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冠脈痙攣是一種以短暫性血管舒縮功能障礙為特征的疾病,，臨床表現(xiàn)為變異型心絞痛，常發(fā)作于安靜時(shí),，發(fā)作時(shí)心電圖 ST 段抬高,，冠脈造影正常或呈現(xiàn)輕微病變,。近日,，日本千葉大學(xué)醫(yī)院的 Kondo 及 Terada 博士在 NEJM 上報(bào)道了一例典型冠脈痙攣病例，讓我們一起學(xué)習(xí)下,。 病例介紹 患者,，男，52 歲,，因「發(fā)作性胸痛 1 月」至我院就診,，既往有吸煙史 34 年?；颊咝赝闯Ｓ谝归g發(fā)作,，持續(xù)約 15 分鐘，可自行緩解,。入院后于硝酸甘油舌下含服,，胸痛緩解，肌鈣蛋白 I,、心電圖及心臟超聲檢查結(jié)果均正常。 進(jìn)一步冠脈造影檢查顯示右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈輕度非阻塞性狹窄（圖 1 和視頻 1）,。往右冠內(nèi)注射乙酰膽堿導(dǎo)致血管痙攣,，右冠近端完全閉塞（圖 2 及視頻 2），2 分鐘后痙攣緩解,。
在冠脈痙攣期間,，患者訴胸痛，心電圖檢查顯示下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，對(duì)應(yīng)胸前導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低（圖 3）,。
鑒于冠脈造影結(jié)果，患者診斷考慮冠脈痙攣，即變異型心絞痛,。冠脈痙攣以靜息性發(fā)作性胸痛為特點(diǎn),，硝酸酯類治療有效，心電圖可表現(xiàn)為短暫性缺血性改變,，冠脈造影時(shí)注入血管收縮劑,，例如乙酰膽堿，可導(dǎo)致冠脈痙攣,。 該患者治療上予口服硝苯地平,，并建議戒煙。隨訪 2 年后,，患者堅(jiān)持服藥并戒煙,，無(wú)胸痛再次發(fā)作。 拓展閱讀：冠脈痙攣 （一）概念及臨床表現(xiàn) 冠脈痙攣,，是一種以短暫性血管舒縮功能障礙為特征的疾病,，1959 年，Prinzmetal 等將冠脈痙攣引起的缺血性心絞痛命名為「變異型心絞痛」,，此類型心絞痛常發(fā)作于安靜時(shí),，發(fā)作時(shí)心電圖 ST 段抬高，發(fā)作過后 ST 段下降,，不出現(xiàn)病理 Q 波,。 冠脈痙攣可能與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，其并可導(dǎo)致心肌缺血,，引起胸痛,，嚴(yán)重者甚至引起心肌梗死、室性心律失常甚至心源性猝死,。 冠脈痙攣經(jīng)常發(fā)生在吸煙的人群,，尤其是短期內(nèi)大量吸煙的年輕男性。應(yīng)用可卡因和安非他命等違禁藥物也是發(fā)生冠脈痙攣的重要原因,。此外,，情緒緊張或精神壓力過大以及導(dǎo)致兒茶酚胺分泌等神經(jīng)體液異常的內(nèi)分泌疾病，例如嗜鉻細(xì)胞瘤,，甲狀腺功能亢進(jìn)等,，也是冠脈痙攣不少見的原因， 冠脈痙攣既可節(jié)段性出現(xiàn),，也可彌漫出現(xiàn),，甚至多支同時(shí)出現(xiàn)，通常易發(fā)生于有粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈,。一些動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在冠脈造影上并沒有顯示,，但是在痙攣部位使用血管內(nèi)超聲則可以發(fā)現(xiàn),。此外，光學(xué)相關(guān)斷層掃描擁有更高的分辨率,，可以進(jìn)一步觀察血管痙攣部位的特點(diǎn),。 （二）診斷 存在靜息性心絞痛的患者，如果同時(shí)合并一過性 ST 段抬高,，而冠脈造影未見明顯固定病變,，可診斷為典型變異型心絞痛。但是,，對(duì)于大多數(shù)患者,，很難捕捉到典型的一過性心電圖變化。在冠脈造影時(shí),，出現(xiàn)血管（「正常冠脈」或粥樣硬化性狹窄部位）一過性狹窄或閉塞,，應(yīng)用擴(kuò)冠藥物后狹窄或閉塞能夠很快消失，或自行消失,，同時(shí)能夠除外導(dǎo)管局部刺激,，則可以考慮存在冠脈痙攣。 激發(fā)試驗(yàn)對(duì)冠脈痙攣診斷價(jià)值較大,，但是存在一定風(fēng)險(xiǎn),，可能會(huì)引起多支血管同時(shí)收縮，導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常,，休克,，甚至死亡。激發(fā)試驗(yàn)對(duì)于冠脈造影正常的冠脈痙攣患者十分有效,。麥角新堿誘發(fā)試驗(yàn)在美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)中作為 IIB 類推薦,，而在歐洲心臟病學(xué)會(huì)作為 IIA 類推薦。冠脈管腔閉塞 75% 至 99% 通?？稍\斷為冠脈痙攣,。 （三）治療 在冠脈痙攣的治療中，首先應(yīng)該注意詳細(xì)詢問病史和查體,，積極尋找可能導(dǎo)致和誘發(fā)冠脈痙攣的全身因素和疾病,。針對(duì)原發(fā)的全身情況，合并的內(nèi)分泌疾病,，慢性炎癥和過敏狀態(tài)的處理是冠脈痙攣治療的前提,。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用合理的藥物治療,。 冠脈血管痙攣的藥物治療主要包括血管平滑肌收縮受體拮抗劑和避免使用引起血管痙攣的藥物。目前,，鈣通道阻滯劑是主要的治療藥物,，90% 的患者在使用后可減輕癥狀,。通常來(lái)說，最大耐受劑量的鈣通道阻滯劑聯(lián)合長(zhǎng)效硝酸酯類藥物可有效減輕癥狀并減少心絞痛的發(fā)生,。 對(duì)于沒有合并嚴(yán)重固定狹窄的變異型心絞痛患者,，在嚴(yán)格戒煙，積極治療誘發(fā)痙攣的全身情況和疾病,，以及強(qiáng)化藥物治療后,，大部分患者并不需要 PCI 或 CABG 治療，除非影像學(xué)檢查提示局部存在明確的不穩(wěn)定斑塊,。 總而言之,，冠脈痙攣是一種易被外界因素觸發(fā)的疾病，其癥狀與心肌缺血患者癥狀十分相似,，但血管造影很少能觀察到顯著病變部位,。治療上控制誘發(fā)因素基礎(chǔ)上首選鈣離子拮抗劑，該病遠(yuǎn)期預(yù)后良好,，但它也可出現(xiàn)致命并發(fā)癥,，例如心肌梗死和心原性猝死，需引起我們的重視,。 |
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