作者 | 小小鳥

來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

急診遇胸痛患者

— Chest pain —

這天,，急診科來了一個患者：男,，29歲，主訴1小時前出現(xiàn)胸痛,、右背部放射痛,，伴有出汗、心慌,。既往病史：闌尾炎術(shù)后20年,、抽煙史10年（每日20支）,。

處理這類患者對于有經(jīng)驗的急診醫(yī)生來說并不困難，胸痛風(fēng)險有高有低,，高風(fēng)險的胸痛一般先考慮4大危重?。杭毙怨诿}綜合征，主動脈夾層,，肺栓塞,，氣胸。這四類胸痛病情重,、預(yù)后差,，需要高度重視。如果排除這4類,，那么胸痛風(fēng)險一般來說不是很高,。

接診醫(yī)師了解病史后，迅速指示：心電監(jiān)護,，心電圖檢查,，急查血常規(guī)、生化,、心梗三項,、D-二聚體。

• 心電監(jiān)護提示生命體征暫時平穩(wěn),；

• 查體也沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常,；

• 心電圖示：竇性心律，心率94次/分,，I ,、II 、III ,、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mv,。

心電圖

• 化驗結(jié)果匯報急查心梗三項（CK-MB、肌紅蛋白,、超敏肌鈣蛋白）未見異常,，其余結(jié)果也沒有明顯異常。

初步診斷：胸痛待查,，心肌梗死,？

通常認為缺血性胸痛,、心電圖有ST段抬高、心肌損傷標志物升高，其中3選2的陽性表現(xiàn),，就可以診斷ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,。這個病人，符合2條STEMI表現(xiàn)：胸痛+心電圖（I,、 II,、 III avF導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高0.1mv，況且有吸煙這個冠心病危險因素,，所以,，該患者基本確診為STEMI！

有人會說,，29歲,，太年輕了吧。沒錯,，心肌梗死的高發(fā)人群是老年人,，但并不代表年輕人就一定不會得，現(xiàn)在30幾歲心肌梗死的病人并不少見,，與現(xiàn)代人生活壓力大、過度勞累,、嗜煙酒等有關(guān),。所以，年齡,，并不是有力的排除依據(jù),。

還有人問，心梗三項陰性不支持心肌梗死,，前面已提及3選2,，由于心肌損傷標志物升高是有時間的，現(xiàn)在認為最早能被檢測到的是肌紅蛋白,，一般是1-3小時開始升高,，12小時達到高峰，24-48小時恢復(fù)正常,。這個病人出現(xiàn)癥狀1小時,，肌紅蛋白有可能還沒有開始升高，所以心梗三項陰性也是合理的,。

STEMI病人，發(fā)病1小時,，尚在時間窗內(nèi),，最有效的救治手段是馬上進行血運重建，恢復(fù)冠脈血流,，挽救瀕死心肌,。血運重建的方式有三種：靜脈溶栓,，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,。一般有條件的醫(yī)院都會先行PCI,。

我們醫(yī)院是有急診PCI團隊的，故此,，向病人說明病情并簽署手術(shù)同意書后立即推往導(dǎo)管室,，本來以為這則病例的特殊之處是患者過于年輕，但沒想到造影結(jié)果確也讓人意：冠脈沒有阻塞,，只有前降支近段有20%的輕度狹窄（造影結(jié)果見下圖）,。

造影結(jié)果

什么情況，難道是冠脈痙攣,？不對,，冠脈痙攣一般一過性，痙攣解除后心電圖ST段一般就會恢復(fù),，這個病人ST是持續(xù)抬高的,。心碎綜合征？也不像,，心碎綜合征一般常見女性在受強烈的精神刺激后產(chǎn)生,，該患者沒有這些情況，并且左心室造影也沒有見到心尖球囊樣改變,。

診斷還不明確,，只得把病人推回病房密切觀察。

患者精神狀態(tài)還可以，胸痛較前也有緩解,。過了幾個小時,，患者餓了，想要吃飯,，結(jié)果一吃飯,，出現(xiàn)了右上腹疼痛。后來追溯病史,，患者訴胸痛之前的1個小時患者和朋友在外吃飯,，吃的挺多，當(dāng)時就有腹痛,，后來腹痛自行緩解,，就沒有在就診的時候向醫(yī)生提這件事。

這時，急診科醫(yī)師考慮：右上腹疼痛,、進食后發(fā)作,，會不會是消化道疾病,？

立馬推到B超室,，結(jié)果腹部B超提示膽囊結(jié)石，外科會診表示可能是結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的腹痛,，有手術(shù)指征,，可轉(zhuǎn)至外科治療。

至此,，該患者總算診斷明確：膽絞痛結(jié)石嵌頓,、膽心綜合征,。

what,？膽心綜合征,？我們的醫(yī)學(xué)書中已經(jīng)有了N多綜合征了，怎么又來一個,，既來之,，則安之嘛。

膽心綜合征的機制并不明確,，所以我們只需要記住基本概念即可,，膽心綜合征是指由膽道疾病（急慢性膽囊炎,、膽結(jié)石）引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān),，心臟并無器質(zhì)性病變,，該病易誤診為冠心病或心肌炎。

病人后行外科手術(shù)治療,，病情好轉(zhuǎn)后出院,。這個病例，使我認識到掌握ST段抬高的鑒別診斷是很重要的,。（ST段抬高除了心肌梗死,、膽心綜合征，還需要考慮變異性心絞痛,、室壁瘤,、急性心包炎、心肌肥大,、Brugada綜合征,、早復(fù)極綜合征，高鉀血癥肺栓塞等等……）想要掌握這些疾病的異同點，還需要我們在理論,、臨床上多下功夫,，不是一朝一夕就能練出火眼睛睛的。醫(yī)學(xué)路漫漫,，讓我們一起前行,，共同進步。