作者：唐健雄 朱雷 李紹杰

文章來源：中華消化外科雜志,2018,17（11）

疝是全世界常見疾病,，隨著人口老齡化程度加重,，疝發(fā)病率逐年上升。自20世紀末以來,，我國疝與腹壁外科迅速發(fā)展,。歷經(jīng)20余年的推廣和培訓(xùn)，我國縣級以上醫(yī)院均已掌握和開展腹股溝疝無張力修補術(shù)及部分相對簡單的腹壁疝修補術(shù),，手術(shù)質(zhì)量逐步提升,。值得一提的是，無論是開腹還是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù),，我國均已達國際水準,，且整體治療費用不高，控制合理,。前沿的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)疝修補術(shù)也在部分國家和地區(qū)逐步開展和推廣,。

2017年7月《The Lancet》發(fā)表的一項研究，對1990—2015年全世界195個國家和地區(qū),、32種世界性疾病和損傷進行醫(yī)療保健使用和質(zhì)量評分(healthcare access and quality,，HAQ)，其結(jié)果顯示：中國是該期間HAQ增幅排名前5位的國家之一,，且腹股溝疝和腹壁疝評分為99分(總分為100分),，僅次于文萊和沙特阿拉伯。這得益于近年來國內(nèi)疝與腹壁外科的深度普及和規(guī)范。但與國際先進水平比較,，國內(nèi)仍存在差距,。

一、疝與腹壁外科手術(shù)方式選擇

疝與腹壁外科發(fā)展史源遠流長,，自1986年Lichtenstein首次報道無張力腹股溝疝修補術(shù)以來,，疝與腹壁外科翻開了新篇章。僅就腹股溝疝而言,，常見開腹無張力修補術(shù)方式包括李金斯坦修補術(shù),、網(wǎng)塞平片修補術(shù)、三合一疝裝置修補術(shù),、改良庫高腹膜前修補術(shù),、米力肯網(wǎng)塞平片修補術(shù)、巨大器官囊加強修補術(shù),、無縫合平片修補術(shù)等,，腹腔鏡無張力修補術(shù)方式包括全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)、經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補術(shù)和腹腔內(nèi)補片植入術(shù),。事實上,，無論是開腹還是腹腔鏡疝修補術(shù)，其關(guān)鍵區(qū)別在于手術(shù)入路和層次,。個體化應(yīng)用手術(shù)入路和層次可能獲得更好,、更微創(chuàng)的療效。

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對較長,，建立國家相應(yīng)?？漆t(yī)師準入標準是亟待完成的工作，將有利于我國疝與腹壁外科長期可持續(xù)發(fā)展,。盡管腹腔鏡腹壁疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相當,，但其術(shù)中和術(shù)后嚴重并發(fā)癥(如腸管損傷、腸瘺,、腹壁膨出等)發(fā)生率高于開腹手術(shù),。手術(shù)指征和操作規(guī)范尤為重要,，包括手術(shù)方式和修補材料的選擇,、覆蓋缺損的范圍、修補材料的固定,、是否關(guān)閉腹壁缺損等,。

二、疝與腹壁外科注冊系統(tǒng)和質(zhì)量控制

我國流行病學(xué)調(diào)查一直是一項非常困難的工作,。自2002年我國第一項疝患病率調(diào)查報告發(fā)表至今,，疝與腹壁外科已發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)屈指可數(shù)不同于惡性腫瘤，國家衛(wèi)生機構(gòu)尚無疝病例統(tǒng)計和報道。龐大的人口基數(shù)和隨人口老齡化而增加的發(fā)病率對疝與腹壁外科醫(yī)師提出嚴峻考驗,。目前,，已有歐洲疝與腹壁外科注冊登記系統(tǒng)及德國、丹麥等國家疝與腹壁外科注冊登記系統(tǒng)建立運行,，并成功發(fā)表大數(shù)據(jù),。近期，我國已開展疝與腹壁外科注冊登記工作,，完善隨訪數(shù)據(jù),，可監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥，為臨床科研提供堅實基礎(chǔ),，也為制訂和修訂相關(guān)指南與共識提供精準循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。

我國幅員遼闊，患者眾多,，各地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療水平發(fā)展不均衡,。隨著疝與腹壁外科手術(shù)逐步普及，因不規(guī)范手術(shù)引起的并發(fā)癥越來越多,。除建立和運行疝與腹壁外科注冊登記系統(tǒng)監(jiān)測并發(fā)癥,，國內(nèi)也亟需制訂一套具備科學(xué)性、先進性,、廣泛性,、實用性和可操作性的質(zhì)量控制標準，規(guī)范和監(jiān)督我國疝與腹壁外科疾病診斷與治療,。盡管我國已發(fā)布《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017年版)》《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》《切口疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作專家共識》,，但仍有不少外科醫(yī)師對手術(shù)步驟、修補材料特性,、修補范圍,、補片固定等缺乏深入理解，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高,。

部分外科醫(yī)師為追求微創(chuàng)而行腹腔鏡疝修補術(shù),，導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥(包括器官損傷、術(shù)后感染等)發(fā)生率增加,，更有甚者因違反原則造成嚴重后果,。2013年12月，國家衛(wèi)生健康委員會與中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)我國國情制訂了《成人腹股溝疝,、股疝和腹壁切口疝診斷治療質(zhì)量控制標準》,，將在進一步完善后正式公開發(fā)布。筆者相信,，疝與腹壁外科質(zhì)量標準化控制必將進一步提高診斷與治療效果,，產(chǎn)生良好的社會效益,。

三、疝與腹壁外科基礎(chǔ)研究

全世界疝與腹壁外科基礎(chǔ)研究仍較薄弱,，亦是我國提升相應(yīng)國際地位的重要戰(zhàn)略,，包括病因?qū)W、遺傳學(xué)和分子流行病學(xué),，均值得深入研究,。眾所周知，腹股溝疝是一種多因素全身代謝性和結(jié)締組織疾病在腹股溝區(qū)的局部表現(xiàn),，但其具體病因,，目前已有的假說尚不能完美解釋。

腹股溝疝具有遺傳性,。已有研究結(jié)果顯示：有陽性家族史的男性原發(fā)性腹股溝疝發(fā)病風(fēng)險是對照組的4～8倍,。筆者中心不完全統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：約27%的腹股溝疝患者具有家族史。但腹股溝疝遺傳方式尚未明確,。常染色體顯性遺傳伴不完全外顯,、常染色體顯性遺傳伴性別影響、X染色體關(guān)聯(lián)顯性遺傳,、多基因遺傳均有報道,。這些具有爭議的研究結(jié)果表明：腹股溝疝極有可能是一種不遵從孟德爾遺傳定律的復(fù)雜疾病，基因印跡在腹股溝疝表型病因中扮演重要角色,。

2015年12月《Nature Communication》發(fā)表了全世界首項疝與腹壁外科全基因組關(guān)聯(lián)研究數(shù)據(jù)：從72 805例的實驗隊列中發(fā)現(xiàn)EFEMP1,、WT1、EBF2和ADAMTS6可能是腹股溝疝風(fēng)險位點,，并在另一包含92 444例的獨立重復(fù)隊列中得到驗證,。盡管目前尚無后續(xù)研究，但筆者相信,，疝與腹壁外科分子流行病學(xué)研究已拉開序幕,。

（未完待續(xù)【接下文】）