急性心力衰竭是種異質(zhì)性綜合征，而不是單獨的疾病,，患者在血流動力學(xué)狀態(tài)（包括收縮壓）,、體循環(huán)淤血和肺淤血的程度均存在差異。正常血壓合并液體超負(fù)荷的急性心力衰竭患者,，首選利尿劑可改善癥狀,。而對于高血壓性（SBP>140 mmHg）急性心力衰竭合并肺水腫患者,，不能先給予利尿劑改善癥狀,！我們先從機制談起,，講一講為什么。
導(dǎo)致急性心力衰竭發(fā)生肺淤血的兩種途徑
1. 「心臟性」衰竭：即容量負(fù)荷超過 Starling 機制的調(diào)節(jié)范圍,，進(jìn)而導(dǎo)致液體超負(fù)荷和充血性心力衰竭,；
2. 「血管性」衰竭：即源自內(nèi)臟和中心循環(huán)的體液突然重新分布進(jìn)入肺血管所致肺淤血,，這也是高血壓性急性心力衰竭肺淤血的主要機制（圖 1）。另有研究表明,，50% 以上的急性肺水腫患者并不存在實質(zhì)的容量超負(fù)荷,，而是體液重新分布。
圖 1. 高血壓性心力衰竭的病理生理
兩種機制治療上的差異
肺淤血形成機制上的差異,，導(dǎo)致在治療方面存在差異（圖 2）,。
圖 2. 不同機制所致肺水腫的治療方法
1. 對于「心臟性」衰竭機制而言,，可通過利尿降低容量負(fù)荷,，從而改善癥狀。
2. 對于「血管性」衰竭機制所致的高血壓性急性心力衰竭肺淤血而言,，壓力負(fù)荷升高,，靜脈容量降低，一開始就接受利尿治療的話,，在壓力負(fù)荷未改善及心室順應(yīng)性差的基礎(chǔ)上加劇左心室充盈壓,，導(dǎo)致左心室功能下降。另外通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)增加體循環(huán)血管阻力,，此外,，還可降低腎小球濾過率，進(jìn)一步降低利尿作用,，由此惡性循環(huán),。
故而，首選利尿劑減輕容量負(fù)荷并不會顯著改善「血管性」衰竭患者的癥狀,，而使用血管擴(kuò)張藥物反而獲益明顯,。
2016 年歐洲心力衰竭指南指出：對于高血壓性急性心力衰竭者，應(yīng)考慮靜脈使用血管擴(kuò)張劑作為初始治療,，以改善癥狀和減輕淤血（Ⅱa ,B）,。
高血壓性急性心力衰竭合并肺水腫的患者診療流程
存在呼吸窘迫者應(yīng)考慮予以無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV）治療,。
NIPPV 通過增加胸腔內(nèi)壓力,，使靜脈回心血量減少，降低前負(fù)荷,，從而緩解肺水腫,，此外，NIPPV 在吸氣時能減少患者吸氣做功,，呼吸時防止肺泡萎陷,，最終改善呼吸困難及氧合。氧合的改善可降低交感神經(jīng)的興奮進(jìn)而降低后負(fù)荷,，從而改善心功能,。
因此 NIPPV 是治療的重要部分，研究表明其可降低死亡率，避免氣管插管,。NIPPV 有兩種方式包括 CPAP 和 BiPAP 兩種,，熟優(yōu)熟劣，尚需進(jìn)一步研究,，不過對于二氧化碳潴留者,，應(yīng)優(yōu)先考慮 BiPAP 模式。
硝酸酯類（硝酸甘油）
硝酸酯類可快速降低左室充盈壓,，擴(kuò)張全身小動脈和小靜脈,，從而降低后負(fù)荷和前負(fù)荷。此外還可通過減少前向血流阻力調(diào)整心室-血管偶聯(lián)關(guān)系的不穩(wěn)定,。部分研究表明,，高劑量硝酸酯類可避免高血壓急性心力衰竭發(fā)生呼吸衰竭、心肌梗死,、氣管插管及入住 ICU,。
硝酸甘油應(yīng)初始舌下含服 400 μg。一般硝酸甘油給藥方法為：從 10～20 μg/min 開始,，以后每分鐘遞增 10～20 μg/min,，直至心力衰竭癥狀緩解。
此種給藥方法是否就是最安全的呢,？2017 年一項回顧性隊列研究比較了硝酸甘油單次給藥（每 3～5 分鐘 500～2000 ug）,、持續(xù)輸注 (20～35 μg/min) 和單次給藥+持續(xù)輸注三種給藥方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單次給藥可降低 ICU 入住率,，縮短住院時間,。因此，Brit Long 等認(rèn)為在舌下含服硝酸甘油 400 μg 后血壓仍不改善者,，硝酸甘油單次給藥劑量應(yīng)>200mcg,。
硝普鈉
硝普鈉由于存在氰化物中毒風(fēng)險，不建議使用,，尤其是存在肝腎疾病患者和>3 μg/min 的劑量使用時間超過 72 h 情況下,。
奈西立肽
奈西立肽的給藥方法為：起始劑量 2 μg/kg，繼以 0.01～0.03 μg/kg/min 持續(xù)靜脈滴注,。由于其價格昂貴,，且與硝酸甘油相比，其和死亡率,、呼吸困難,、住院時間增加相關(guān)，因此不建議急診時使用,。
在血管擴(kuò)張治療后,，若體循環(huán)超負(fù)荷,，患者可從利尿治療中獲益。靜脈注射利尿劑的量為患者平時口服劑量的 1-2 倍,。
如果使用硝酸甘油和 NIPPV 后仍持續(xù)高血壓者,，可考慮靜脈注射 ACEI。
參考文獻(xiàn)：
1.Long B, Koyfman A, Chin EJ. Misconceptions in acute heart failure diagnosis and Management in the Emergency Department. Am J Emerg Med.2018 Sep;36(9):1666-1673.
2.Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Management of Heart Failure in the Emergency Department Setting: An Evidence-Based Review of the Literature. J Emerg Med.2018 Sep26.
3.Viau DM,Sala-Mercado JA, Spranger MD, et al.The pathophysiology of hypertensive acute heart failure.Heart.2015 Dec;101(23):1861-7.
4. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
