【摘要】 腹股溝疝修補(bǔ)是外科最常見(jiàn)的手術(shù),，其修補(bǔ)與重建（無(wú)論是否使用補(bǔ)片）均依賴于對(duì)解剖學(xué)方面的認(rèn)識(shí)。作為疝外科醫(yī)生不僅要熟知腹股溝區(qū)的解剖層次,，還應(yīng)明白和領(lǐng)會(huì)腹股溝管的斜度與長(zhǎng)度觀念,，掌握精索的外環(huán)和內(nèi)環(huán)固定的生理機(jī)制。做好規(guī)范手術(shù)應(yīng)從解剖入手,，游離精索找出其“無(wú)血管平面”,。

腹股溝疝修補(bǔ)是外科最常見(jiàn)的手術(shù)，據(jù)初步估算全國(guó)每年可能有超過(guò)500萬(wàn)例病人需要進(jìn)行此類手術(shù),?；仡櫄v史，每當(dāng)對(duì)疝相關(guān)解剖有新的認(rèn)識(shí),，疝外科的發(fā)展就會(huì)向前取得明顯的進(jìn)步,。例如,，當(dāng)重新認(rèn)識(shí)了髂恥束(iliopubic tract)的意義后出現(xiàn)了后入路的術(shù)式(Nyhus術(shù)式);當(dāng)提出了肌恥骨孔(Fruchaud氏孔)理念后，隨之產(chǎn)生Stoppa手術(shù)和Gilbert手術(shù)等多種腹膜前修補(bǔ),。實(shí)際上,，髂恥束和肌恥骨孔等解剖結(jié)構(gòu)原本就存在于人體，只是需要觀察,、發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用,。本文就有關(guān)腹股溝解剖的一些理念和進(jìn)展進(jìn)行了歸納和梳理，并提出了自己的觀點(diǎn),，以期對(duì)外科醫(yī)生做好腹股溝疝手術(shù)能有所幫助和促進(jìn),。

1、腹股溝區(qū)解剖的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

有關(guān)腹股溝區(qū)的解剖發(fā)展可大致劃分為3個(gè)階段,。第一,，近200年來(lái)，由解剖學(xué)家和外科醫(yī)生的幾代人努力,，從尸體到臨床,，認(rèn)知和完善了腹股溝區(qū)域的解剖，即腹股溝的層次和結(jié)構(gòu),，從皮膚至腹膜有9層組織,。奠定了疝外科手術(shù)的路徑和修補(bǔ)的層次。例如,，腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶可用于縫合修補(bǔ),，而陷窩韌帶在股疝嵌頓時(shí)可做切開以解除嵌頓。第二,，近35年來(lái),，通過(guò)反復(fù)的實(shí)踐，外科醫(yī)生還進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到腹股溝區(qū)解剖的分層在某種情況下是可以發(fā)生變化的,。例如,，直疝三角的解剖在肌肉后為腹橫筋膜、腹膜前脂肪,、腹膜,，若在膀胱十分充盈的條件下可改變這一層次，充盈的膀胱向兩側(cè)移行可占據(jù)部分直疝三角的部位,。因此,，臨床有時(shí)可見(jiàn)，在尋找疝囊時(shí)不慎進(jìn)入了膀胱[1-3],。第三,，近15年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及,，改變了外科醫(yī)生在腹股溝區(qū)的視野和觀察方向,。長(zhǎng)期以來(lái),，人們對(duì)腹股溝區(qū)的解剖均是由外向內(nèi)(由前向后)解剖與觀察。腹腔鏡技術(shù)(特別是高清技術(shù))大大改變了對(duì)腹股溝區(qū)肌后層面的觀察,，腹腔鏡的放大作用延伸了術(shù)者的視線,，使手術(shù)解剖清楚、準(zhǔn)確,，出血更少，療效更確切,。

2,、腹股溝管的斜度與長(zhǎng)度

作為疝外科醫(yī)生不僅要熟知腹股溝區(qū)的解剖層次，還應(yīng)明白和領(lǐng)會(huì)腹股溝管的斜度與長(zhǎng)度觀念,。精索經(jīng)腹股溝管穿出腹壁是經(jīng)過(guò)一定長(zhǎng)度和斜度的,。從生理角度來(lái)看，腹股溝管的長(zhǎng)度越長(zhǎng),、斜度越大,，其保護(hù)作用就越大。由此也可認(rèn)為,，重建腹股溝管的斜度與長(zhǎng)度是手術(shù)修補(bǔ)的重要原理[4],。

最早提出腹股溝管斜度與長(zhǎng)度的概念是現(xiàn)代疝外科之父—意大利外科學(xué)家Bassini，其認(rèn)為斜疝的發(fā)生是由于腹股溝管的斜度變直,，長(zhǎng)度變短所致,。因此，Bassini修補(bǔ)的重要原理就是要恢復(fù)腹股溝管的長(zhǎng)度與斜度,，這一原理無(wú)論是經(jīng)典的縫合修補(bǔ)還是用材料無(wú)張力修補(bǔ),，均同樣適用。

剛出生的嬰幼兒腹股溝管很短,，可小于1cm,，內(nèi)環(huán)與外環(huán)非常接近，但隨著年齡的增加腹股溝管也會(huì)向兩外側(cè)延長(zhǎng),，因此,，剛出生的嬰幼兒先天性斜疝是可以觀察的，其中部分患兒可以自愈,。另外,，對(duì)兒童腹股溝疝的疝囊高位結(jié)扎也應(yīng)從解剖學(xué)上考慮結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)偏外側(cè)，以利于恢復(fù)腹股溝管的斜度與長(zhǎng)度,。

3,、精索與精索的固定

腹股溝管的核心結(jié)構(gòu)是精索(女性為圓韌帶)。從胎兒發(fā)育的后期至出生時(shí)精索隨睪丸下降,，,從腹腔背后，向下向前經(jīng)腹股溝區(qū)腹壁穿出，在精索(女性為圓韌帶)穿出腹壁的過(guò)程中,，除形成了腹股溝管外,，還帶出了腹壁諸層，從內(nèi)向外,，腹橫筋膜在精索中移行成精索內(nèi)筋膜，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌移行成為提睪肌，腹外斜肌腱膜在外環(huán)口以下移行成為精索外筋膜,。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于斜疝,，其疝囊是腹膜沿精索自內(nèi)上向下的延續(xù),，疝囊出內(nèi)環(huán)口后被精索內(nèi)筋膜(腹橫筋膜的延續(xù))包繞。因此,，斜疝疝囊與精索緊密相連,，而直疝和股疝的疝囊與精索之間無(wú)密切相連或相關(guān)。

最近研究發(fā)現(xiàn),，精索在腹股溝管的兩端(內(nèi)環(huán)和外環(huán))均存在固定機(jī)制[5],。在外環(huán)，這種表現(xiàn)更為確切,，精索與外環(huán)周圍組織包括外環(huán)的內(nèi),、外側(cè)腳，恥骨結(jié)節(jié)以及腹股溝管底部筋膜均存在致密粘連,，術(shù)中無(wú)法通過(guò)鈍性分離,，需要用電刀或剪刀銳性分離才可松解其固定。在內(nèi)環(huán)口處,，也存在有致密的融合樣組織結(jié)構(gòu)以固定精索與內(nèi)環(huán)區(qū)域,。內(nèi)環(huán)處固定可能是由于鞘狀突閉合而產(chǎn)生的粘連。出生后鞘狀突發(fā)生閉合,，這一過(guò)程是腹膜上皮細(xì)胞發(fā)生了程序性死亡(凋亡),，上皮組織變?yōu)殚g質(zhì)組織，即上皮的間質(zhì)化而產(chǎn)生,。精索的固定機(jī)制對(duì)防止精索的移位和斜疝的發(fā)生具有重要意義,。可以想象,，若精索沒(méi)有良好的固定,，隨著精索向下移位可帶動(dòng)腹膜向下移動(dòng)而形成疝囊。精索在內(nèi),、外環(huán)口的固定強(qiáng)度并非一致,，在內(nèi)環(huán)處相對(duì)較弱，這可能也是斜疝發(fā)生的原因之一。從另一方面來(lái)看,，目前所有用材料做修補(bǔ)的技術(shù),，補(bǔ)片都具有固定精索的作用。

4,、什么是規(guī)范?何為規(guī)范手術(shù)?

從字面上講,，規(guī)為尺規(guī)，范則為模具,，二者合為一詞,，其意思就是對(duì)思維和行為的約束。換言之,，規(guī)范就是對(duì)某一操作行為進(jìn)行定性的信息規(guī)定,。為何是定性，主要是因?yàn)閷?duì)于疝手術(shù)這種操作,，無(wú)法精準(zhǔn)定量而形成的標(biāo)準(zhǔn),。因此,，所謂規(guī)范性手術(shù)(這里主要指常規(guī)手術(shù))就是首先要求手術(shù)是按解剖層次進(jìn)行分離的手術(shù),，分離到位，清晰干靜,，視野無(wú)血或少血,。具體而言，打開腹外斜肌腱膜后,，將腹外斜肌腱膜充分游離,，內(nèi)上至腹內(nèi)斜肌腹橫肌的弓狀下緣，外下至腹股溝韌帶,，游離精索要在外環(huán)口內(nèi)上方找到一個(gè)“無(wú)血平面”長(zhǎng)度一般小于2cm,，具體操作參見(jiàn)文獻(xiàn)[5]。對(duì)于疝的修補(bǔ)重建,，無(wú)論用補(bǔ)片與否,，都要考慮到腹股溝管的斜度與長(zhǎng)度。修補(bǔ)時(shí)還應(yīng)考慮到精索的固定,。

希望大家從解剖入手,，將腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)做好，造福于廣大病人,。

參考文獻(xiàn)：（略）

來(lái)源：中國(guó)實(shí)用外科雜志2014年第34卷第5期384

作者：陳雙