|
正性肌力藥物的使用在急性心力衰竭的治療中必不可少。在第 33 屆長城心臟病學大會上,，來自南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的徐東杰教授就「正性肌力藥物在急性心力衰竭中的合理應用」做了精彩分享,。ADHERE 研究表明正性肌力藥物應用時間越晚,，預后相對越差。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)房顫合并心衰的患者,，地高辛的使用并沒有降低死亡率,，反而死亡率有升高的趨勢，即使在房顫亞組當中也并沒有明確的獲益,。新型的磷酸二酯酶抑制劑同樣沒有改善晚期心衰患者的臨床獲益,。OPTIME-CHF 研究表明米立農沒有減少心衰患者住院天數，且住院期間持續(xù)性低血壓,、房顫,、住院死亡率都有增加趨勢。 為什么這么多正性肌力藥物使用后反而沒有帶來明確的獲益,？ ESCAPE 研究發(fā)現(xiàn)只有心臟指數 < 1.8/min/m2 使用正性肌力藥物才能獲益,，因此只有低心排的患者才適合使用正性肌力的藥物。《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》對急性心力衰竭正性肌力藥物推薦：低心排血量綜合征,，如伴癥狀性低血壓 (≤ 85 mmHg）或 CO 降低伴循環(huán)淤血患者,，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血壓供應（IIb,，c）,。· 急性失代償性心力衰竭：具有低心排、低灌注和心衰癥狀且血壓 > 85 mmHg 患者的短期應用,；血壓 < 85 mmHg 時,，可與去甲腎等聯(lián)合使用；建議與 β 受體阻滯劑聯(lián)合使用,。· 終末期心力衰竭：用于終末期心衰治療以橋接 LVAD/心臟移植,，或作為姑息治療。· 頑固性心衰：短期間斷靜脈應用可改善心衰癥狀,、提高生活質量,，縮短住院時間。長期使用正性肌力藥物之所以增加死亡率,，主要與細胞內鈣濃度的增加以及 SERCA 功能的減弱相關,。
II 類-增加細胞內的 cAMP：如 β 腎上腺素受體激動藥、磷酸二酯酶抑制藥III 類-增加收縮蛋白對鈣離子的敏感性：如左西孟旦IV 類-通過以上多種機制作用：研發(fā)中的正性肌力藥物· 速效類制劑：如毛花苷 C（去乙酰毛花苷注射液）,、毒毛花苷 K適應證：伴有快速室上性心律失常（尤其是房顫）的中,、重度收縮性心力衰竭；急性左心衰,；心力衰竭合并低血壓,；預防給藥。去乙酰毛花苷注射液：在體內脫去葡萄糖基轉化為地高辛,，最快 10 min 起效,；地高辛：直接活性成分,，最快 5 min 起效； 作用機制：β 受體激動劑與心肌細胞膜上的 β 受體結合,，通過 G 蛋白偶聯(lián)激活腺苷酸活化酶（AC）,，催化 ATP 生成 c-AMP，c-AMP 促使 L 型鈣通道 Ca2? 內流增加,，細胞內 Ca2? 濃度上升,，起到正性肌力作用。 · 較小劑量 [0.5～2 ug/kg/min] 的多巴胺主要激活兩類多巴胺受體,，降低外周血管阻力，增加腎臟,、冠狀動脈和腦血流,。· 中等劑量 [2～10 ug/kg/min] 刺激 β 受體，同時刺激體內去甲腎上腺素的釋放,；增加心肌收縮力和 CO,；降低外周阻力。· 大劑量 [＞ 10 ug/kg/min] 時作用于 α 受體,，造成血管收縮,、外周阻力增加，提高血壓及心率,。多巴酚丁胺為人工合成的兒茶酚胺類藥物,，有較強的正性肌力作用。選擇性 β? 受體激動劑,，對 β? 受體及 α 受體作用較弱,。加強心肌收縮力，增加心輸出量,，使左室充盈壓下降,，肺毛細血管楔壓，血管外周阻力下降,，不增加氧耗,。· 多巴酚丁胺通過直接增強心肌正性肌力作用而改善左室功能,，故對低心排且左心室充盈壓高的患者療效優(yōu)于多巴胺,。· 多巴胺有增加左室充盈壓及增加平均動脈壓的作用，故對低心排伴明顯血壓偏低的患者,，作用優(yōu)于多巴酚丁胺,。 作用機制：作用于 PDE III 環(huán)路激活肌漿網通路，增強心肌收縮力，同時擴張血管平滑肌,。· 一項米力農 vs 多巴酚丁胺的 Kaplan-Meier 生存分析提示：米力農生存率優(yōu)于多巴酚丁胺,。· 黃偉劍教授一項研究數據發(fā)現(xiàn)新型 PDE III 抑制劑奧普力農作用更快,，血流動力學改善更顯著,。· JACC 2016 一項回顧性研究表明奧普力農降低充血性心力衰竭 MACE 發(fā)生率及心臟死亡率。 二期臨床及 ATOMIC-AHF 研究表明心肌肌球蛋白激動劑可以改善血流動力學及呼吸困難癥狀,。COSMIC-CHF 研究同樣可以發(fā)現(xiàn)血流動力學的改善。GALACTIC-HF 研究：主要研究終點是陰性的,，但亞組分析發(fā)現(xiàn)嚴重心衰患者有獲益,。· 應用前評估腎功能，糾正缺氧及酸中毒,、維持內環(huán)境穩(wěn)定及電解質平衡,，血鉀水平最好在 4.0～5.0 mmol/L 之間；
· 低血壓者先處理可糾正的因素,，在血流動力學檢測下可與其他血管活性藥物聯(lián)合使用,；· 用藥期間應持續(xù)血壓及心電監(jiān)護，及時調整劑量或停用,；· 治療宜個體化,，藥物劑量、用藥速度及使用時長應根據臨床表現(xiàn)及時調整,。· 正性肌力藥物均未能改善心衰的預后,，不建議長期應用；· 正性肌力藥物適用于低血壓和/或組織器官低灌注的急性心衰患者,；· 合理應用正性肌力藥物,，避免不良反應發(fā)生。第 33 屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2022）于 10 月 24～30 日以線上的形式舉辦,，丁香園已獲得大會授權,，同步轉播心力衰竭、冠心病,、心律失常等頻道的精彩內容,。掃描下方二維碼，「免費」觀看直播,，還有回放哦～
本文整理自長城會上發(fā)言,，供醫(yī)療專業(yè)人士閱讀
|
