作者：楊連粵

文章來源：中華消化外科雜志,2018,17（10）

肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥在我國(guó)十分常見,。食管胃底曲張靜脈破裂出血是門靜脈高壓癥最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。長(zhǎng)期以來,，以各種分流術(shù)和斷流術(shù)為主導(dǎo)的外科治療一直是門靜脈高壓癥最主要的治療方式而獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷,。然而，近20余年來隨著以普萘洛爾為代表的藥物,、內(nèi)鏡套扎,、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystem stent－shunt，TIPS)和肝移植等多種治療方法的興起和廣泛開展并取得了良好的治療效果,，展示出門靜脈高壓癥治療的多元化與多學(xué)科發(fā)展趨勢(shì),，打破了外科治療一統(tǒng)天下的局面,。這些治療方法為傳統(tǒng)的外科治療提供了有效的補(bǔ)充。

不可否認(rèn),，傳統(tǒng)的門靜脈高壓癥外科治療正面臨巨大的挑戰(zhàn),，有學(xué)者甚至提出門靜脈高壓癥的外科治療在21世紀(jì)是一門'業(yè)已消失的外科技術(shù)'。面對(duì)多元化治療方式的嚴(yán)重沖擊,，傳統(tǒng)的門靜脈高壓癥外科治療是否真應(yīng)'馬放南山'—休矣,，其將何去何從？這個(gè)問題無可回避,，必須面對(duì),，且應(yīng)做出正確的、科學(xué)的回答,。門靜脈高壓癥的外科治療不應(yīng)忽略,，我國(guó)乃至全世界門靜脈高壓癥外科治療仍有獨(dú)特的臨床治療優(yōu)勢(shì)，其地位不可動(dòng)搖或被取代,。但是,，研究者也必須重視我國(guó)門靜脈高壓癥外科治療所面臨的問題，引入新技術(shù),、新理念,，研制新的手術(shù)方式，努力提高我國(guó)的門靜脈高壓癥外科治療水平,。

一,、門靜脈高壓癥外科治療的地位仍不可取代或動(dòng)搖

現(xiàn)有門靜脈高壓癥斷流術(shù)與分流術(shù)的外科手術(shù)方式種類復(fù)雜繁多，不下100余種,。各有其特有適應(yīng)證,，各有利弊，極難掌握,，加之近30余年少有新的外科治療手術(shù)方式面世,，目前尚缺乏公認(rèn)的最佳治療方案與高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明傳統(tǒng)門靜脈高壓癥外科治療效果優(yōu)于其他治療方法。因此,，在新版美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(AASLD)的相關(guān)指南中明顯弱化了外科治療的地位,，而Baveno Ⅵ共識(shí)則更直接將外科手術(shù)治療完全剔除，已不再列入治療指南之內(nèi),，并將門靜脈高壓癥的外科治療稱之為21世紀(jì)一門'業(yè)已消失的外科技術(shù)',。

究其原因?yàn)榻陙砣鄙偾罢靶缘亩嘀行碾S機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)，無法證明門靜脈高壓癥外科治療效果優(yōu)于其他治療方法,，且各研究機(jī)構(gòu)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不一,，證據(jù)級(jí)別不高，結(jié)論說服力不夠,。而以普萘洛爾為代表的非選擇性β－受體阻滯劑,、內(nèi)鏡套扎,、TIPS和肝移植等治療方法的興起和廣泛臨床應(yīng)用，使得門靜脈高壓癥的治療有了更多的選擇,，且其治療效果與傳統(tǒng)門靜脈高壓癥外科治療的效果相當(dāng),。而部分門靜脈高壓癥的治療指南多由消化內(nèi)科醫(yī)師參與制訂，外科醫(yī)師的意志未得到充分表達(dá),。

因此,，門靜脈高壓癥的外科治療受到冷落。另外由于外科手術(shù)治療需要患者具備相對(duì)好的肝功能(Child A級(jí)或B級(jí)),，而臨床實(shí)際上大部分門靜脈高壓癥患者肝功能處于臨界狀態(tài)或失代償期,，不具備手術(shù)條件。且食管胃底靜脈曲張大出血大多需急癥手術(shù),，病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高,；而內(nèi)鏡套扎、放射介入等治療相對(duì)于外科手術(shù)治療損傷較小,、患者對(duì)手術(shù)耐受性更好,，短期止血率高、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小,。采用普萘洛爾治療重度食管靜脈曲張,，可有效降低首次出血率與病死率。上述措施確實(shí)是治療門靜脈高壓癥的一類簡(jiǎn)便有效的治療選擇并使之獲益,。就此而言,，全世界門靜脈高壓癥外科治療的地位確實(shí)受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

然而,，藥物(普萘洛爾),、內(nèi)鏡套扎、TIPS與肝移植等治療方法也各自有其嚴(yán)格的適應(yīng)證,，各有利弊與明顯的局限性,，都僅具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，尚不足以完全取代傳統(tǒng)的門靜脈高壓癥外科治療的地位,。其有如下原因：

(1)非選擇性β－受體阻滯劑能夠有效降低中,、重度食管靜脈曲張患者的首次出血風(fēng)險(xiǎn)與病死率。因此,，Baveno Ⅵ共識(shí)則將其列為一線治療藥物,，但在急性出血期不推薦使用β－受體阻滯劑，且有研究結(jié)果證實(shí)僅40%的患者藥物治療有效,。

(2)對(duì)于非選擇性β－受體阻滯劑使用有禁忌證或無效者,，推薦行內(nèi)鏡套扎治療,。尤其是在出血量較大，嘔血或失血性休克等嚴(yán)重情況下,，藥物治療等無效時(shí),，更推薦早期行內(nèi)鏡套扎治療。內(nèi)鏡治療急診止血與預(yù)防出血的近期效果較為滿意,。二級(jí)預(yù)防則推薦采用非選擇性β－受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療,。然而，內(nèi)鏡套扎治療后最重要的問題是再出血率遠(yuǎn)高于手術(shù)治療,，遠(yuǎn)期止血效果欠佳,，尤其當(dāng)出現(xiàn)胃底靜脈破裂出血時(shí)，往往出血量大不適于作內(nèi)鏡套扎治療,。此時(shí)若有手術(shù)適應(yīng)證,，唯有通過外科手術(shù)治療止血，方可挽救生命,。

(3)當(dāng)二線預(yù)防措施非選擇性β－受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療無效時(shí),，推薦行TIPS。TIPS優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,，但需要大型數(shù)字減影血管造影設(shè)備，無法在基層醫(yī)院開展,。至于TIPS與外科手術(shù)治療究竟孰優(yōu)孰劣,，目前仍有爭(zhēng)議。已有的研究結(jié)果顯示：TIPS治療后再出血,、吻合口狹窄,、肝性腦病的發(fā)生率均顯著高于外科分流術(shù)，而且無法同時(shí)解決脾功能亢進(jìn)的問題,，患者長(zhǎng)期生存率低于外科門腔靜脈分流術(shù)與遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù),。

(4)肝移植雖然被公認(rèn)為治療終末期肝病的唯一手段，但限于供肝極度短缺,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,，加之治療費(fèi)用高昂，普通患者難以承受,，仍無法成為門靜脈高壓癥的一線治療方法,。

有鑒于此，最新的英國(guó)指南與中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組制訂的我國(guó)《肝硬化門靜脈高壓癥食管,、胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(shí)(2015)》均一致認(rèn)為：當(dāng)內(nèi)科或內(nèi)鏡治療無效或不具備適應(yīng)證,，且滿足手術(shù)條件時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮行外科手術(shù)治療,，足見外科手術(shù)仍然是門靜脈高壓癥的重要治療方法,。

就目前我國(guó)國(guó)情而言,，門靜脈高壓癥的外科手術(shù)治療并沒有消失，仍是臨床常用的治療手段,，其地位無法動(dòng)搖,。而上述新興的治療方式是傳統(tǒng)外科治療的重要補(bǔ)充，相較于傳統(tǒng)單一的外科治療方法可使患者更多獲益,。這些門靜脈高壓癥的新興治療方法使醫(yī)師與患者的治療選擇更多,，各自適應(yīng)證把握得更為嚴(yán)格，治療更為個(gè)體化與規(guī)范化,。無疑這是臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志,，對(duì)醫(yī)患都是福音，相互補(bǔ)充,，相得益彰,，最終使患者獲益。

二,、腹腔鏡門靜脈高壓癥外科治療優(yōu)勢(shì)突出

以往的研究者認(rèn)為：分流術(shù)與斷流術(shù)止血效果與TIPS相近,，但前者術(shù)后肝性腦病與肝衰竭的發(fā)生率較高。因此,，AASLD指南與Baveno Ⅵ共識(shí)均不推薦施行分流術(shù)或斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥。與此相反,，英國(guó)指南則認(rèn)為：當(dāng)患者食管胃底靜脈曲張破裂大出血不能控制或出血停止后24 h內(nèi)再出血者,，或經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)鏡或TIPS治療無效時(shí),，若患者具備手術(shù)條件,，應(yīng)施行外科手術(shù)治療。

美國(guó)學(xué)者通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)：門體分流術(shù)急性出血的控制率與5年內(nèi)再出血控制率均顯著高于內(nèi)鏡下硬化治療與TIPS(98%比82%和83%,，P<><>

其研究結(jié)果證實(shí)：胃冠狀靜脈－門靜脈左支分流,，既保留了傳統(tǒng)Rex手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將分流血管繞過肝外門靜脈梗阻部位,，重建靜脈入肝通道,，又同時(shí)達(dá)到了離斷胃底食管靜脈的目的，認(rèn)為是治療小兒肝外型門靜脈高壓癥的最佳手術(shù)方式,。但其臨床療效仍需要更多大樣本,、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

鑒于肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟儲(chǔ)備代償功能多有不足,，手術(shù)耐受性相對(duì)較差,，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高,、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高,。因此,，這很大程度上限制了外科手術(shù)的開展。但隨著微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)器械的快速發(fā)展,，近年來腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)獲得了越來越廣泛的推廣應(yīng)用,。而各種分流術(shù)因涉及血管吻合等復(fù)雜操作，仍需開腹手術(shù),。

目前應(yīng)用最多的斷流術(shù)為賁門周圍血管離斷術(shù),，即在脾切除的同時(shí)離斷賁門周圍靜脈的反常血流與高位、異位食管支,。脾切除,、賁門周圍血管離斷術(shù)行腹腔鏡手術(shù)是較好的選擇。大量的臨床證據(jù)表明：腹腔鏡斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥胃底食管靜脈曲張破裂出血具有安全有效,、損傷小,、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低,、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快,、再出血發(fā)生率低、肝性腦病發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),。食管胃底曲張靜脈破裂大出血行賁門周圍血管離斷術(shù)后再出血發(fā)生率顯著低于內(nèi)鏡下食管套扎術(shù),。

雖然腹腔鏡取出脾臟相對(duì)費(fèi)時(shí)，但隨著機(jī)械粉碎器的應(yīng)用可有效解決脾臟的快速取出問題,，可明顯縮短賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)時(shí)間,，無需作更大的切口取出脾臟。同時(shí)腹腔鏡下血管閉合系統(tǒng)(LVSS)與血管線性吻合器(Endo－GIA)用于腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù),，可進(jìn)一步減少術(shù)中出血,，縮短手術(shù)時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開腹率,。

目前,，腹腔鏡脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)在臨床上普遍開展，手術(shù)技術(shù)也不斷完善成熟,，其臨床治療的突出優(yōu)勢(shì)也愈益彰顯,。但值得注意的是，巨脾或脾周廣泛粘連,、固定,，行復(fù)雜性脾切除術(shù)的患者，經(jīng)腹腔鏡游離脾臟的操作仍十分困難,，故不建議行腹腔鏡手術(shù),，應(yīng)選擇直接或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以策安全。總之,，相較于傳統(tǒng)的開腹斷流手術(shù),，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性更為突出，具有創(chuàng)傷小,、出血量少,、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低,、臨床效果好等突出優(yōu)勢(shì),。而且可使部分相對(duì)耐受性較差的患者也能獲得手術(shù)機(jī)會(huì)并取得較好的臨床結(jié)局。因此,，腹腔鏡手術(shù)在門靜脈高壓癥外科治療中的地位與優(yōu)勢(shì)業(yè)已得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同,。