且不在中央時,，應注意尋找另一個根管，多數(shù)情況易遺漏舌側(cè)根管,。

圖4 下頜切牙均有2根管（哈慶醫(yī)生提供）

圖5 上頜第一前磨牙3根管

上頜第二前磨牙多為單根管,，但大多呈橢圓形甚至啞鈴形，應注意加強各根管壁的預備。下頜前磨牙（尤其是下頜第一前磨牙）存在2個根管的幾率較高,，當X線片顯示根管影像中斷時應高度關注（圖6）,，因開髓洞形偏頰側(cè)，如有遺漏大多數(shù)是舌側(cè)根管,。上頜第一磨牙大多數(shù)存在MB2根管,，肉眼發(fā)現(xiàn)率在50%左右，顯微鏡下可找到90%以上,，MB2根管大致分布在MB根管與P根管連線略偏近中,、靠近MB根管口的0.5~2 mm范圍內(nèi)。

上頜第二磨牙MB2根管的存在率也很高,，同樣要注意找尋（圖7）,，另外，頰側(cè)根管變異較大,，有時MB和DB根管距離很近,、甚至共有一個根管口，容易造成根管遺漏,。上頜磨牙（尤其是上頜第二磨牙）的少數(shù)病例腭側(cè)存在2根管，臨床上也應關注（圖8）,。

圖7  上頜第一磨牙和第二磨牙均存在MB2根管

圖8  上頜第二磨牙腭側(cè)2根管

下頜第一磨牙基本為3或4個根管,，少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)5個以上根管（圖9），根管遺漏大多數(shù)發(fā)生在DL根管,。下頜第二磨牙重點關注C形根管,，亞洲人發(fā)生率較高，C形根管面積大,，應注意各部位的預備,，分號型根管易遺漏近中舌根管。

圖9 下頜第一磨牙5根管（陳紅濤醫(yī)生提供）

不論牙位一律采取同樣的根管預備流程也會造成感染殘留,，多根管牙的原始根管直徑大小不一,、形態(tài)各異，應針對各根管情況進行個性化的預備,，感染性根管應特別注意根尖區(qū)的根管預備,，必要時加用根尖銼；對于形態(tài)復雜根管（如C形根管）,、存在峽部連接的根管（如上頜前磨牙）應注重根管的化學預備,，加強化學制劑的強度或聯(lián)合應用化學制劑，并延長浸泡時間,。

根管治療中器械或藥物對根尖周的刺激,、將感染物或根充物推出根尖孔是造成根管治療診間疼痛的主要原因之一，根管治療全程的工作長度限制至關重要。

根管預備前,，應消除一切影響根管預備質(zhì)量的不利因素,。髓腔打開之前應去除所有腐質(zhì)，開髓洞形的大小和形態(tài)應有利于各根管口的觀察及尋找,；清除根管內(nèi)牙髓應分兩步進行,，首先依據(jù)術前X線片估測根管長度，在距根尖2~3 mm范圍內(nèi)用小號器械探查根管并去除大部分的牙髓,，應用根管擴孔器械去除根管上段的彎曲,，準確測量根管工作長度后再清除根尖段的殘髓。 

根管預備時,，應首先用小號手用根管銼疏通并初步擴大根管,，根管銼輕柔施力，遇阻力及時停止并調(diào)整方向,，不得強行擴銼,，以免形成臺階甚至穿孔；選擇合適的根管預備銼針,，采用冠向下技術進行根管預備,，以免將切削下的牙本質(zhì)碎屑及感染物推出根尖孔；預備過程中應實時核查工作長度,，避免器械超出根尖孔,；注意根管銼施力方向，切勿造成根管薄弱區(qū)的側(cè)壁帶狀穿孔,；更換銼針時,，應用小號器械進行銼間蕩洗而非單純沖洗，根管沖洗時,，沖洗針頭應達到有效的沖洗深度并為液體回流留有空間,，沖洗時避免加壓以防沖洗液沖出根尖孔。

根管充填的時機依據(jù)根管感染狀況及根尖周炎癥程度而定,，除根尖周無明顯炎癥的非感染根管病例可不經(jīng)根管封藥而一次完成根管充填外,，其他病例即使無明顯臨床癥狀也最好進行一次根管封藥。

根管充填前最好再次核查工作長度并拍攝主尖片,；根管封閉劑一定適量使用,，最好不使用螺旋充填器輸送，以免過多超充,。熱牙膠充填時應控制好攜熱頭溫度并避免持續(xù)加熱,，以減少對根周組織的熱刺激，垂直加壓的力度應適中以防根裂,。