最近,，有個朋友發(fā)生了交通意外,，向保險公司申請理賠后卻被拒賠了。

朋友一邊痛斥保險都是騙人的,，說這也不賠,，那也不賠...... 一邊向我打聽要怎么維權(quán)，但當(dāng)我問他買的是什么產(chǎn)品時,，他卻說不出來了......

這就是很多人的現(xiàn)狀：花了很多錢買保險,，卻不清楚買的是什么,，出了事也不知道能不能賠。

今天深藍(lán)君就通過一篇文章,，教大家輕松讀懂保險理賠,，具體內(nèi)容如下：

• 理賠 3 大誤區(qū)，人人都該知道,！
• 只需 3 步,，輕松讀懂理賠條款
• 手把手教你，如何申請理賠,？

一,、關(guān)于理賠，這些說法都是錯的

保險是一種“看不見摸不著”的商品,，從買保險到真正理賠可能中間會相隔幾十年,，所以老百姓普遍對保險理賠存在一些誤區(qū)。

誤區(qū) 1：只要買了保險,，什么都能賠

有的人不知道保險種類很多,，更不知道不同險種保障的東西是不一樣的。他們以為只要買了保險,，就什么都能賠,。

可能大家很難想象到，經(jīng)常有人會拿著重疾險的合同,，問感冒發(fā)燒住院能報銷多少錢,？

其實,，保險還真不是萬能的。

誤區(qū) 2：保險公司靠拒賠賺錢

也有人會覺得：保險公司不就是靠收保費嗎,，賠得多了,，不就賺得少了嗎？

對于這種想法,，深藍(lán)君也表示理解,，畢竟隔行如隔山。

而實際上,，保險產(chǎn)品在定價時就已經(jīng)根據(jù)發(fā)病率,、死亡率等大數(shù)據(jù)，大概估算出將來會有多少人出險,，需要理賠多少錢,。對保險公司來說，理賠是再正常不過的事。

在《我交的保費,，保險公司怎么花,？》這篇文章中，我也提到過：保險公司的主要利潤來源,，是保費的投資收益,，而不是靠拒賠來賺錢。

誤區(qū) 3：小公司理賠會耍賴

雖然深藍(lán)君一直認(rèn)為,，能成立保險公司的,，背后都是實力雄厚的大財團，根本就沒有“小保險公司”,，但仍然有不少人覺得,，自己沒聽說過的公司理賠會不靠譜。

有數(shù)據(jù),，有真相,。我們看看 2018 年的理賠年報：

從圖中可以看出,，無論是國壽平安這種大公司，還是大家沒聽說過的小公司（例如復(fù)星,、吉祥）,，獲賠率基本都能達(dá)到 97% 以上，理賠時效也沒有明顯的差別,。

而且《保險法》對理賠也有嚴(yán)格要求：

第二十三條 保險公司應(yīng)當(dāng)及時核定理賠申請，情況復(fù)雜的應(yīng)在三十日內(nèi)做出核定,，否則應(yīng)當(dāng)賠償被保人或受益人的損失,。

因此，保險是一個關(guān)乎國計民生的行業(yè),，受到國家強有力的監(jiān)管,，保險理賠是非常安全可靠的，大家可以放心購買,。

二,、輕松3步，讀懂理賠

既然保險是安全可靠的,，為什么還是有很多人認(rèn)為保險理賠很難呢,？如何才能避免踩坑？

下面深藍(lán)君就帶著大家,，輕松 3 步,，讀懂理賠。

第一步：確認(rèn)投保險種

保險不是萬能的，每種保險的作用都不一樣,，如果不了解自己買的是什么險種,，理賠時就會沒有方向。

直接說結(jié)論：

意外險、醫(yī)療險,、重疾險,、壽險，每個險種的保障范圍都是不同的,，誰都不能代替誰,，也不能說誰一定比誰更重要，這也是深藍(lán)君一直強調(diào) 保險是一個組合 的原因,。

第二步：確認(rèn)產(chǎn)品保障范圍

在確認(rèn)險種后,，我們還要看清楚自己所買產(chǎn)品的具體保障范圍。因為就算都是重疾險,，不同公司的產(chǎn)品也有不少差別,。

1、重疾險保什么,？

重疾險的保障范圍非常清晰,，以條款中的疾病定義為準(zhǔn)，什么疾病屬于重疾,，疾病達(dá)到什么程度能賠,，都會寫得一清二楚。

目前市面上 99% 的重疾險都包含 25 種法定重疾，各家公司的理賠標(biāo)準(zhǔn)基本上是一模一樣的,，這些病種能占到 95% 的重疾險理賠,。

但是國家對于輕癥是沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的，各家公司的保障范圍差異不少,。

前段時間,，某世界 500 強保險公司的拒賠事件在網(wǎng)上鬧得沸沸揚揚。

客戶因為心臟病在醫(yī)院做了冠狀動脈介入術(shù),，理賠時卻被保險公司拒賠了,，理由是該公司只保障需要開胸的 冠狀動脈搭橋手術(shù)，而不保障微創(chuàng)的 冠狀動脈介入術(shù),。

因此,，建議大家要關(guān)注自己的重疾險是否包含高發(fā)輕癥。如果你有一定的醫(yī)學(xué)知識，也可以研究各家公司對同一個病種的理賠差異,。

2,、醫(yī)療險保什么？

前段時間深藍(lán)君的朋友在醫(yī)院做了痔瘡手術(shù),，前后花費了好幾萬塊,，可是在申請理賠時卻被告知：私立醫(yī)院不在保障范圍內(nèi)……

因此,，在使用醫(yī)療險時，大家一定要重點關(guān)注以下保障范圍：

• 醫(yī)院范圍：只能報公立,，還是私立也可以,？對醫(yī)院等級有要求嗎？
• 門診住院：如果你買的是住院醫(yī)療險,，看門診也是無法報銷的,。
• 病房類型：大部分的醫(yī)療險不能報銷特需部、國際部這種高級病房,。
• 報銷范圍：可報銷費用是否限定在醫(yī)保目錄內(nèi),？目錄外費用能報嗎？

在確認(rèn)符合保障范圍后,，就可以根據(jù)具體的理賠規(guī)則（免賠額,、賠付比例等）來進(jìn)行報銷，在《一文讀懂重疾險》可以了解詳情,。

3,、意外險保什么？

保險中的“意外”和大家日常理解的意外有點不同,。意外險的理賠,，關(guān)鍵在于判斷事故是否符合意外的定義：外來的、突發(fā)的,、非疾病的、非本意的,。

常見的交通事故,、游泳溺水、觸電,、燒傷燙傷,、摔傷、高空墜物等都是滿足意外定義的,，都可以通過意外險來獲得賠付,。

而猝死、中暑、高原反應(yīng)屬于疾病,，跳樓自殺,、故意自殘不符合“非本意”，這些情況都是無法拿到理賠的,。

如果發(fā)生了意外,，最終導(dǎo)致 身故或者殘疾,，那就可以獲得賠償。

其中,，意外身故是一次性賠付的,，買 100 萬保額就賠 100 萬，而意外殘疾按具體殘疾等級賠付 10-100 萬,。

4,、壽險保什么？

意外險只保障意外身故,，但是,，壽險是不區(qū)分身故原因的，意外身故,、疾病身故,，甚至兩年后自殺都可以賠。

和意外險一樣的是,，壽險也是一次性賠付,，買 100 萬保額就賠 100 萬。在《我最喜歡的保險》中,，我已經(jīng)講得非常清楚了,。

第三步：確認(rèn)哪些不賠

除了要看保險保什么，我們還要看不保什么,。下表是我總結(jié)的常見免責(zé)條款：

如圖所示,，除了通用的免責(zé)條款,，各個險種還會有一些特定的免責(zé)。在 《如何看懂條款,？》 中,，我也做過更加系統(tǒng)和詳細(xì)的分析。

深藍(lán)君建議,，大家有空可以多看看條款,。

其實,，每份保險什么情況能賠，什么情況不能賠,，條款都寫得很清楚,，和保險公司品牌大不大、價格貴不貴,、你認(rèn)不認(rèn)識熟人,，都沒有關(guān)系。

三,、踏實3步,，實操理賠

買保險并不是為了拿理賠，可是萬一真的出險了,，到時候要怎么處理呢,？

建議你仔細(xì)了解下面的流程，做到事前心里有數(shù),，不至于遇事時慌忙錯亂,。

步驟 1：出險報案

報案是為了讓保險公司盡快核實保險事故，也方便大家更快拿到理賠金,。

很多產(chǎn)品條款都會規(guī)定,，出險后 10 日內(nèi)要報案，但也不是硬性要求,?！侗ｋU法》也有規(guī)定，壽險的索賠時效是 5 年,，重疾,、醫(yī)療、意外是 2 年,。

在報案時,，我們最好提前準(zhǔn)備好保險合同,、被保險人身份信息、事故的起因經(jīng)過結(jié)果等相關(guān)資料,，提高報案的效率,。

另外，保險公司的報案渠道有很多種,，包括：

• 客服電話
• 官方 APP
• 官方公眾號
• 線下代理人

再次提醒大家，萬一出險了要盡快報案,，積極配合保險公司準(zhǔn)備理賠資料,。

步驟 2：準(zhǔn)備理賠資料

報案后保險公司會有專人指導(dǎo)收集資料,，下面的表格也整理了主要的理賠資料，供大家參考,。

近年來,，為了優(yōu)化客戶理賠體驗,，很多公司都可以在線提交理賠資料了。

在《理賠案例：從住院到打款,，那驚心動魄的 32 天》中,，我的朋友通過保險公司 APP 申請理賠，全程沒有代理人協(xié)助,，最終也順利拿到了 30 萬重疾理賠,。

步驟 3：保險公司審核

資料齊全后，就會提交給保險公司的審核人員,。對于簡單案件,，只要符合標(biāo)準(zhǔn)就可以進(jìn)入核算，一般幾天內(nèi)就會打款,。

如果保險公司對理賠存在異議,，則會進(jìn)入如下兩個環(huán)節(jié)：

• 協(xié)談：保險公司針對賠不賠，賠多少等問題和被保人溝通,，無法達(dá)成一致則轉(zhuǎn)入調(diào)查流程,。
• 調(diào)查：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，再次和被保人進(jìn)行溝通,。如果仍無法達(dá)成一致,，那么后續(xù)就可能需要通過法律途徑來解決。

總而言之，理賠是根據(jù)產(chǎn)品條款,、相關(guān)醫(yī)學(xué)法律指引,、公司操作指南來進(jìn)行的。

對保險公司和理賠人員來說,，理賠只是每天都在按照流程執(zhí)行的工作,，只要符合理賠要求，是沒有理由不賠的,。

四,、常見理賠問題答疑

在搞清楚理賠的條款和流程后，可能很多人還會有一些疑問,，這里也總結(jié)了幾條大家問得比較多的問題：

1,、買了多份保險,，理賠時會相互影響么？

關(guān)于保險理賠方式,，主要有以下兩種：

• 定額給付型：符合條件就一次性賠付保額,，買100萬就賠100萬，重疾,、定壽,、意外險都是這種。同一個險種買了多份保單,，出險后可以同時理賠,。
• 報銷補償型：根據(jù)被保人的實際損失來報銷，報銷金額不能大于實際花費,。例如住院花了 10 萬,，幾份醫(yī)療險加起來最多只能報銷 10 萬。

如果你想了解更多,，點擊閱讀《買了多份保險,，到底怎么賠》這篇文章即可。

2、保險公司什么都能查到嗎,？

經(jīng)常有人問我,，在外面的體檢機構(gòu)查出了甲狀腺結(jié)節(jié)，十幾年前因病住過院,，投保時要不要告知保險公司,？

我的建議是：如果健康告知有問到，都需要如實告知,，大家千萬不要低估保險公司的調(diào)查能力,，更不要相信“熬過兩年就能賠”這種不負(fù)責(zé)任的話。

在《理賠揭秘,！保險公司真的什么都能查到,？》中，我也分享了幾個真實案例,，大家可以了解到保險公司的完整調(diào)查流程,。

3、遭遇理賠糾紛,，應(yīng)該怎么做,？

即便有嚴(yán)格的理賠流程，但有時候大家對理賠資料的理解存在差異,，所以也難免出現(xiàn)理賠糾紛,，一般可以通過以下途徑解決：

• 向保險公司投訴：如果理賠時間過長,，溝通無效后可以打客服電話投訴，一般會得到優(yōu)先處理,。
• 向銀保監(jiān)會投訴：本著實事求是的態(tài)度，如果與保險公司溝通無果,，還可以向上級監(jiān)管機構(gòu)投訴,，引起保險公司的足夠重視。
• 仲裁：仲裁會邀請保險專家來處理糾紛,，一般能得到公正合理的解決,，許多糾紛當(dāng)天就能結(jié)案。
• 訴訟：如果雙方對理賠有嚴(yán)重分歧,，并且各有理由,，那就只能通過法院訴訟來判定最終是否賠付。

以上 3 個問題是我在回復(fù)中經(jīng)常被問到的，如果你仍然有其他疑問,，也可以在下方給我留言,。

五、寫在最后

由于長期的粗放式發(fā)展,，保險在國內(nèi)的名聲并不好,。

甚至有很多朋友，從來沒了解過保險,，更沒買過保險,，就本能地認(rèn)為保險都是騙人的。

深藍(lán)君認(rèn)為,，這些想法是不理性的,。希望今天的科普，能消除大家對保險理賠的誤解,，讓更多人能用上保險這種科學(xué)的風(fēng)險管理工具,。

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