正確書寫心電圖報(bào)告

薛松維 心內(nèi)科主任醫(yī)師

   如何書寫心電圖報(bào)告,，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求并不一致,，都可能有自己醫(yī)院的特點(diǎn)及程序，但基本包括以下幾方面,。

一,、排除心電圖偽差 

    做正式報(bào)告之前要完成的幾件事：排除偽差（見(jiàn)圖 46-1）；檢查各導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記是否正確（見(jiàn)圖 46- 2）,；定準(zhǔn) 電壓及走紙速度是否正確,；完成各種數(shù)據(jù)的測(cè)量。在完成上述工作后就可以寫心電圖 診斷了,。 

圖46-1 檢查本份心電圖是否有偽差 

本圖顯示：1 份 6 導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖,。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)的第4次與第 5 次搏動(dòng)之間出現(xiàn)異常古怪的波形（如圖中箭頭所指），但本圖最下面同步記錄的長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)卻沒(méi)有這一波形,，據(jù)此可以準(zhǔn)確判斷上面 6 個(gè)導(dǎo)聯(lián)的古怪波形是屬于心電圖偽差所致,。如果沒(méi)有最下面長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)的同步記錄,，則易誤診為插入性室性早搏。

圖46-2 檢查導(dǎo)聯(lián)接法是否正確 

本圖顯示：導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)即左右手反接導(dǎo)致的后果,。A 圖為左右手接反,，出現(xiàn)電軸右偏、Ⅱ?qū)?lián) P 波正負(fù)雙向,、aVR 導(dǎo) P 波直立,，據(jù)此錯(cuò)誤的判斷為交界區(qū)心律，此外還可能懷疑急性側(cè)壁心肌梗死,。B 圖為同一病人導(dǎo)聯(lián)正確連接后的心電圖,，顯示為竇性心律、ST-T 改變須結(jié)合臨床分析,。

   關(guān)于心電圖診斷報(bào)告,，應(yīng)包括以下幾個(gè)內(nèi)容：關(guān)于主 導(dǎo)心律診斷；心電圖等級(jí)的評(píng)估,；如為“不正常心電圖”,， “不正常”之處是什么,；如為“可疑心電圖”,，指出“可疑” 之處；對(duì)臨床有何提示,。下面就結(jié)合具體心電圖加以說(shuō)明,。

二、主導(dǎo)心律診斷 

   主導(dǎo)心律的判斷方法上一講已闡述,，大家要牢記要領(lǐng),。特別要仔細(xì)觀察以 R 為主導(dǎo)聯(lián) P 波是否直立，aVR導(dǎo)聯(lián) P 波是否倒置,，不要想當(dāng)然本圖一定是竇性心律,，雖然大多數(shù)是竇性心律。其他心律還包括心房心律,、交界區(qū)心律,、心室性心律、心房顫動(dòng)等（見(jiàn)圖 4 6 - 3）,。

本圖顯示：本圖為3導(dǎo)聯(lián)同步心電圖,，顯示全部導(dǎo)聯(lián)P波消失,、V1后半段出現(xiàn)明顯f波,、R-R間期不等，心室率較快,，以上特征為典型心房顫動(dòng),；此外第2,、6、15心搏為室性過(guò)早搏動(dòng),；另外下壁導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波考慮為陳舊性下壁心肌梗死,。

三、心電圖等級(jí)的評(píng)估 

   心電圖的等級(jí)一般可分為 4 種,。分別為：正常心電圖,、大致正常心電圖、可疑心電圖及不正常心電圖,。

（一）正常心電圖（見(jiàn)圖 46-4） 

圖46-4 正常心電圖（正常竇性心律） 

本圖顯示：一份完全正常的心電圖,。正常竇性心律，各項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量均在正常范圍,。除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)aVR R波略低外,，幾乎無(wú)可挑剔。

    正常心電圖的基本心律為竇性心律,，并且為正常竇性心律,，各項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量均在正常范圍,。

（二）大致正常心電圖（見(jiàn)圖 46- 5 至 46- 9） 

   其基本心律為竇性心律,，各種數(shù)據(jù)測(cè)量基本正常，僅在個(gè)別導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不具有診斷意義的某種現(xiàn)象或正常變異,。如輕度的竇性心動(dòng)過(guò)緩,、竇性心律不齊、QRS 波群頓挫但未引起波形變形或時(shí)間增寬,，輕微的 ST-T 改變,，特別是在以 S 為主導(dǎo)聯(lián)，電軸輕度偏移特別是輕度左偏,、鐘向轉(zhuǎn)位等。當(dāng)然各臨床醫(yī)生對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)的掌握可能不盡相同,，還有許多值得商榷之處,。

本圖顯示：正常竇性心律,，各項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量均在正常范圍。但V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓增高達(dá)3.2mV,，V1導(dǎo)聯(lián)S波負(fù)向加深達(dá)1.7mV,，二者相加等于4.9mV,，因此考慮為左室高電壓。因缺乏ST-T改變,，不能診斷為左室肥厚。左室高電壓的臨床意義：如無(wú)高血壓及其他器質(zhì)性心臟病的證據(jù),，多數(shù)為生理性改變,，常出現(xiàn)在瘦長(zhǎng)型及無(wú)力型體形且胸壁比較薄的人身上，因此本心電圖等級(jí)分類亦歸為大致正常心電圖之列,。

本圖顯示：正常竇性心律,，各項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量均在正常范圍。但Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波,，呈qR型。正常人Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波并不少見(jiàn),，約有20%的發(fā)生率,，通常與肥胖體形心臟呈橫置位時(shí)有關(guān)，深吸氣后屏住呼吸,，心電圖此現(xiàn)象可消失。本例為單獨(dú)出現(xiàn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波且非異常Q波,，無(wú)臨床意義,，因此本心電圖等級(jí)分類亦歸為大致正常心電圖之列。

本圖顯示：正常竇性心律，各項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量均在正常范圍,，但細(xì)看有3點(diǎn)小問(wèn)題: ① Ⅲ導(dǎo)聯(lián) T 波低平,，無(wú)臨床意義; ② 胸前導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)應(yīng)在 V3 導(dǎo)聯(lián),，本例發(fā)生在 V2 導(dǎo)聯(lián),，可能與心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān),，一般無(wú)臨床意義; ③ 左胸導(dǎo)聯(lián) V3～V5 的 R 波增生不明顯,，但并非局限性,。綜上所述,，本心電圖等級(jí)分類亦歸為大致正常心電圖之列,。

本圖顯示：正常竇性心律,，各項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量均在正常范圍,。但仔細(xì)看圖發(fā)現(xiàn)：① Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波下降支有切跡；② V1導(dǎo)聯(lián) R波呈rsr’s’型,，近似不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,，但 QRS 時(shí)間正常,，并且 V4～V6 導(dǎo)聯(lián)的 S 波不增寬,，因此不能診斷為不完全右支傳導(dǎo)阻滯。綜上所述,，本心電圖等級(jí)分類亦歸為大致正常心電圖之列,。

本圖顯示：正常竇性心律，各項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量均在正常范圍,。下面一行的長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)可以清楚看到,，隔4次整齊的心搏后均有一較長(zhǎng)的R-R間期，顯然與呼吸周期有關(guān),，因此考慮本圖存在呼吸性竇性心律不齊,，心電圖等級(jí)分類可歸為大致正常心電圖之列。

   總之,，“大致正常心電圖”與“正常心電圖”沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別,。

（三）可疑心電圖（見(jiàn)圖 46-10 至 46-12） 

   可疑心電圖一般指部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較輕微異常現(xiàn)象,，臨床意義尚不明確,，即不能肯定為有病理意義,。這是介于“大致正常心電圖”與“不正常心電圖”之間的一種狀態(tài)，需要我們給臨床一些提示,。如歸類為“可疑心電圖”,，一定要指出可疑之處在什么地方。

本圖顯示：正常竇性心律,，但電軸輕度右偏,，aVR 導(dǎo)聯(lián)的 R 波略高，輕度順鐘向轉(zhuǎn)位,，上述這些均提示右室肥厚,，但缺乏右室高電壓的直接證據(jù)，因此判斷為可疑心電圖,。

本圖顯示：正常竇性心律,，V1～V3 導(dǎo)聯(lián)的T波倒置較深。如僅是 V1 導(dǎo)聯(lián)的T波倒置是完全允許的,，但如此延展至 V3導(dǎo)聯(lián)應(yīng)值得懷疑,。同時(shí)更應(yīng)警惕本圖 Q-T 間期明顯延長(zhǎng),，V4 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波及 T-U 融合,。這種可疑心電圖應(yīng)及時(shí)提醒臨床醫(yī)生注意，詳細(xì)詢問(wèn)患者病史,，特別是家族中有無(wú)惡性心律失常傾向,。

本圖顯示：正常竇性心律，ST 段在 Ⅱ,、Ⅲ,、aVF、V4,、V5,、V6 導(dǎo)聯(lián)起始部有切跡，同時(shí)在 V4 導(dǎo)聯(lián)比較清楚地看到 ST 段輕度弓背向下抬高,。上述特征是心室提前復(fù)極表現(xiàn),。過(guò)去一直認(rèn)為早復(fù)極是一種心電正常變異現(xiàn)象，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)少數(shù)高危的早復(fù)極也有惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn),。應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,，提示臨床加以注意。

 【本講小結(jié)】

1.做正式報(bào)告之前要完成：排除偽差,，檢查各導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記是否正確,，定準(zhǔn)電壓及走紙速度是否正確，完成各種測(cè)量,。

 2. 心電圖診斷報(bào)告應(yīng)包括：關(guān)于主導(dǎo)心律診斷,、心電圖等級(jí)的評(píng)估,、心電圖診斷對(duì)臨床有何提示等內(nèi)容。 

3. 心電圖診斷首先要判斷本圖的主導(dǎo)心律是什么,。 

4. 心電圖等級(jí)分別為：正常心電圖,、大致正常心電圖、可疑心電圖及不正常心電圖,。 

5. 正常心電圖的基本心律為竇性心律,，并且為正常竇性心律，各項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量均在正常范圍,。 

6. 大致正常心電圖的基本心律為竇性心律,，各種數(shù)據(jù)測(cè)量基本正常，僅在個(gè)別導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不具有診斷意義的某種現(xiàn)象或正常變異,。 

7. 可疑心電圖指僅在部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較輕微異?，F(xiàn)象，臨床意義尚不明確,，即不能肯定為有病理意義,，這是介于“大致正常心電圖”與“不正常心電圖”之間的一種狀態(tài)，需要我們給臨床一些提示

中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志