學(xué)習(xí)目的

通過本病例的學(xué)習(xí),，讀者應(yīng)了解根管治療后遺漏根管的癥狀和體征，并掌握牙齒形態(tài)的變異及額外根管的識(shí)別技術(shù),。

病史簡(jiǎn)介

患者,，女，32歲,。4周前,，左上頜第一磨牙（26）行一次性根管治療；至今,，26仍有冷熱刺激痛,。否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

臨床檢查

26髓腔入口可見復(fù)合樹脂修復(fù)體,，左上頜第二磨牙（27） 面可見銀汞合金修復(fù)體,，右上頜第一前磨牙（14）和右上頜第二前磨牙（15） 面可見復(fù)合樹脂修復(fù)體，所有修復(fù)體完好且無縫隙,。本象限X線片未見齲壞（原發(fā)或再發(fā)）,。DOM下未見任何冠折。26冷熱測(cè)試均有反應(yīng),，刺激去除后癥狀持續(xù),。27冷熱測(cè)試均有反應(yīng)，但不持續(xù),。本象限牙齒叩診,、捫診及咬診正常，牙周探診深度不超過4mm,。26根尖X線片顯示,，有3個(gè)根管充填（圖5.8.1），根管充填的止點(diǎn)距放射學(xué)根尖0～2mm,，且未見明顯根尖周透射影,。

 
圖 5.8.1 26根尖X線片，顯示有3個(gè)根管充填,。

診斷和治療計(jì)劃

溫度敏感測(cè)試可用于牙髓壞死或根管治療后牙齒的測(cè)試嗎,？

通常，活髓對(duì)溫度敏感,，而根管治療后牙齒對(duì)溫度不敏感,。但有時(shí)，在根管清理不充分或遺漏根管時(shí),，可殘留活髓,。因此，牙科醫(yī)生同樣應(yīng)重視對(duì)根管治療后牙齒進(jìn)行溫度敏感測(cè)試（表5.8.1）,。

 
表5.8.1遺漏根管的癥狀和體征

如何確定患者癥狀的來源,？

首選的簡(jiǎn)單方法是，用冷刺激（如冰棒）直接作用于患牙,，重現(xiàn)患者的主訴癥狀,。更為精確的方法是，使用浸有冷凍劑（如氯乙烷）的小棉球置于患牙唇（頰）面,，可避免測(cè)試中無意間影響到鄰牙,。

上頜第一磨牙根管治療時(shí)，最常遺漏哪個(gè)根管,？

上頜第一磨牙近中頰根多有2個(gè)根管,。當(dāng)髓腔通路制備不充分或照明光線不足時(shí)，無法看清髓室底全貌,，常遺漏近中頰根第二根管（MB2）,。臨床上，操作者應(yīng)熟知根管解剖標(biāo)志,，以便準(zhǔn)確定位MB2,。在本病例中，患者主訴明顯提示26根管內(nèi)有活髓殘留,。分析最可能的原因是,，先前根管治療時(shí)遺漏MB2。遺漏MB2還可能有自發(fā)痛,、刺痛,、咀嚼無力、咬合痛等其他牙髓炎癥狀（表5.8.2）,。

 
表5.8.2額外根管的放射學(xué)提示

還有哪些牙齒常發(fā)生根管遺漏,？

除上頜第一磨牙、上頜第二磨牙的MB2外,，下頜切牙和下頜前磨牙也常有額外根管,。此外，額外根管還可出現(xiàn)在下頜磨牙的遠(yuǎn)中根,。通常第三磨牙的根管形態(tài)和分布,，變異較多。

治　療

局麻下橡皮障隔離患牙；去除復(fù)合樹脂修復(fù)體,；DOM下發(fā)現(xiàn),，髓室底近中側(cè)有牙髓組織殘留（圖5.8.2a）；高倍鏡下可見,，近中頰根管口上方有一部分髓室頂覆蓋（圖5.8.2b）,；使用小超聲頭去除這部分髓室頂后，發(fā)現(xiàn)MB2（圖 5.8.2c）,；去除其余根管內(nèi)的牙膠,，進(jìn)行根管再治療；封入氫氧化鈣糊劑作為診間封藥,；1周后復(fù)診,，患牙溫度敏感癥狀消失，完成根管充填（圖5.8.3a）,；1年后復(fù)查,，患牙全冠修復(fù)，無不適癥狀（圖5.8.3b）,。

圖 5.8.2（a）DOM下觀察髓室底,，可見充填后的根管口沿髓室底邊緣分布。（b）高倍鏡下可見牙本質(zhì)（黃色箭頭）覆蓋MB2根管口,。（c）高倍鏡下可見已取出根管充填物的MB1（右上）,、清理消毒后的MB2（右下）及再治療前的遠(yuǎn)中頰根管（左）。

圖 5.8.3 （a）26根管充填后X線片,。（b）26 1年后復(fù)查,，全冠修復(fù)。

討　論

一般來說,，上頜第一磨牙的根管治療難度較大,。盡管早已明確上頜第一磨牙的根管解剖變異，但MB2的漏診漏治仍是該牙位治療失敗的常見原因,。通常,，髓腔通路制備后，較易識(shí)別上頜第一磨牙的其余3個(gè)根管（腭,、遠(yuǎn)中頰和近中頰）,，而定位MB2較為困難。分析主要原因有3個(gè)：第一,，髓室底的解剖結(jié)構(gòu)常使牙科醫(yī)生較易找到除MB2外的其余3個(gè)根管（髓室底有暗灰色的溝）,；第二，MB2根管口相對(duì)較??；第三，在許多病例中，髓室的近中牙本質(zhì)壁部分（或完全）覆蓋MB2根管口,。

在少數(shù)情況下,，根管治療后殘留的牙髓組織，可在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)溫度刺激有反應(yīng),，最終這些組織壞死,，引起根尖周炎,，X線片表現(xiàn)為根尖周透射影,。細(xì)菌在根管的未清理區(qū)域內(nèi)大量繁殖，是導(dǎo)致根管治療失敗的最常見原因,。在制備髓腔通路的過程中,，應(yīng)仔細(xì)觀察，如牙本質(zhì)的顏色差異等,，這將有助于尋找根管,。在復(fù)雜根管中，應(yīng)常規(guī)使用DOM協(xié)助定位額外根管,，使根管治療和再治療變得更加容易,。