譯者：趙申  北海道大學病院

編輯：劉賀   濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

通常認為，引起根管治療失敗的主要原因是未能找到并治療根管系統(tǒng)內(nèi)的所有根管,。在根管治療的過程中,，因為根管系統(tǒng)解剖的復雜性，遺漏根管的風險很高,。雖然所有的牙齒都有可能存在額外的牙根和/或根管,，但在前磨牙和磨牙中發(fā)現(xiàn)不規(guī)則根管解剖結(jié)構(gòu)的可能性更高。此外，所有牙齒的根管系統(tǒng)均可能有顯著概率存在舌側(cè)分支,，這增加了在根管治療后根管系統(tǒng)內(nèi)仍存留未被治療的區(qū)域的可能性,。防止遺漏根管，首先要有合適的術(shù)前放射片,，盡管放射片在評估根管數(shù)量及是否存在側(cè)副根管,、管間吻合方面存在局限性。合理的髓室入口預備是定位所有根管口的至關(guān)重要的條件,。但是,，為了找到隱蔽的根管，需要一些額外的設(shè)備：牙科手術(shù)顯微鏡和/或大功率放大鏡,，與頭燈系統(tǒng)聯(lián)合使用,，可以提供加強的光線和良好的視野。使用超聲銼和長柄小球鉆可以精巧地去除根管口的鈣化物和其他的干擾物,。很難評估遺漏根管對根管治療的療效的影響,，關(guān)于這方面的文獻報道也很有限；比較失敗的根管治療的病例中和對其進行再治療后發(fā)現(xiàn)的根管的數(shù)目可能是未來有希望的研究方向之一,?？梢酝ㄟ^文獻中數(shù)量很多的再治療的病例報道很清楚地證明遺漏根管的臨床影響；大部分這些再治療的病例中,，根管治療失敗與未被治療的根管解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān),。定位并治療這些遺漏的根管解剖通常會使病變達到完全的臨床上和放射學上的愈合。

引言

根管治療的主要目標是預防并在必要時治愈牙髓病和根尖周?。?,，2）。實現(xiàn)這個目標取決于以下幾點因素：

---通過有效的清理和成型預備過程除去根管系統(tǒng)內(nèi)存活的微生物（1-3）,；

---使用惰性充填材料完成密閉的三維充填（4）；

---通過高質(zhì)量的冠方修復徹底隔絕口腔和根尖周組織的通道（3）,。

但是,，在非手術(shù)的根管治療中，探查定位,、清理,、成型預備整個根管系統(tǒng)可能是個復雜的挑戰(zhàn)；通常很難識別出異常的根管結(jié)構(gòu),、副根管,、根管分支、根管峽部,、管間吻合,，因此導致了不完全的清理和充填（圖1）。很難評判這些未治療的根管空間對于根管治療的療效的影響，而且有關(guān)此方面的根管治療的文獻也很有限,；但是,，通常認為，未能找到牙髓系統(tǒng)中的全部根管并對其進行充分的治療,，可能是造成根管治療失敗的主要原因（4-11）,。遺漏根管的概率及風險與根管系統(tǒng)的復雜性緊密相關(guān)；對上下頜牙齒可能發(fā)生的異常根管形態(tài)有充分的認識可能有助于醫(yī)師成功地識別并治療這些疑難病例,。因此,，這篇有關(guān)被遺漏的根管解剖報告將以對上下頜牙齒可能的根管形態(tài)的回顧總結(jié)開始。

上頜和下頜牙齒中遺漏根管的風險

上頜中切牙和側(cè)切牙

通常認為上頜中切牙和側(cè)切牙的牙髓解剖是簡單的,，即單一牙根中存在單一根管,。Vertucci（4，9）的報告認為上頜切牙100%為Ⅰ型結(jié)構(gòu)（單一根管）,。有文獻認為,，上頜前牙中，中切牙和側(cè)切牙最多存在2%和10%的形態(tài)變異的概率（12）,；而在土耳其人種中,，上頜側(cè)切牙牙髓解剖形態(tài)發(fā)生變異的概率可能多至22%（13）。當存在超過一個根管的時候,，可能的結(jié)構(gòu)包括：VertucciⅡ型---兩個分開的根管離開髓腔,，在根尖處融合為一個根管，一個根尖孔（2-1型）（12-14）,；Vertucci Ⅳ型---兩個分開的根管,，從髓腔延伸至根尖（2-2型）（15-19）；兩個獨立的牙根中兩個根管（圖2a-c）（20-29）,；或者存在兩個或更多的伴有異常發(fā)育結(jié)構(gòu)的根管,，如雙生牙、融合牙,、結(jié)合牙,、牙內(nèi)陷（圖3a-c）。此外,，Walvekar和Behbehani發(fā)表了一個上頜側(cè)切牙三根管的病例報告,，Mangani 和 Ruddle報告了一例存在四個根管的中切牙（31）?？傊?，通常認為上頜切牙是單根單根管的；也有可能存在形態(tài)變異,，但很容易通過臨床和放射學檢查發(fā)現(xiàn),。牙冠和牙根正常但存在雙根管的切牙發(fā)生概率稀有,，很難識別，因為兩個根管（唇側(cè)和舌側(cè)）可能重疊（15-19）,。充分的髓室開口,、觀察術(shù)中放射片影像有助于解決這些困難的病例。

上頜尖牙

幾乎在所有的病例報告中,，上頜尖牙均為單根單根管（8,，9）。形態(tài)變異很稀少,，但也有報道,，主要為土耳其人，在男性病例中上頜尖牙9%的概率存在超過一個根管,，女性病例中此概率為4%（12）,。

上頜前磨牙

上頜第一前磨牙最常見的根管結(jié)構(gòu)是Vertucci Ⅳ型（一個牙根中兩個獨立的根管），發(fā)生率在60%-65%（9,，12）,。另一種根管形態(tài)，Vertucci Ⅴ型---一個根管離開髓腔,，在根中處分為兩個根管（1-2型）,，病例中的發(fā)生率為6%-7%（9，12）,。病例中上頜第一前磨牙約8%-9%的概率為單一根管,，16%-18%的概率兩個根管融合為一個根管（9，12）,。此外,，病例中上頜第一前磨牙2.5%-5%的概率可能存在三根管（近頰【MB】，遠頰【DB】,，顎根）,，此時牙根和根管的分布與鄰近的第一磨牙特別相似，以至于有時被稱為小磨牙（32-34）（圖4a-c）,。

上頜第二前磨牙在病例中出現(xiàn)單根單根管的概率為38%-48%,，單根兩根管的概率為20-22%，一個根管在根內(nèi)分成兩個根管,、于根尖1/3處又合成一個根管（1- 2- 1型,，Vertucci Ⅲ型）的概率為5-10%,，雙根雙根管的概率為10%-20%,，一個根管分成兩個根管（1- 2型，Vertucci Ⅴ型）概率為6%-9%（9,，12）,。更稀少但有可能存在的結(jié)構(gòu)是：2%-5%的概率為兩個根管離開髓腔，在根內(nèi)融合，到根尖處又分成兩個根管（2- 1- 2型,，Vertucci Ⅵ型） 或1%-2%的概率為一個根管離開髓腔,，在根內(nèi)分開后又融合，到根尖處又分成兩個根管（1- 2- 1- 2型,，Vertucci Ⅶ型）,，或1%-2%的可能為三根獨立的根管（9，12）,。Barkhordar和 Sapone  (35), Ferreira (36), Low (37)等人報道了三根的上頜第二前磨牙的病例,，Soares和 Leonardo (33)報道了一例上頜第一第二前磨牙均為三根的病例。臨床醫(yī)師在治療上頜前磨牙的時候應非常小心,，因為上頜前磨牙及其多變的解剖形態(tài),，這些牙齒也通常存在遺漏根管的風險（圖5a-d）。為了避免錯誤,，需要對髓室底進行仔細的檢查,，在根管口對稱的位置上仔細尋找是否存在其他的根管入口（38）。此外,，最少拍攝兩張與牙長軸平行的及改變了入射角度的放射片,。事實上，Sardar等人認為,，使用成角度的放射片,，可以更顯著的發(fā)現(xiàn)雙根管前磨牙的數(shù)量（39）。Sieraski 等人（40）發(fā)現(xiàn),，當牙根圖像的中部的近遠中寬度等于或大于牙冠近遠中寬度時,，前磨牙通常存在三根。

上頜第一磨牙

文獻中關(guān)于上頜第一磨牙每個牙根中根管的數(shù)目,、牙根的數(shù)目以及融合跟發(fā)生的概率范圍存在很大的變化（41）,。各種研究中發(fā)現(xiàn)如下因素與上頜第一磨牙的變異有關(guān)：

---上頜磨牙形態(tài)易變化且復雜（42）

---研究人群的人種（9，43）,、年齡（44,，45）、性別（12,，46）差異

---研究的方案（臨床實驗或?qū)嶒炇覍嶒灒┖头椒ǖ牟町悾?1,，47）

---作者對單根管的定義的差異（41）：有些研究中，獨立的根管被定義為可在髓室底發(fā)現(xiàn)的獨立的根管口（48）,，或可以被器械插入3-4mm深的根管（49）,，或從完整的牙尖算起深16mm的根管（50），或可以被治療的存在獨立根尖孔的根管（51）,。

2006年,，Cleghorn等人（41）報道了關(guān)于上頜第一磨牙牙根和根管系統(tǒng)的文獻,。這項研究的結(jié)果表明，在檢查的416例上頜第一磨牙中,，96.2%為三個牙根,。研究中發(fā)現(xiàn)了16例兩個牙根的上頜第一磨牙（3.8%）。一個牙根或4個牙根的數(shù)量稀少,。兩個或兩個以上牙根融合的發(fā)生率為5.2%（41）,。Cleghorn 等人，回顧了34項研究中上頜第一磨牙的近中頰側(cè)牙根的根管結(jié)構(gòu)（包含了8399顆牙齒）,。在34項研究中,，經(jīng)過加權(quán)，56.8%的牙齒的近中頰根可以發(fā)現(xiàn)兩個或兩個以上的根管（41）（圖6a-d）,。這些牙根中43.1%為單根管,。同時，61.6%的近中頰根為單根尖孔,，而38.3%的近中頰根表現(xiàn)為兩個獨立的根尖孔（41）（圖7a,、b）。有包含2576顆牙齒的14項研究報道了遠頰根及顎根的形態(tài)（41）,。遠頰根最常出現(xiàn)的根管結(jié)構(gòu)是單根管（98.3%）,。1.7%的遠頰根為雙根管。98%的遠頰根為單一根尖孔,。顎根單根管,、單一根尖孔的概率分別為99%和98.8%（41）。上頜第一磨牙很少出現(xiàn)C型根管,，發(fā)生率僅為0.1%（41,，52）。C型根管來自遠頰根和顎根發(fā)生融合,，融合可延伸至根尖三分之一（52）,。

也有很多病例報告報道了上頜第一磨牙的不尋常或異常的牙根和根管結(jié)構(gòu),。Stone和 Stroner (53),，Hulsmann (54)，Baratto-Filho 等人（55）和Barbizan 等人 (56)報道了上頜第一磨牙兩個顎根的情況,，Barbizan 等人 (56)的報告中上頜第一磨牙共存在5個根（2近頰根,，1遠頰根，2顎根）,。Thews 等人 (57),，Stone 和Stroner (58)，Hartwell 和 Bellizzi (59)報道了單一顎根存在兩個獨立的根管的病例,，Wong (60) 和Maggiore等人（61）報道了存在三分叉的顎根根管,。Martinez-Berna 和 RuizBadanelli (62) 以及 Beatty (63)報道了近頰根三個獨立根管的病例，Martinez-Berna 和Ruiz-Badanelli (62) 以及 Bond (64)報道了遠頰根兩根管的病例,。在根管治療過程中,，上頜第一磨牙可能是最易發(fā)生遺漏根管的牙齒。臨床上和實驗室里第二近頰根管（MB2）的發(fā)現(xiàn)率存在相當大的差異,，這證明在根管治療過程中常常會遺漏MB2（10）,。在最初的治療中和那些再治療過程中MB2根管的發(fā)現(xiàn)率存在相當明顯的差異，證明了,，當未發(fā)現(xiàn)MB2時,，其與根管治療失敗相關(guān)（10，65）,。遠頰根和顎根存在雙根管的可能性進一步增加了治療這些牙齒的過程中產(chǎn)生錯誤的可能性（圖8a,、b）。